袁耀平 殷慧剛

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）為常見的手術(shù)方式，在胰腺疾病、膽道狹窄、膽總管結(jié)石等疾病的診療中均有應用，具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、恢復快等優(yōu)勢，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[1]。ERCP優(yōu)勢突出，但隨著廣泛應用，該術(shù)式并發(fā)癥較多，如膽道出血、感染、術(shù)后胰腺炎等，尤其是術(shù)后胰腺炎嚴重者可致死，因此積極預防術(shù)后胰腺炎發(fā)生至關(guān)重要[2]。ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎主要原因為化學性及機械性損傷、十二指腸乳頭痙攣等，上述因素激活胰酶及炎癥，引發(fā)一系列病理改變[3]。在十二指腸乳頭部位噴灑腎上腺素利于收縮局部血管，減輕水腫，使胰管壓力降低，以降低胰腺炎發(fā)生風險。吲哚美辛栓為常用的抗炎藥，能夠?qū)Νh(huán)氧合酶進行抑制，使前列腺素合成降低，從而控制炎癥反應[4]。鑒于此，本研究進一步探討腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯(lián)合吲哚美辛栓預防ERCP術(shù)后胰腺炎安全性與有效性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月-2020年6月在張家港市第六人民醫(yī)院行ERCP術(shù)患者的110例臨床資料，納入標準：（1）滿足ERCP術(shù)指征；（2）首次采用本研究治療方案；（3）對本研究所用藥物無過敏反應；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤；（2）胰腺功能異常；（3）重要臟器功能不全；（4）伴有凝血障礙或膽道嚴重感染者；（5）伴有認知障礙或精神疾病。根據(jù)治療方法不同進行分組，將采用腎上腺素噴灑十二指腸乳頭患者納入A組（36例），將采用吲哚美辛栓患者納入B組（35例），將兩種方案聯(lián)合治療患者納入C組（39例）。A組男19例，女17例；年齡26～75 歲，平均（49.83±5.76）歲；體重 42～87 kg，平均（69.97±4.38）kg；病因：膽管狹窄3例，膽總管結(jié)石31例，化膿性膽管炎2例。B組男19例，女16例；年齡27～76歲，平均（49.54±5.37）歲；體重43～86 kg，平均（69.71±4.54）kg； 病因：膽管狹窄3例，膽總管結(jié)石30例，化膿性膽管炎2例。C組男21例，女18例；年齡26～77歲，平均（49.61±5.24）歲；體重42～85 kg，平均（69.54±4.62）kg；病因：膽管狹窄4例，膽總管結(jié)石32例，化膿性膽管炎3例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2018-A10）。

1.2 方法

A組采用腎上腺素噴灑十二指腸乳頭治療，B組采用吲哚美辛栓治療，C組采用腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯(lián)合吲哚美辛栓治療。各治療方案具體步驟如下：三組患者均取左側(cè)臥位，告知患者提前服用利多卡因膠漿，隨后插入電子十二指腸鏡（OLYMPUS TJ-F260），充分暴露十二指腸乳頭及開口。A組十二指腸乳頭充分暴露后將20 ml 0.01%腎上腺素（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11021685）噴灑至十二指腸乳頭部，勻速噴灑15 s左右后開始插管。B組術(shù)前30 min使用100 mg吲哚美辛栓（成都迪康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H51023668）十二指腸乳頭充分暴露后即開始插管。C組術(shù)前30 min使用100 mg吲哚美辛栓（成都迪康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H51023668），十二指腸乳頭充分暴露后將20 ml 0.01%腎上腺素（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11021685）噴灑至十二指腸乳頭部，勻速噴灑15 s左右后開始插管。

1.3 觀察指標及評價標準

比較三組血清淀粉酶水平、胰腺炎發(fā)生情況。（1）血清淀粉酶：分別于術(shù)后 3、24 h 檢測，3 000 r/min離心10 min，分離出血清檢測淀粉酶，使用干式生化法檢測，檢測儀器為全自動生化分析儀（美國強生 Vitrs 250）。（2）記錄三組術(shù)后 24 h 內(nèi)胰腺炎發(fā)生情況，參考文獻[5]《中國急性胰腺炎多學科診治共識意見》診斷標準：術(shù)后出現(xiàn)腹痛；經(jīng)影像學檢查證實；術(shù)后24 h血淀粉酶升高超過正常值3倍。滿足其中任意2個條件即可確診。（3）比較三組術(shù)后24 h內(nèi)不良事件發(fā)生率，包括厭食、腹瀉、皮膚瘙癢、感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 血清淀粉酶水平

