張俊君 高欣 吳瑩 徐維田

通訊作者：徐維田，E-mail：xuwt0219@163.com

膽石性腸梗阻(GSI)是指膽結(jié)石經(jīng)膽內(nèi)瘺等異常通道進(jìn)入腸道引起的機(jī)械性腸梗阻，發(fā)病率低，約占小腸梗阻的1%～4%[1]，通常直徑>2.5 cm的結(jié)石是GSI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，是膽石癥中極其少見的并發(fā)癥。本文通過總結(jié)GSI的臨床特征、輔助檢查結(jié)果、治療與轉(zhuǎn)歸情況等，為GSI的臨床診療提供更多依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：納入2014年1月～2021年11月于我院住院并確診為GSI的患者9例。所有患者均經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查和手術(shù)或內(nèi)鏡等確診為GSI。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腸梗阻診斷；(2)既往有膽結(jié)石病史；(3)影像學(xué)檢查可見Rigler三聯(lián)征、膽內(nèi)瘺征象；(4)手術(shù)或內(nèi)鏡證實(shí)引起腸梗阻原因系膽結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非膽結(jié)石引起腸梗阻；(2)臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.方法：通過我院出入院登記系統(tǒng)調(diào)取納入患者的一般資料(包括性別、年齡、病程、既往史、手術(shù)史等)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血漿D-二聚體等)、影像學(xué)檢查結(jié)果(如腹部彩超、X線、CT或增強(qiáng)CT或MRI)、治療方式及并發(fā)癥、預(yù)后等。

結(jié) 果

1．一般資料與臨床表現(xiàn)：9例GSI患者，男4例，女5例，男女比例1∶1.25，年齡58～92歲，平均年齡(76.11±10.52)歲，病程1天～3個(gè)月，中位病程4天，8例(88.89%)患者病程在2周以內(nèi)，1例(11.11%)患者病程為3個(gè)月。9例患者均有膽囊結(jié)石病史，均無手術(shù)史，均有不同程度的心肺腦血管基礎(chǔ)疾病，其中高血壓合并糖尿病3例，高血壓2例，高血壓合并房顫、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、帕金森病、腦梗死1例，肺大皰1例，陳舊性心肌梗死1例，陣發(fā)性房顫1例。9例患者均有腹痛癥狀，呈腹痛-緩解-腹痛發(fā)作規(guī)律，其中4例上腹痛，2例下腹痛，3例全腹痛；9例患者中惡心、嘔吐發(fā)生率(88.89%，8/9)高于停止排便排氣發(fā)生率(44.44%，4/9)及同時(shí)伴有惡心、嘔吐及停止排便排氣發(fā)生率(33.33%，3/9)。9例患者均有腹部壓痛及腸鳴音亢進(jìn)體征。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：9例患者中性粒細(xì)胞百分比均增高(均值為84.71%)；9例患者肝功能均正常；4例患者腎功能輕度異常(血肌酐均值為155.50 mmol/L)；7例患者電解質(zhì)紊亂，其中4例低鈣，2例低鈉、低氯，1例低鉀；7例患者血漿D-二聚體水平升高(均值為774.33 ng/ml)。

3．影像學(xué)檢查結(jié)果：1例患者行腹部彩超結(jié)果提示膽囊多發(fā)結(jié)石。6例患者行腹部立位X線檢查結(jié)果均顯示腸梗阻，未顯示結(jié)石，3例患者可見膽管積氣影(圖1)。7例患者行腹部CT平掃檢查，3例可見肝內(nèi)外膽管積氣、異位結(jié)石影以及小腸梗阻征象，2例可見肝內(nèi)外膽管積氣、異位結(jié)石影以及胃潴留征象，另2例僅見肝內(nèi)外膽管積氣及小腸梗阻征象(圖2)，診斷準(zhǔn)確率為71.43%(5/7)。4例患者行腹部增強(qiáng)CT，2例可見肝內(nèi)外膽管積氣、異位結(jié)石影以及小腸梗阻征象，另2例則僅可見肝內(nèi)膽管積氣合并小腸梗阻征象，結(jié)石影顯示不清，診斷準(zhǔn)確率為50%(2/4)。1例患者行腹部MRI平掃檢查，同時(shí)呈現(xiàn)肝內(nèi)外膽管積氣、異位結(jié)石影、小腸梗阻以及膽囊十二指腸瘺征象(圖3)，診斷準(zhǔn)確率為100.00%(1/1)。

