胡文海 葉欣 湯國敏

我國人口老齡化加深，老年人數(shù)逐年增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，老年人群脂質(zhì)代謝能力隨年齡增長呈下降趨勢[1]。體內(nèi)血脂水平常年處于高水平狀態(tài)，血管彈性降低，血管內(nèi)皮上斑塊形成附著導(dǎo)致冠狀動脈發(fā)生硬化性病理改變而發(fā)生冠心病[2]。老年人常多病共存，加之心肌缺血未能及時糾正，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生異常如心肌細胞復(fù)極、除極、電傳導(dǎo)異常，易形成微折返或異位興奮灶而出現(xiàn)心律失常[3]。心律失常為冠心病常見、高危并發(fā)癥，據(jù)報道，臨床上超過60%的冠心病患者均合并心律失常[4]。西醫(yī)治療本病藥物停滯不前，且可加重心律失常，而中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，治法眾多，成效顯著[5]。為進一步改善老年冠心病心律失常患者臨床癥狀，提升治療效果，改善生存質(zhì)量，筆者采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療本病，取得如下結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇惠東縣人民醫(yī)院2016年6月-2020年6月收治的老年冠心病心律失?；颊?00例為研究對象。診斷標(biāo)準：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準，冠心病，符合文獻[6]《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準，經(jīng)冠脈CT血管造影證實；心律失常，符合文獻[7]《室性心律失常中國專家共識》中相關(guān)標(biāo)準，心電圖檢查結(jié)果提示寬大畸形QRS波，持續(xù)時間≥0.12 s，波前無P波，包括心臟沖動形成傳導(dǎo)異常。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準，符合文獻[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，文獻[9]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準，主癥：胸痛、胸悶、心慌、氣短；次癥：①脘痞、食少納呆，②乏力，肢體寒冷，夜尿頻多；③口唇紫黯，或伴瘀斑/點；舌脈：舌體肥胖，舌質(zhì)紫黯，邊有齒痕，苔白膩或厚膩；脈弦滑、沉澀、弦澀。具備任意主癥2項、次癥①中癥狀，或任意主癥2項，次癥②、③癥狀，結(jié)合舌脈即可診斷。納入標(biāo)準：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準；年齡≥60周歲，性別不限。排除標(biāo)準：合并急性心肌梗死、重度神經(jīng)官能征、更年期癥候群等所致胸痛；合并嚴重高血壓、心肺功能不全、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，精神疾??；過敏性體質(zhì)，或?qū)Ρ敬窝芯繑M用藥物過敏；厭服中藥。采用信封法隨機將其分為對照組與治療組，各50例。對照組：男29例，女21例；年齡63～85歲，平均（67.35±4.68）歲。治療組：男32例，女18例；年齡61～87歲，平均（69.13±5.20）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準開展，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予抗凝[阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l，國藥準字 J20130018）100 mg，口服，1次/d]、降脂[瑞舒伐他汀鈣片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20080483）10 mg，睡前口服，1 次 /d]、擴冠 [單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20066716）30 mg，口服，1次 /d]、抗心律失常 [胺碘酮片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H19993254，0.2 g，口服，1 次 /d]等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療，組方：桂枝 15 g，炙甘草 20 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，丹參 10 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，延胡索 10 g，香附 10 g，青皮 10 個，生地 10 g，當(dāng)歸 10 g。加味：氣滯血瘀加柴胡 15 g，枳殼 10 g；氣虛加黃芪 15 g，黨參 15 g；血虛加熟地 10 g，何首烏 10 g；陰虛加麥冬 15 g，玉竹 10 g；陽虛加附子 6 g，肉桂 6 g；痰濁加瓜蔞 10 g，薤白10 g，半夏 10 g，陳皮 10 g；胸痛加乳香 10 g，沒藥 10 g，五靈脂 10 g，三七粉 6 g，由本院藥劑科統(tǒng)一煎制，1劑/d，3次/d，早中晚飯后溫服200 ml。兩組均連續(xù)服用2個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

