殷巧艷，李立剛，姜旭光，宋澤娟

西安愛爾古城眼科醫(yī)院：1.青光眼白內障科；2.眼底病科，陜西西安 710014；3.西安市第一醫(yī)院眼科，陜西西安 710002

白內障為眼科常見的可逆性致盲性眼病，據(jù)統(tǒng)計65～74歲的中國人群發(fā)病率為20%～30%[1]。目前眼科手術是治療白內障的唯一有效方法，可有效緩解臨床癥狀，改善患者視力。眼內炎是白內障術后最嚴重的并發(fā)癥，其國內發(fā)病率雖然較低，僅0.033%～0.110%[2-3]，但可導致嚴重的視力損傷，嚴重影響手術效果，預后極差。因此，早期診斷術后眼內炎并及時予以治療尤為重要。目前，眼內炎的診斷主要通過穿刺玻璃體或前房進行病原菌分離，但病原菌培養(yǎng)時間長、陽性率低，不利于其早期治療。既往研究指出，炎性反應與眼內炎的發(fā)病和進展關系密切[4-5]。為此，本研究觀察白內障術后眼內炎患者血清白細胞介素(IL)-6、γ-干擾素(IFN-γ)、IL-23的水平變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2021年4月西安愛爾古城眼科醫(yī)院收治的白內障術后眼內炎患者34例(34眼)設為研究組，男20例，女14例；年齡60～80歲，平均(72.53±6.27)歲；病程3～14年，平均(6.51±1.40)年；手術時間5～20 min，平均(13.25±4.10)min；其中行晶狀體超聲乳化術13例，白內障囊外摘除或晶狀體摘除術21例。納入標準：(1)白內障診斷符合美國眼科學會診斷指南[6]；(2)符合術后6周內眼內炎診斷標準[7]：術后6周內出現(xiàn)患眼疼痛明顯加重，畏光流淚，視力驟降，甚至無光感，眼瞼痙攣，結膜水腫、充血，結膜囊的黃色分泌物增多，玻璃體混濁或伴前房積膿、虹膜紋理消失等癥狀和體征，B超檢查提示玻璃體內有團球狀混濁，視網(wǎng)膜無明顯異常；(3)血常規(guī)提示白細胞計數(shù)水平升高，為11×109/L～17×109/L；(4)玻璃體穿刺取玻璃體液培養(yǎng)證實有細菌或真菌感染。排除標準：(1)外傷性眼內炎及晶狀體皮質殘留所致眼內炎；(2)合并結膜炎、沙眼及角膜炎等感染性眼?。?3)免疫系統(tǒng)異常、肝腎功能不全及腫瘤患者；(4)合并急、慢性感染者。另選取術后未并發(fā)眼內炎患者30例(30眼)設為對照組，男17例，女13例；年齡60～80歲，平均(72.81±6.40)歲；病程3～15年，平均(6.37±1.50)年；手術時間5～20 min，平均(13.35±3.96)min。兩組患者性別、年齡、病程及手術時間等資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1病原菌分離鑒定 依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對眼內炎患者行前房穿刺，抽取0.3 mL房水，使用全自動微生物鑒定系統(tǒng)[梅里埃診斷產(chǎn)品(上海)有限公司，VITEK-32型]鑒定病原菌，統(tǒng)計革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌。

1.2.2外周血IL-6、IFN-γ、IL-23測定 采集所有患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，抗凝、離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清及研究組患者房水標本IL-6、IFN-γ、IL-23水平，試劑盒購自美國eBioscience公司，檢驗操作由檢驗科人員嚴格按試劑說明書執(zhí)行，檢測儀器為3550UV型全自動酶標儀(美國Bio-Rad 公司)。

2 結 果

2.1術后眼內炎患者臨床特征及病原菌分布情況 研究組術后眼內炎發(fā)病時間均在術后7 d內，均表現(xiàn)為視力明顯下降，并伴有眼部刺激、畏光流淚及頭痛等癥狀；裂隙燈檢查表現(xiàn)為眼瞼水腫和結膜充血紅腫，角膜水腫混濁22眼(64.71%)，前房積膿12眼(35.29%)。前房穿刺取房水培養(yǎng)共分離出36株病原菌，其中革蘭陽性菌30株(83.33%)，主要為表皮葡萄球菌18株(50.00%)、糞腸球菌與金黃色葡萄球菌各6株(16.67%)；革蘭陰性菌6株(16.67%)，主要為銅綠假單胞菌4株(11.11%)、肺炎克雷伯菌2株(5.56%)，見表1。

表1 白內障術后眼內炎病原菌分布情況(n=36)

