秦 強(qiáng)，孫世波，陳 望，王鵬閣，何 松，孫鐵為

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外七科，黑龍江 哈爾濱，150086)

膽囊結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的良性疾病，近年統(tǒng)計(jì)，其在我國(guó)的患病率高達(dá)11.0%左右[1]，而超過(guò)20%的膽結(jié)石患者一生中會(huì)出現(xiàn)癥狀[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為膽囊結(jié)石治療的首選，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]，隨著臨床醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及經(jīng)驗(yàn)積累，LC現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)源性膽道損傷在膽囊切除術(shù)中的發(fā)生率為0.1%～0.6%[4]。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，LC術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生率已不再明顯高于開(kāi)腹手術(shù)[4]，作為L(zhǎng)C術(shù)后嚴(yán)重且代價(jià)昂貴的并發(fā)癥，尤其在復(fù)雜結(jié)石病例中如何預(yù)防，仍需要我們重視。現(xiàn)回顧總結(jié)2020年9月至2021年10月我科收治并行LC的94例復(fù)雜結(jié)石患者的臨床資料，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共選取94例腹腔鏡手術(shù)治療的復(fù)雜膽囊結(jié)石患者，19～84歲，平均(54.1±14.0)歲；術(shù)前均行超聲、磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查，證實(shí)膽囊結(jié)石。24例為急性化膿性膽囊炎，17例為膽囊萎縮，12例為膽囊結(jié)石充滿型，24例有腹部手術(shù)史，6例為壞疽性膽囊炎，5例為膽囊穿孔，2例為Mirizzi綜合征，1例為膽道解剖結(jié)構(gòu)異常，40例為冰凍樣Calot三角。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，采用三孔法施術(shù)，分別于臍、劍突下2 cm、右側(cè)鎖骨中線與右側(cè)肋弓交點(diǎn)下2 cm做1 cm、1 cm、0.5 cm切口,穿刺Trocar，術(shù)中患者取頭高右高位。置入腹腔鏡后分解腹腔粘連、顯露膽囊并觀察膽囊周圍及Calot三角粘連情況。粘連嚴(yán)重時(shí)，無(wú)法正確判定膽囊管，Calot三角解剖不清晰，如強(qiáng)行分離膽囊及Calot三角極易造成術(shù)中副損傷。此時(shí)逆行分離部分膽囊，橫斷膽囊，先行膽囊減壓。而后緊靠膽囊后壁，直視下觀察膽囊管走行，根據(jù)膽囊管內(nèi)口位置定位Calot三角。根據(jù)術(shù)中具體情況可行“前三角”“后三角”結(jié)合交替的形式逐步游離并明確Calot三角。膽囊動(dòng)脈近端用生物夾夾閉，遠(yuǎn)端電凝切斷。膽囊管游離顯露后，可持無(wú)創(chuàng)鉗于膽囊管遠(yuǎn)端向近端分段嘗試性?shī)A持，確定膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石，注意動(dòng)作輕柔。而后膽囊管遠(yuǎn)端用2枚、近端用1枚生物夾夾閉。若因膽囊管結(jié)石原因致遠(yuǎn)端生物夾夾閉困難，可試將結(jié)石擠向膽囊內(nèi)或膽囊管近端，對(duì)于“擠不動(dòng)”者，不可強(qiáng)行操作，可于夾閉前先行縫線結(jié)扎膽囊管遠(yuǎn)端。對(duì)于某些膽囊管無(wú)法夾閉的患者，可直接縫合，縫合時(shí)應(yīng)明確膽總管位置，以免發(fā)生醫(yī)源性損傷。游離膽囊時(shí)，應(yīng)視術(shù)中具體情況，遵循順-逆結(jié)合、操作緊貼膽囊的原則逐步游離。對(duì)于肝臟膽囊床粘連嚴(yán)重不易分離的患者，可行膽囊大部切除術(shù)，注意用電鉤徹底灼燒殘留的膽囊黏膜。最后常規(guī)止血，沖洗術(shù)區(qū)、取標(biāo)本、關(guān)腹縫合、標(biāo)本送病理等。視術(shù)中具體情況留置引流管。

