李憲卿 喬衍禮

(濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院,濟寧 272013;濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院,濟寧 272029)

室間隔缺損(ventricular septal defects，VSD)在小兒先心病中發(fā)病率約20%[1]，傳統(tǒng)經(jīng)典術式大多以體外循環(huán)下經(jīng)正中切口行室間隔缺損修補為主。隨著心血管外科、體外循環(huán)及麻醉技術的日臻成熟，手術成功率大大提高，人們對手術預后要求越來越高，近年來，尋求微創(chuàng)小切口治療先心病成為心血管外科手術技術發(fā)展的主要趨勢[2-3]。本文旨在回顧性對比體外循環(huán)下經(jīng)右腋下小切口入路與正中切口直視治療室間隔缺損的臨床資料，探討右腋下小切口行室間隔缺損矯治的可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年1月至2015年12月，我院行室間隔缺損修補手術80例病歷資料。經(jīng)右腋下小切口VSD 修補組(觀察組)40例，經(jīng)正中切口 VSD 修補組(對照組)40例，兩組一般資料比較見表1。所有患兒術前均完善超聲心動圖、心電圖、胸片等檢查。納入標準：1)室間隔缺損診斷明確。2)年齡3月齡～5歲，體重5kg以上。3)心功能分級(NYHA)Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：1)合并重度肺高壓患兒。2)術前合并肺炎未痊愈者。3)既往右胸或心臟手術史，胸膜粘連患者。4)術前肝腎功能不全者。5)其他復雜心臟畸形患者。兩組間性別、VSD類型、月齡、體重、心胸比率、缺損大小及合并其他畸形情況等無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 術前基線指標(n/%)

1.2 手術及體外循環(huán)方法

所有患兒均采用靜吸復合麻醉，監(jiān)測一側上肢血壓，鼻咽溫及直腸溫。觀察組:患兒采取左側臥位于手術臺上，左側墊高，右上肢懸吊固定于麻醉架，經(jīng)右側腋中線與腋前線之間行弧形手術切口，然后由第四肋間打開胸腔，沿膈神經(jīng)前2cm左右切開心包，游離心臟位置，分別暴露升主動脈及上下腔靜脈，常規(guī)縫荷包置入人工動靜脈插管建立體外循環(huán)，降溫后阻斷升主動脈，根部灌注冷晶體托馬斯心肌保護液，心臟停跳后行室間隔缺損補片修補，合并其他畸形一并矯治，心內(nèi)手術操作完成后逐步減停體外循環(huán)，放置引流管，關胸。對照組：患兒采取仰臥位，正中開胸入路，打開心包，游離升主動脈及上下腔靜脈建立體外循環(huán)，常規(guī)補片修補室缺。兩組體外循環(huán)管路預充均使用去白懸浮紅細胞，血漿，白蛋白，維持血色素水平及膠體滲透壓。轉中維持灌注壓30～50mmHg,常規(guī)應用超濾，停機后結合改良超濾5～10min，進一步濾除多余水分及炎性介質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒術中及術后有關指標

兩組患兒手術均順利完成，無圍術期死亡、低心排、惡性心律失常、二次開胸、完全房室傳導阻滯以及嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。術中及術后指標中，手術時間、升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術中平均灌注流量、平均灌注壓及呼吸機輔助時間，兩組無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組在術中出血量、術后24h引流量、ICU 監(jiān)護時間、術后輸血例數(shù)、術后住院天數(shù)及切口長度方面明顯低于正中切口組(P<0.05) ，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患兒術中及術后有關指標比較

2.2 隨訪結果

患兒出院后3個月、6個月及1年門診復查病歷資料及電話隨訪結果顯示，所有患兒均預后良好，胸片、心電圖及心臟超聲等結果滿意，心功能正常，右腋下切口疤痕小，隱蔽，愈合更美觀。

3 討論

先天性心臟病是由于先天發(fā)育畸形發(fā)展而來的一種心臟解剖異常，在我國發(fā)病率約近占1%[4]，室間隔缺損是其常見類型，約占先心病20%。伴隨缺損分流量的增大，嚴重影響患兒生長發(fā)育，一般建議盡早手術修補治療[5]。隨著醫(yī)療技術的進步，手術治療室間隔缺損成功率大大提高，在保證手術效果的基礎上，醫(yī)務工作者不斷追求創(chuàng)傷更小、更有效的手術方式[6-7]，在一定程度上極大促進了微創(chuàng)手術技術的進步。