2.2兩組患者IL-6、IFN-γ、IL-23水平比較 研究組血清IL-6、IFN-γ、IL-23水平均高于對照組(P<0.05)；研究組房水與血清中IL-6、IFN-γ、IL-23水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組與研究組IL-6、IFN-γ、IL-23水平比較

2.3血清IL-6、IFN-γ、IL-23對術后眼內炎的診斷效能 血清IL-6、IFN-γ、IL-23診斷術后眼內炎的曲線下面積(AUC)依次為0.631(95%CI：0.581～0.719)、0.705(95%CI：0.625～0.810)、0.736(95%CI：0.631～0.856)，均低于0.750；但三者聯(lián)合檢測的AUC為0.787(95%CI：0.681～0.860)，靈敏度和特異度分別為77.89%、76.59%，均高于各指標單獨檢測(P<0.05)，見表3。

表3 血清IL-6、IFN-γ、IL-23對術后眼內炎的診斷效能

3 討 論

眼內炎為白內障術后威脅患者視力的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病因素較多，年齡、糖尿病、高血壓、手術時間、玻璃體溢出等均為術后并發(fā)眼內炎的影響因素[8]。目前，術后眼內炎的發(fā)病機制尚未完全闡明，較多學者認為致病菌經(jīng)手術切口侵入眼內是其主要致病原因[9]，也有研究發(fā)現(xiàn)，在予以規(guī)范化抗菌藥物治療且未分離出病原菌的情況下，眼內炎仍存在[10-11]。因此，尚不能明確眼內炎是宿主的免疫反應引起的還是由感染引起的。但可明確的是，眼內炎發(fā)病后伴明顯局部炎性反應，且隨病情遷延不愈炎性反應加重[12]。目前的研究報道，血清炎癥指標診斷眼內炎的特異度和靈敏度均較低，仍不能有效診斷術后眼內炎，應用價值有限[4-5]。

細菌感染是白內障術后并發(fā)眼內炎的主要原因，而病原菌分離培養(yǎng)是眼內炎診斷的重要方法，對了解病原菌分布和抗菌藥物的選擇具有重要的參考價值。報道顯示，眼內炎致病菌中革蘭陽性菌占80%，以表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌為主[13]。本研究經(jīng)房水培養(yǎng)共分離出36株病原菌，其中革蘭陽性菌30株(83.33%)，主要為表皮葡萄球菌18株(50.00%)、糞腸球菌與金黃色葡萄球菌各6株(16.67%)；革蘭陰性菌6株(16.67%)。該結果與既往研究報道基本一致[13-14]。因此對眼內炎的臨床治療可針對以上病原菌使用抗菌藥物。

本研究發(fā)現(xiàn)，術后眼內炎患者血清IL-6、IFN-γ、IL-23水平均高于未并發(fā)眼內炎患者，且術后眼內炎患者房水與血清中上述各指標水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示眼內炎患者局部炎性反應活躍，血清中IL-6、IFN-γ、IL-23水平可反映眼部炎性反應情況。輔助性T淋巴細胞(Th)17、Th1在調節(jié)病原體增殖中發(fā)揮著重要的作用，其中Th17可通過分泌IL-17、IL-6、IL-1β等炎癥因子介導炎性反應，引起視網(wǎng)膜破壞；同時IL-6又能促進CD4+細胞向Th17分化，進一步促進局部炎性反應[15]；而IL-23是維持Th17功能的重要細胞因子，可促進IL-17、IL-6等因子大量分泌，并可誘導活化巨噬細胞及T淋巴細胞，上調促炎因子分泌，從而引發(fā)和加重眼內和全身性炎性反應。IFN-γ主要由Th1分泌，能激活巨噬細胞發(fā)揮促炎作用，并能誘導T淋巴細胞向Th1分化，增強腫瘤壞死因子(TNF)介導的視網(wǎng)膜損傷敏感性，并通過釋放趨化因子啟動T淋巴細胞、自然殺傷細胞等免疫細胞參與到眼內炎性反應中。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清IL-6、IFN-γ、IL-23單獨診斷術后眼內炎的AUC均較小，效能較低，但三者聯(lián)合檢測診斷時AUC為 0.787(95%CI：0.681～0.860)，靈敏度和特異度分別為77.89%、76.59%，均高于各指標單獨檢測(P<0.05)，提示血清IL-6、IFN-γ、IL-23聯(lián)合檢測是白內障術后眼內炎診斷的潛在指標，具有較高的研究價值。當然，本研究尚存在部分局限性，如研究樣本量較小、各指標未進行多時間點檢測等，后續(xù)仍有待擴大研究樣本量，進一步完善研究。

綜上所述，白內障術后眼內炎患者血清IL-6、IFN-γ、IL-23水平均顯著升高，三者聯(lián)合檢測在眼內炎的診斷中具有較高的參考價值，值得深入研究。