圖1 患者腹部立位X線檢查結(jié)果：膽管積氣與腸管氣液平(如箭頭所示) 圖2 患者腹部CT平掃結(jié)果(A：膽管積氣；B：小腸梗阻；C：回腸異位結(jié)石；如箭頭所示) 圖3 患者腹部MRI平掃結(jié)果：膽囊十二指腸瘺(如箭頭所示)

4．治療方式及并發(fā)癥、預(yù)后：4例患者行單純腸切開取石術(shù)，平均年齡(78.50±8.43)歲，平均手術(shù)時(shí)間(109.75±66.67)分鐘，術(shù)后平均住院時(shí)間(16.75±7.59)天，1例術(shù)后并發(fā)復(fù)發(fā)性GSI，結(jié)石梗阻在十二指腸降部，直徑約3.5 cm，追加內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)治療(圖4)。4例患者行腸切開取石術(shù)+膽囊切除術(shù)+瘺修補(bǔ)術(shù)，平均年齡(69.75±8.85)歲，平均手術(shù)時(shí)間(180.25±50.40)分鐘，術(shù)后平均住院時(shí)間(22.25±10.40)天，1例術(shù)后并發(fā)肺部感染；8例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)均存在膽囊十二指腸瘺及結(jié)石，且結(jié)石直徑均≥3 cm，梗阻部位位于十二指腸水平部1例，空腸2例，回腸5例，經(jīng)治療后均順利出院且隨訪半年恢復(fù)良好，未出現(xiàn)腸瘺、吻合口狹窄、膽管炎等并發(fā)癥。1例患者選擇內(nèi)鏡治療，鏡下可見瘺口及一直徑>6 cm的結(jié)石梗阻在十二指腸球部，因結(jié)石直徑偏大且質(zhì)地較硬，先后采用機(jī)械碎石術(shù)及激光碎石術(shù)均失敗，患者后繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

圖4 患者內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)治療情況(A：瘺口；B：碎石前；C：碎石后；D：膽結(jié)石)

討 論

GSI是膽石癥的少見并發(fā)癥，約占所有膽石癥的0.15%～3.00%[4-5]，膽內(nèi)瘺尤其是膽囊十二指腸瘺是造成GSI的主要病因[6-7]。GSI是小腸梗阻的少見類型，梗阻部位在回腸最多見[2]。本研究所報(bào)道的9例GSI患者均有膽結(jié)石病史，手術(shù)或內(nèi)鏡提示均存在膽囊十二指腸瘺，梗阻發(fā)生在回腸、空腸以及十二指腸的概率依次為55.56%、22.22%、22.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。

GSI好發(fā)于老年人[2]，發(fā)病率與性別無明顯相關(guān),大多合并有心肺腦血管基礎(chǔ)疾病。GSI多為急性病程，本研究患者中僅1例的病程為3個(gè)月，該患者92歲，考慮其病程長的主要原因與其高齡反應(yīng)遲鈍相關(guān)。GSI臨床癥狀與體征兼具腸梗阻與膽結(jié)石特征[3]，本研究9例患者均呈現(xiàn)“腹痛-緩解-腹痛”的“滾石性腸梗阻”表現(xiàn)；此外惡心、嘔吐癥狀發(fā)生率(88.89%)較停止排便排氣癥狀發(fā)生率(44.45%)高，分析其原因可能與膽結(jié)石在通過膽內(nèi)瘺進(jìn)入腸腔后的行動(dòng)軌跡有關(guān)，上消化道癥狀較下消化道癥狀出現(xiàn)早，癥狀一旦出現(xiàn)，患者的及時(shí)就診及醫(yī)生的及時(shí)治療可避免或減少下消化道癥狀的出現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示GSI通常伴有不同程度炎癥指標(biāo)升高、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂及血漿D-二聚體水平的升高，但上述異常無特異性。而影像學(xué)檢查則是診斷GSI的重要手段，包括腹部超聲、X線、CT及MRI等[8]。腹部超聲檢查可較好地顯示膽囊及膽管的病變，了解有無膽道積氣，但檢查腸梗阻效果欠佳。腹部X線片可顯示包括膽道積氣、異位結(jié)石影以及腸梗阻等典型Rigler三聯(lián)征表現(xiàn)[9]，然而僅10%～20%結(jié)石可在X線片上顯示。腹部CT平掃則可在一定程度彌補(bǔ)腹部X線片對(duì)膽道積氣及異位結(jié)石影診斷的不足[10]。MRI在膽囊與十二指腸瘺口的顯示方面則較多層螺旋CT(MSCT)更為清晰[11]。本研究9例患者，腹部超聲檢查及腹部X線片、腹部CT平掃檢查、腹部CT增強(qiáng)檢查、腹部MRI平掃檢查的診斷確診率分別為0、71.43%、50.00%、100.00%。由此可見，腹部MRI平掃檢查的診斷確診率最高，但該檢查時(shí)間長、患者配合度差(尤其是高齡患者)，通常完成率低；而腹部CT平掃檢查診斷準(zhǔn)確率雖略低于腹部MRI平掃，但其檢查時(shí)間短、患者配合度高、完成率高，更易受到臨床醫(yī)生的青睞。