3.1 右腋下小切口特點

右腋下小切口手術治療室間隔缺損，由于其創(chuàng)傷小，術后恢復快，切口美觀,且不影響胸骨穩(wěn)定性及避免雞胸并發(fā)癥[8-9]，遠期生活質(zhì)量高等優(yōu)點，備受醫(yī)務工作者及廣大患者所接受，但也由于其切口較小，相應增加了術野暴露的難度及體外循環(huán)置管的技術困難，在有限的手術操作空間內(nèi)，需要外科醫(yī)師具備嫻熟的操作技巧，避免出現(xiàn)插管或吻合口意外出血。本研究兩組患兒在術中平均灌注流量、灌注壓方面統(tǒng)計學無差異性，均可滿足機體灌注需求。觀察組較對照組泵壓偏高，這與應用了相應口徑更小型號的動脈插管有關，但也在可接受范圍內(nèi)。兩組患者在手術時間、體外循環(huán)時間和升主動脈阻斷時間及術后呼吸機使用時間方面統(tǒng)計學無差異性，這得益于外科醫(yī)師豐富的手術經(jīng)驗及嫻熟的操作技巧，觀察組相應增加了術野暴露的難度及體外循環(huán)置管技術困難的情況下，避免出現(xiàn)插管意外或吻合口出血延誤手術時間，同時由于良好的肺保護，與對照組相比，并未增加術后呼吸機輔助時間。觀察組在術中出血量、術后24h引流量、術后輸血例數(shù)、ICU監(jiān)護時間、術后住院天數(shù)及切口長度方面明顯優(yōu)于對照組。由于小切口手術不需要劈開胸骨，創(chuàng)傷滲血大大減少,在一定程度上大大減少了術中失血量及術后胸腔引流量,患者圍術期用血量少。同時肋間切口較小，約5～7cm，位置隱蔽，既保護了胸廓穩(wěn)定性，又有效避免雞胸并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患兒術后恢復。以上結果表明在保證手術效果的前提下，右腋下小切口手術其對機體創(chuàng)傷更小，恢復更快，刀口更美觀。

3.2 注意事項

1)患兒選擇方面，術前應明確診斷，避免合并復雜心臟畸形、重度肺高壓、肝腎功能不全、右胸及心臟手術史等情況，年齡2～5歲較適合[10-11]，我們體會，選擇合適切口，三個月以上室間隔缺損患兒可獲得滿意顯露效果。2)術前注意體位擺放，取左側臥位，左腋下墊高，方便顯露術野。3)注意肺保護，在右側腋中線與第三肋間交點和腋前線與第六肋間交點之間做一弧形或直切口，沿第四肋間進胸，用濕紗布將右肺與術野隔開，避免肺組織機械性損傷。4)剪開心包前注意保護膈神經(jīng)，觀察其走形，沿其前方2cm左右處縱行剖開心包暴露心臟。5)成功建立體外循環(huán)是手術安全順利進行的保證。插管方面根據(jù)患兒體重選擇匹配的體外循環(huán)插管，由于切口較小，在保證體外循環(huán)灌注流量充足的前提下，盡可能選取較細口徑插管，以便最大限度地減少管道本身對有限手術視野的影響，使用彎頭主動脈插管更易操作，泵壓更低。插管前，根部縫合包足夠大，助手向下牽拉升主動脈外膜，術者可手持長扁桃鉗夾住動脈插管前段，方便控制方向和力度，可提高插管成功率。

3.3 體外循環(huán)管理體會

在右側腋下小切口體外循環(huán)管理過程中，其技術難度并沒有因手術入路方式的改變而相應增加。術前根據(jù)患兒體重等情況選擇合適的嬰幼兒體外循環(huán)管道、插管及膜肺，常規(guī)預充去白懸浮紅細胞，病毒滅活血漿及白蛋白，維持合適的膠體滲透壓及紅細胞比容。術中盡量減少插管對手術操作空間影響，選用口徑更細的動靜脈置入管，有時會出現(xiàn)泵壓偏高的情況，需及時提醒手術醫(yī)師調(diào)整插管方向及深度，對于調(diào)整效果不佳的情況，可采取延遲復溫的策略避免機體組織缺氧。常規(guī)監(jiān)測動靜脈血氧飽和度，鼻咽溫、肛溫及尿量保證各重要臟器灌注充分，機體組織氧供氧需平衡。注意上下腔靜脈引流通暢，避免靜脈壓過高引起組織器官灌注不足。由于右側腋下小切口入路對右肺有一定牽拉，可造成一定的機械性損傷[12-13]，在體外循環(huán)管理過程中也應注重肺臟保護。1)術前注意患兒肺部炎癥的治療，選擇合適的手術時機，避免肺功能損傷進一步加重。2)條件允許情況下，盡可能選擇生物相容性較好的體外循環(huán)物品，減輕體液因子及白細胞激活造成的炎性反應對肺組織的損傷。3)體外循環(huán)過程中保證左心引流通暢，避免灌注肺發(fā)生，后并行期間，緩慢增加心臟容量，減輕左心負荷，避免肺毛細血管靜水壓升高，減輕肺水腫。同時，常規(guī)應用改良超濾技術，濾除機體多余水分及炎性介質(zhì)，進一步提高機體膠體滲透壓及血細胞壓積，有利于患者康復。

綜上所述,經(jīng)右腋下小切口手術治療先天性室間隔缺損是一種安全有效、創(chuàng)傷小、恢復更快的手術方式，嚴格把握手術適應癥前提下，適合臨床廣泛開展。但本組病例由于樣本量有限，對患兒術中術后及遠期手術效果的評價還需要進一步大樣本研究觀察。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。