王嬌楊，趙犁梅，孫丙輝，朱炳鴻，王小元

(1.山東第一醫(yī)科大學，山東 濟南，250102；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院婦產科；3.山東大學齊魯醫(yī)學院)

子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在部分國家已居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，在我國居第二位；據(jù)2019年國家癌癥中心統(tǒng)計，中國子宮內膜癌發(fā)病率為10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬[1-2]。其治療以手術為主，放療、化療為輔，手術可選擇開腹、經陰、腹腔鏡或機器人輔助等，其中微創(chuàng)手術因具有出血量少、術中并發(fā)癥少、術后康復快等優(yōu)勢，近年成為國內外的研究熱點，且臨床應用不斷增加[3-4]。關于婦科腫瘤微創(chuàng)手術的安全性尤其舉宮器的使用一直是其研究熱點，2018年新英格蘭雜志發(fā)表了宮頸癌腹腔鏡入路試驗的研究，指出與開腹宮頸癌根治術相比，腹腔鏡宮頸癌根治術生存率低，且復發(fā)率高[5]，引起了國內外專家的廣泛關注，考慮其可能與舉宮器與二氧化碳氣腹的使用導致腫瘤播散有關。據(jù)此，婦科醫(yī)師逐漸改良，進行免舉宮的腹腔鏡宮頸癌根治術[6-7]；此后，一項法國的相關調查顯示，三分之一的婦科專家同時改變了子宮內膜癌的手術方式[8]。近期研究顯示，子宮內膜癌患者行微創(chuàng)手術的結論與其相似；因此，為了更好地保持無瘤原則，本研究設計并開展了腹腔鏡免舉宮子宮內膜癌全面分期手術。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2021年12月山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科行腹腔鏡免舉宮子宮內膜癌全面分期手術(包括傳統(tǒng)腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡子宮內膜癌全面分期手術)的52例子宮內膜癌患者的臨床資料，患者29～75歲，平均(56.33±9.9)歲，體質量指數(shù)19.53～46.16 kg/m2，平均(27.02±5.20)kg/m2。術前均行分段診刮或宮腔鏡手術獲取子宮內膜病理，診斷為子宮內膜癌，其中子宮內膜樣腺癌42例、子宮內膜透明細胞癌4例、子宮內膜漿液性腺癌5例、子宮內膜粘液性腺癌1例。陰道分娩史44例，剖宮產史4例，附件手術史5例。術前均行盆腹腔平掃及增強CT或MRI評估淋巴結情況，均無明顯腫大淋巴結。其中行筋膜外子宮切除術45例，B型子宮切除術3例，C型子宮切除術4例。子宮大小均小于如孕12周，患者可耐受腹腔鏡手術及全身麻醉。

1.2 手術方法

1.2.1 陰道內放置紗布 患者取膀胱截石位，常規(guī)腹腔鏡手術消毒，放置導尿管，窺器暴露陰道穹隆及宮頸，再次消毒后陰道內填塞紗布1塊，覆蓋宮頸口，避免腫瘤自宮頸內流出播散至陰道。

1.2.2 縫線牽拉子宮 轉腹腔鏡手術，探查盆、腹腔環(huán)境，生理鹽水沖洗盆腔，抽取沖洗液送快速病理。凝閉雙側輸卵管后，用1-0可吸收線于兩側宮角外側各縫合一針，于闊韌帶內遠心端進針，近心端出針，針距3 cm，注意進出針處避開血管。兩側縫針所留尾線于宮底處打結，留尾線，利用此線結，根據(jù)術中操作需要，由手術醫(yī)師或助手牽拉子宮幫助暴露解剖結構，代替舉宮器。見圖1。