（1）臨床療效：參考文獻[10]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準，包括顯效、有效、無效、加重，顯效：心絞痛等主要癥狀消失，心電圖恢復(fù)至正常范圍；有效：心絞痛等主要癥狀減輕，心電圖有明顯改善；無效：癥狀無改善，心電圖無改善；加重：癥狀加重，心電圖改變加重?？傆行?顯效率+有效率。（2）中醫(yī)癥候積分：比較兩組治療前后中醫(yī)癥候積分，主癥（胸痛、胸悶、心慌、氣短）按輕重程度分別記0、2、4、6分，次癥（脘痞、食少納呆，乏力、肢體寒冷、夜尿頻多，口唇紫黯、或伴瘀斑/點，舌體肥胖、舌質(zhì)紫黯、邊有齒痕，苔白膩或厚膩，脈弦滑、沉澀、弦澀）按輕重程度分別記0、1、2、3分。（3）心功能：采用彩色多普勒超聲診斷儀測定兩組治療前后心排出量（CO）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）與左室射血分數(shù)（LVEF）。（4）血脂：采集兩組治療前后晨時空腹靜脈血5 ml，送由本院檢驗科完成，包括血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）檢測。（5）實驗室指標(biāo)：取兩組治療前后晨時空腹肘靜脈血 3 ml，3 000 r/min 分離血清，置于 -40 ℃冰箱中保存，采用膠乳增強免疫比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），采用BN-100全自動生化分析儀（德國德靈公司）測定B型利鈉肽（BNP）水平。（6）心電圖：采用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖測定兩組治療前后QT間期離散度（QTd），每一導(dǎo)聯(lián)QT間期測3個，取其平均值，QTd=不同導(dǎo)聯(lián)最長QT間期-最短QT間期。（7）不良反應(yīng)：發(fā)生則記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較

治療前兩組中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，治療組中醫(yī)癥候積分低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=50） 16.35±3.34 13.73±3.16 4.029 0.000治療組（n=50） 17.14±3.52 8.21±1.96 15.479 0.000 t值 1.151 10.497 P值 0.252 0.000

2.3 兩組心功能比較

治療前兩組CO、LVEDD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組CO、LVEF均高于對照組與治療前，LVEDD低于對照組與治療前（P＜0.05）；對照組CO治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），LVEDD低于治療前，LVEF高于治療前（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能比較（±s）

表3 兩組心功能比較（±s）

組別 CO（L/min）LVEDD（mm）LVEF（%）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=50） 4.31±0.55 4.52±0.59 1.841 0.069 62.57±6.44 53.74±5.39 7.435 0.000 45.37±7.37 52.72±6.31 5.357 0.000治療組（n=50） 4.62±1.10 5.11±0.52 2.848 0.005 63.71±7.14 44.73±6.31 14.034 0.000 46.20±9.15 64.40±7.48 10.889 0.000 t值 1.782 5.305 0.835 7.677 0.500 8.440 P值 0.078 0.000 0.406 0.000 0.619 0.000

2.4 兩組血脂比較

治療前兩組TC、TG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組TC、TG均低于對照組與治療前（P＜0.05），對照組TC、TG均低于治療前（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組血脂比較[mmol/L，（±s）]

表4 兩組血脂比較[mmol/L，（±s）]

組別 TC TG治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=50） 7.16±1.33 5.38±1.09 7.320 0.000 2.65±0.72 1.76±0.46 7.366 0.000治療組（n=50） 7.25±1.50 4.17±0.84 12.668 0.000 2.74±0.75 1.15±0.33 13.721 0.000 t值 0.317 6.218 0.612 7.619 P值 0.752 0.000 0.542 0.000

2.5 兩組實驗室指標(biāo)比較

治療前兩組hs-CRP、BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組hs-CRP、BNP水平均低于對照組與治療前（P＜0.05），對照組hs-CRP、BNP水平均低于治療前（P＜0.05），見表5。

表5 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）

組別 hs-CRP（mg/L）BNP（ng/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=50） 6.37±1.74 4.74±1.07 5.643 0.000 211.38±20.44 157.36±30.43 13.669 0.000治療組（n=50） 6.15±1.80 2.35±0.79 10.420 0.000 216.74±27.36 109.74±20.51 22.127 0.000 t值 0.621 12.706 1.110 9.176 P值 0.536 0.000 0.270 0.000

2.6 兩組心電圖QTd比較

治療前兩組QTd比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組QTd低于對照組與治療前（P＜0.05），對照組 QTd低于治療前（P＜0.05），見表6。

表6 兩組心電圖QTd比較[ms，（±s）]

表6 兩組心電圖QTd比較[ms，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=50） 75.47±11.25 60.37±8.48 7.579 0.000治療組（n=50） 77.16±14.43 51.26±7.32 11.319 0.000 t值 0.653 5.750 P值 0.515 0.000