GSI的治療方法包括保守治療、外科手術(shù)以及內(nèi)鏡治療。保守治療GSI成功率低，且存在腸壞死風(fēng)險(xiǎn)，臨床不推薦[12]。外科手術(shù)是治療GSI最為有效的方法，手術(shù)方式包括腸切開取石術(shù)+膽囊切除術(shù)+瘺口修補(bǔ)術(shù)以及單純腸切開取石術(shù)兩種術(shù)式[13-17]，前者創(chuàng)傷大、死亡率高，而后者膽道并發(fā)癥發(fā)生率高。國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，如患者無基礎(chǔ)疾病，一般狀況良好，術(shù)前病程短，且無內(nèi)環(huán)境紊亂及電解質(zhì)失衡情況，可考慮腸切開取石術(shù)+膽囊切除術(shù)+瘺口修補(bǔ)術(shù)；如患者高齡，合并癥多，一般情況較差，則推薦行單純腸切開取石術(shù)[4,13-17]。本研究采取外科手術(shù)治療的8例患者中，4例選擇腸切開取石術(shù)+膽囊切除術(shù)+瘺口修補(bǔ)術(shù)，4例選擇單純腸切開取石術(shù)，前者平均年齡較后者大，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)較后者長；但兩者死亡率(均為0)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(均為25%)相當(dāng)，后者發(fā)生膽道并發(fā)癥較前者多見，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[17]。內(nèi)鏡治療通常適用于結(jié)石梗阻在十二指腸近端的患者，此類患者診斷為Bouveret綜合征，是GSI的一種特殊類型，文獻(xiàn)報(bào)道其治療成功率不超過10%[18-21]。2018年意大利學(xué)者M(jìn)ichele等[22]報(bào)道了32例內(nèi)鏡治療的Bouveret綜合征患者，分別應(yīng)用單純內(nèi)鏡取石術(shù)、單純機(jī)械碎石術(shù)、單純液電碎石術(shù)、單純激光碎石、液電聯(lián)合機(jī)械碎石術(shù)、液電聯(lián)合激光碎石術(shù)、激光聯(lián)合體外沖擊波碎石、激光聯(lián)合機(jī)械聯(lián)合體外沖擊波碎石及激光聯(lián)合液電聯(lián)合機(jī)械聯(lián)合體外沖擊波碎石等不同術(shù)式治療，成功率各不相同。本研究?jī)?nèi)鏡治療患者中采用機(jī)械碎石術(shù)成功1例(共1例行機(jī)械碎石術(shù))；采用機(jī)械碎石術(shù)聯(lián)合激光碎石術(shù)成功0例(共1例行機(jī)械碎石術(shù)聚合激光碎術(shù))；分析其失敗原因與結(jié)石大小及質(zhì)地等因素有關(guān)。

綜上所述，GSI好發(fā)于高齡患者，我院近8年確診例數(shù)僅9例，約占小腸梗阻0.7%，發(fā)生率低。針對(duì)既往有膽結(jié)石病史的患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀時(shí)需高度警惕GSI。針對(duì)GSI的治療，手術(shù)仍被認(rèn)為是最佳手段，具體術(shù)式的選擇仍需結(jié)合患者全身情況綜合制定，因人而異；內(nèi)鏡治療受結(jié)石梗阻部位影響，成功率低，臨床選擇需謹(jǐn)慎。