圖1 1-0可吸收線縫合牽拉子宮代替舉宮器

1.2.3 淋巴結切除后裝袋 自上而下切開腹膜裸露的髂血管，沿血管走行自上而下切開右側髂總動脈、髂外動脈血管鞘，自上而下切除髂總動脈、髂總靜脈、髂外動脈、髂外靜脈周圍、髂內動脈及髂內靜脈表面的脂肪淋巴組織，遠端達旋髂深靜脈起始處，沿途游離輸尿管。自髂外靜脈內側分離，進入閉孔，暴露閉孔神經，切除閉孔神經周圍閉孔內的脂肪淋巴組織。淋巴結切除后立即裝入無菌袋，并縫合扎緊袋口。

1.2.4 牽拉縫線行子宮切除術 (1)于骨盆入口水平切開右側卵巢血管表面的腹膜，游離右側卵巢血管及輸尿管入盆段，Hem-o-lok夾閉右側卵巢血管，凝固切斷卵巢血管，分離出右側子宮動脈起始處， Hem-o-lok夾閉子宮動脈。暴露左側附件，同法處理左側卵巢血管，游離左側子宮動脈起始處,用Hem-o-lok夾閉，近盆壁凝固切斷雙側圓韌帶，切開闊韌帶前后葉腹膜帶。(2)分離膀胱宮頸間隙及膀胱陰道間隙，下推膀胱至陰道穹隆下1 cm，游離子宮血管，根據(jù)子宮切除類型切除相應主骶韌帶部分。

1.2.5 陰道穹隆部環(huán)形縫合，結扎 取出陰道內填塞的紗布，再次碘伏消毒陰道兩遍。用1-0可吸收線，鏡下沿陰道穹隆部環(huán)形縫合、結扎(圖2)，縫合時不穿透陰道壁，將宮頸包埋其中，封閉宮頸。于縫合處下緣環(huán)形切開陰道壁。

圖2 1-0可吸收線沿陰道穹隆部環(huán)形縫扎

1.2.6 取出子宮及裝袋淋巴結，沖洗 經陰道取出子宮、雙側附件及裝袋并扎口的淋巴結，大量蒸餾水(1 000～1 500 mL)沖洗盆腔及陰道，以保障無瘤。1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端及盆底腹膜。反復沖洗檢查腹腔內無活動性出血，放置引流管。

2 結 果

52例均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹及輸尿管、膀胱、腸管損傷。手術時間244～532 min，平均(327.4±68.1)min，術中出血量30～400 mL，平均(97.5±65.4)mL，盆腔淋巴結清掃數(shù)量14～45枚，平均(25.65±8.6)枚。術后排氣時間1～3 d，平均(1.60±0.53)d，術后拔除尿管時間1～32 d，平均1(1,2)d。術后發(fā)生肝功輕度升高4例、發(fā)熱5例。52例患者術后根據(jù)國際婦產科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)分期(2009年)：ⅠA期25例，ⅠB期13例，Ⅱ期3例，ⅢA期1例，ⅢB期2例，ⅢC期8例。