2.7 兩組不良反應(yīng)

兩組治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

冠心病與心律失常為臨床工作中常見病癥，病機復(fù)雜，老年人常多病共存，二者合并病機更為復(fù)雜。根據(jù)本病之臨床表現(xiàn)，可歸“心悸”“怔忡”“胸痹”“驚悸”等范疇。文獻[11]《素問·至真要大論》中有心律失常病癥最早描述：“心如懸若饑狀”“心澹澹大動”，《傷寒論》中首見“心動悸”之病名[12]。至明代《景岳全書》中：“怔忡之病，心胸筑筑振動，……無時得寧者是也”[13]。描述了冠心病發(fā)病時臨床癥狀。本病病機復(fù)雜，早在《金匱要略》中就有對病機之闡述：“心脈瘀阻，陽微陰弦”[14]。故普遍認為本病為本虛標(biāo)實之證，心、腎陽氣虧虛乃本，痰瘀阻滯為標(biāo)，陽氣不足，津液不行，血運不暢，脈絡(luò)瘀阻則至胸痹心悸。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！?，陽氣虛衰，心陽尤甚，故用桂枝炙甘草；更有心陽浮越，故用龍骨牡蠣。本方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、延胡索補血活血行氣止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)證實，活血化瘀類中藥具有增加冠脈灌注，抗心肌再灌注損傷，減緩心室率，抗心肌纖維化等作用[15]。丹參、紅花行氣化瘀，楊平等[16]研究證實，丹參有效成分丹參素可通過調(diào)節(jié)一氧化氮合成與釋放起到擴冠、抗心律失常的作用。香附調(diào)氣理中，青皮行氣化滯，生地涼火清熱通經(jīng)，桃仁清心除煩。龍骨與牡蠣質(zhì)沉，可固澀止汗，收斂浮越之正氣，止驚定悸，調(diào)和陰陽，安煩亂之神，現(xiàn)代藥理學(xué)證實龍骨、牡蠣具有抑制交感神經(jīng)興奮作用[17-18]。桂枝溫經(jīng)通脈，化氣行水，可擴張外周血管，增加冠脈灌注，改善心肌。炙甘草溫陽養(yǎng)氣養(yǎng)心，可調(diào)和諸藥，增加心肌抗缺血活性，與桂枝配伍，辛甘化陽，助復(fù)心陽之氣。

本次研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），治療后，治療組中醫(yī)癥候積分低于對照組（P＜0.05），提示桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味在老年冠心病心律失?；颊咧袘?yīng)用效果顯著，可明顯改善患者臨床癥狀。究其原因為桂枝甘草龍骨牡蠣湯組方中既有溫陽通脈之藥物，又有養(yǎng)心安神藥物，針對本病病機治療，故癥狀得以明顯改善。田軍[19]、陳育群等[20]研究報道結(jié)果與本次研究結(jié)果相符。本次研究結(jié)果顯示，治療后，治療組CO、LVEF均高于對照組，LVEDD、QTd均低于對照組（P＜0.05），提示桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味在老年冠心病心律失常患者中應(yīng)用可改善心功能，降低QTd，究其原因與桂枝甘草龍骨牡蠣湯組方中活血化瘀類中藥增加冠脈灌注，抗心肌再灌注損傷，減緩心室率，營養(yǎng)心肌等作用相關(guān)[21]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，治療組TC、TG、hs-CRP、BNP水平均低于對照組（P＜0.05），提示桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味在老年冠心病心律失常患者中應(yīng)用可降低血脂，調(diào)控hs-CRP、BNP水平，可能與丹參、延胡索、桃仁等藥的抗血小板凝聚及活血化瘀類中藥活血行氣相關(guān)[22]。從現(xiàn)代藥理學(xué)分析角度來講，該組方藥物有抗凝、擴冠、增加冠脈血流量、改善心肌缺氧缺氧狀態(tài)、促進心律復(fù)常等作用，不僅起到了抗誘因解癥狀的功效，更從病機根本達到補氣強心、溫陽斂陽、活血通痹、定悸復(fù)脈之功。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，提示桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療老年冠心病心律失常安全性好。

綜上所述，桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療老年冠心病心律失常效果顯著，可改善患者心功能，降低血脂，調(diào)控hs-CRP、BNP水平，降低QTd。