2 結(jié) 果

90例患者成功完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者Calot三角均粘連嚴(yán)重。1例因術(shù)區(qū)與周圍腸管過(guò)分粘連難以分離而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，3例因膽囊壞疽穿孔、組織脆弱且與周圍臟器粘連致密、無(wú)法分離而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)其他術(shù)中副損傷發(fā)生。手術(shù)時(shí)間15～210 min，平均(55.1±30.5)min；術(shù)中出血量0～2 100 mL，中位數(shù)為20(10,30)mL；住院2～24 d，平均(6.1±3.3)d?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)膽漏或醫(yī)源性膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

對(duì)于急性化膿性膽囊炎，有研究證實(shí)，術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至高達(dá)非急性膽囊炎患者的兩倍[5]，可能與急性炎癥術(shù)中粘連使Calot三角解剖模糊不清、炎癥水腫狀態(tài)下組織脆弱有關(guān)。治療急性炎癥的患者，我們應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，一般認(rèn)為發(fā)病48～72 h內(nèi)，膽囊與周圍組織雖高度水腫，但粘連疏松，Calot三角尚清晰，手術(shù)難度尚可，發(fā)生醫(yī)源性損傷及并發(fā)癥的幾率也較低[6]。而對(duì)于發(fā)病72 h以上的急性炎癥，我們提倡行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)；有研究表明，此措施可迅速降低急性炎癥下的膽囊張力、緩解臨床癥狀，并提高LC的安全性，降低術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。對(duì)于擇期LC的手術(shù)時(shí)機(jī)，目前一般認(rèn)為，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后1個(gè)月施術(shù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，并利于患者迅速康復(fù)，且減輕了患者的痛苦[9]。

對(duì)于復(fù)雜膽囊結(jié)石的患者，如何準(zhǔn)確定位并游離Calot三角是術(shù)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，而醫(yī)師對(duì)術(shù)中情況的合適處理是預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的關(guān)鍵[10]。當(dāng)Calot三角粘連顯示不清時(shí)，可試行鈍性分離，同時(shí)結(jié)合“前三角-后三角”結(jié)合交替的原則明確解剖，逐步仔細(xì)游離。此時(shí)應(yīng)注意醫(yī)師手上的用力與電鉤的方向，切忌粗暴操作，不可強(qiáng)行分離組織，以預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷、避免其他術(shù)中副損傷出現(xiàn)；電鉤的方向應(yīng)“上挑下壓”，分離Calot三角時(shí)切忌將電鉤指向膽管，同時(shí)游離膽囊時(shí)也切忌電鉤指向肝或其他臟器，遵循寧傷膽、勿傷肝，一切分離操作以緊靠膽囊的原則進(jìn)行，這一要點(diǎn)曾在其他文獻(xiàn)中被報(bào)道[11-12]。

如遇冰凍樣膽囊三角，如何定位三角內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)是重點(diǎn)、難點(diǎn)。此時(shí)可先逆行剝離部分膽囊，再橫斷膽囊，取凈結(jié)石吸出膽汁，根據(jù)膽囊管內(nèi)口走行定位膽道結(jié)構(gòu)，小心游離三角處粘連，同時(shí)遵循上述前后結(jié)合的原則，以預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生。對(duì)于膽囊三角粘連嚴(yán)重的患者，膽囊橫斷法的優(yōu)勢(shì)在于提高了手術(shù)的安全性、降低了并發(fā)癥發(fā)生率[13]，其一方面可增大手術(shù)空間與視野，使其不易發(fā)生膽道損傷[14]；另一方面術(shù)者可沿直視下的膽囊管內(nèi)口走向明確辨認(rèn)并判定Calot三角中的解剖結(jié)構(gòu)，解決了術(shù)區(qū)嚴(yán)重粘連而使三角解剖結(jié)構(gòu)不清晰的難題。有報(bào)道稱，膽囊橫斷法用于急性炎癥期患者的腹腔鏡手術(shù)降低了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[14]。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 Calot三角冰凍樣粘連，行膽囊大部切除后橫斷膽囊，以膽囊管內(nèi)口引導(dǎo)解剖膽囊三角 圖2 Calot三角冰凍樣粘連，大部分切除膽囊后，以膽囊管內(nèi)口引導(dǎo)下解剖膽囊三角