3 討 論

隨著技術設備的發(fā)展及現(xiàn)代外科的不斷微創(chuàng)化，腹腔鏡手術成為外科手術的重要術式，在子宮內膜癌患者中尤為重要。因子宮內膜癌患者多與肥胖相關[9]，而無論年齡大小，微創(chuàng)手術均具有出血少、術后恢復時間短、疼痛評分低、術后早期并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因此更多的婦科醫(yī)師選擇微創(chuàng)手術治療子宮內膜癌[10-11]。但隨著2018年宮頸癌腹腔鏡入路試驗研究的發(fā)表，目前婦科專家愈加重視婦科腫瘤手術的無瘤操作問題，有專家提出，子宮內膜癌微創(chuàng)手術是否與宮頸癌有相似結果亟待研究[12]。2020年美國婦產科雜志發(fā)表了一篇針對早期子宮內膜癌(FIGO Ⅰ～Ⅱ)的研究，指出微創(chuàng)手術中使用舉宮器與較高復發(fā)率、較低的無瘤存活率、較高的死亡風險有關[13]；據(jù)此，國內外專家考慮其主要與三點有關[14]：(1)術中未封閉輸卵管，導致腫瘤外溢至輸卵管管腔中[15-16]，甚至導致腹水細胞學陽性的可能[17]。(2)舉宮器的使用。舉宮器對于婦科手術有極大的幫助，可更好地暴露解剖結構，便于手術操作，現(xiàn)已成為婦科手術的常用器械，但其不僅有子宮穿孔的風險[14]，還可能增加對子宮內膜腔的壓力，引起更高的淋巴脈管浸潤率[13,18]，導致復發(fā)率增高及無病生存率降低。(3)術中無保護的陰道切開。除舉宮器外，術中無保護的陰道切開也可能導致腫瘤脫落殘留在陰道內，使術后陰道復發(fā)率增加[19]。但舉宮器使用的相關因素導致術后復發(fā)率增高等結論仍存在較大爭議；此前有研究認為，舉宮器的使用與腫瘤學結局無關，與當前研究結論沖突，專家認為這可能與研究對象的分期及腫瘤位置有關，且早期的子宮內膜癌(FIGO Ⅰ期)本就有術后復發(fā)率低的特點，研究中腫瘤是否累及宮頸等無具體描述，上述原因是否導致研究結論不一致尚不得而知[20-21]。盡管子宮內膜癌微創(chuàng)手術的無瘤操作存疑，但其術后快速恢復及失血量較少等優(yōu)勢是不容忽略的，仍需要更多大樣本量的前瞻性研究為子宮內膜癌手術指明方向。

基于宮頸癌腹腔鏡入路試驗的基礎，我們開展了腹腔鏡下免舉宮子宮內膜癌全面分期手術，通過術中的無瘤操作減少腫瘤細胞外溢的風險。(1)術前陰道消毒后填塞紗布1塊，既能起到輔助暴露解剖結構的功能，也可避免牽拉子宮時子宮受壓，導致宮腔內腫瘤散落至陰道。(2)通過于子宮兩側宮角外側縫線牽拉的方式代替舉宮器，既不穿透子宮肌層、防止腫瘤外溢，也減少了使用舉宮器導致子宮穿孔、病灶播散的隱患。(3)淋巴結盡量整塊切除，防止陽性淋巴結廣泛暴露于腹腔內，淋巴結切除后盡快裝袋并扎緊袋口，避免在腹腔內長時間暴露或掉落腹腔；盡可能控制氣腹壓力穩(wěn)定，減少Trocar反復進出。(4)鏡下切開前，取出陰道內填塞的紗布，再次消毒陰道，鏡下于陰道穹隆處環(huán)形縫合一周，不穿透陰道壁，避免腫瘤的播散。包埋宮頸后，于環(huán)扎線下方環(huán)形切開陰道壁，避免腫瘤外溢。(5)子宮及淋巴結切除經陰道取出后用大量蒸餾水沖洗盆腔及陰道，避免腫瘤的播散種植，并注意體位，防止沖洗水漫延至腹腔。

本研究中52例患者均無中轉開腹及腸管、輸尿管、膀胱損傷，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，手術切除淋巴結數(shù)量足夠，可達到符合標準的子宮內膜癌全面分期手術，術后無重大并發(fā)癥發(fā)生，由此可見，此術式安全、可行并具有可重復性。

綜上所述，無瘤原則下的腹腔鏡免舉宮子宮內膜癌全面分期手術可較好地面對當前子宮內膜癌手術的爭議，既能使患者獲得微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，也能保證無瘤化，避免復發(fā)率增加等。但本術式因不使用舉宮器，操作技術難度增加，需要較長的學習曲線，術者需經過一定時間的訓練，且關于復發(fā)率、無瘤生存期及腫瘤學結局仍需后續(xù)研究，但為目前子宮內膜癌微創(chuàng)手術的發(fā)展提出了新的路線。