C組術(shù)后3、24 h血清淀粉酶水平均低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組血清淀粉酶水平對比[IU/L，（±s）]

表1 三組血清淀粉酶水平對比[IU/L，（±s）]

組別 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h A 組（n=36） 184.54±33.45 196.47±35.16 B 組（n=35） 220.39±41.21 315.51±40.38 C 組（n=39） 121.44±20.67 168.74±28.15 F值 88.974 185.306 P值 0.000 0.000

2.2 胰腺炎發(fā)生率

A組術(shù)后出現(xiàn)8例胰腺炎，發(fā)生率為22.22%（8/36）；B組術(shù)后出現(xiàn)10例胰腺炎，發(fā)生率為28.57%（10/35）；C組術(shù)后未發(fā)生胰腺炎；三組間對比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.345，P=0.002）。

2.3 不良事件

C組不良事件發(fā)生率低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組不良事件發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

ERCP為臨床常用手術(shù)，治療效果已獲得臨床認可，但近些年研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)術(shù)后極易發(fā)生胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發(fā)癥，使得患者預后較差[6]。ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎主要機制與以下幾方面有關(guān)：造影劑注入胰管引起壓力損傷；電切時導致的熱損傷；插管引發(fā)的機械性損傷；造影劑損傷胰腺；外源性感染等[7]。目前臨床預防ERCP術(shù)后胰腺炎以藥物為主，藥物預防具有使用方便、副作用小等優(yōu)勢，且應用范圍廣，通過阻斷磷脂酶、脂肪酶激活、抑制炎癥反應、降低胰腺液分泌，從而達到治療效果，降低發(fā)生風險[8]。

臨床預防ERCP術(shù)后胰腺炎常用藥物為腎上腺素、抑制胰酶分泌藥物、非甾體類抗炎藥、硝酸甘油、抑制胰酶活性藥物等，不同藥物所取得的治療效果也不盡相同。腎上腺素能夠促進微動脈收縮，十二指腸乳頭使用后可使乳頭水腫減輕，降低Oddi括約肌壓力，從而降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生[9]。吲哚美辛栓是一種非甾體抗炎藥，鎮(zhèn)痛效果極佳，利于緩解患者疼痛與腫脹，適用于多種疾病[10]。上述兩種藥物均有各自優(yōu)勢，但單一使用時效果均不理想，本研究將兩種藥物聯(lián)用，結(jié)果顯示，C組術(shù)后3、24 h血清淀粉酶水平均低于A、B組，C組胰腺炎發(fā)生率、不良事件發(fā)生率均低于A、B組。由此可見，與單一方案治療相比，ERCP術(shù)患者采用腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯(lián)合吲哚美辛栓預防胰腺炎發(fā)生的效果更佳，患者術(shù)后血清淀粉酶水平更低，利于減少不良事件發(fā)生風險，患者預后更好。分析其原因，腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯(lián)合吲哚美辛栓能夠起到協(xié)同作用，增強彼此藥效，腎上腺素可使毛細血管通透性增加，減輕局部水腫，使胰膽壓力減輕；而吲哚美辛栓則能夠抑制磷脂酶A2的激活，減少前列腺素合成，抑制中性粒細胞趨化作用，從而使胰腺炎發(fā)生風險降低[11]。兩種藥物通過不同機制發(fā)揮藥效，達到降低胰腺炎發(fā)生的目的，腎上腺素通過十二指腸乳頭局部給藥副作用更小，藥物直達病灶，適用人群更廣，且價格相對低廉，適合基層醫(yī)院使用[12]。兩種藥物聯(lián)合使用安全性、有效性均較高，臨床實際應用時可優(yōu)先選擇，以降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生，改善患者預后。

綜上所述，腎上腺素噴灑十二指腸乳頭聯(lián)合吲哚美辛栓能夠降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生風險，使血清淀粉酶水平降低更明顯，不良事件發(fā)生率更低，聯(lián)合治療具有較高的安全性與有效性。