行膽囊切除時(shí)，如遇萎縮膽囊或冰凍樣膽囊三角等膽囊床粘連嚴(yán)重時(shí)，切勿強(qiáng)行分離膽囊床，以免損傷肝臟。此時(shí)逆行游離部分膽囊后行膽囊大部切除術(shù)不失為較好的選擇，注意滅活殘余膽囊黏膜時(shí)須徹底，以免發(fā)生膽漏。在復(fù)雜膽囊結(jié)石的手術(shù)中，游離并切除膽囊時(shí)，采用逆行切除或順逆結(jié)合的原則可提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中因解剖不清盲目強(qiáng)行分離組織導(dǎo)致的其他副損傷[15]。實(shí)際上，大部分的復(fù)雜膽囊結(jié)石患者術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重且解剖結(jié)構(gòu)欠清，因此游離膽囊時(shí)，逆行切除與順逆結(jié)合的切除方式較常規(guī)順行切除使用得多，相較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，這要求術(shù)者具備更嫻熟的技術(shù)、更豐富的經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)在復(fù)雜膽囊結(jié)石的手術(shù)治療中也已得到廣泛應(yīng)用；相較腹腔鏡常規(guī)手術(shù)，術(shù)中出血量顯著減少、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著縮短[16]；相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，除上述優(yōu)勢(shì)外，其安全性顯著增高[17]。也有研究表明，在急性炎癥手術(shù)中，應(yīng)用逆行切除結(jié)合膽囊大部切除術(shù)可做到更高的安全性與更低的并發(fā)癥發(fā)生率[18]。

夾閉并切斷膽囊管前，可沿膽囊管遠(yuǎn)端向近端“試探性”分段鉗夾，以確定膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石。對(duì)于膽囊管中存在結(jié)石的患者，可試探性擠入膽囊內(nèi)或擠向近端，以便用生物夾夾閉。有的患者膽囊管結(jié)石存在難以“擠”動(dòng)且不便上生物夾的情況，此時(shí)不要強(qiáng)行粗暴操作，應(yīng)視其位置與距膽總管距離作出相應(yīng)處理。如可先于結(jié)石遠(yuǎn)端行縫線結(jié)扎，再上2枚或1枚生物夾夾閉；或直接八字縫合膽囊管，注意殘余的膽囊管長(zhǎng)度，不宜過(guò)短也不宜過(guò)長(zhǎng)。

LC致醫(yī)源性膽道損傷的因素較多，目前有研究表明，患者自身解剖變異、術(shù)中粘連與術(shù)者不適當(dāng)?shù)牟僮鳛槠洫?dú)立危險(xiǎn)因素[19]。對(duì)于醫(yī)源性膽道損傷的診斷，有報(bào)道稱，40%～60%可于術(shù)中診斷，其依據(jù)有：術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)膽漏、解剖異常；術(shù)中膽囊切除后或術(shù)后標(biāo)本見(jiàn)“雙膽囊管”等[20]。而膽管損傷的術(shù)后診斷一般依賴于體征、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腹痛、壓痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、白細(xì)胞升高及黃疸等[4]。如一旦發(fā)現(xiàn)上述“信號(hào)”，應(yīng)立即行膽道造影，以確定有無(wú)醫(yī)源性膽道損傷，并及時(shí)處理。

對(duì)于醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防，有研究表明，術(shù)中經(jīng)膽囊管造影或吲哚菁綠熒光成像不失為好的選擇[21-23]。另有研究表明，術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中的正確處理可更好地預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷[24-25]。