吳昊鈞，陳利平，馬文杰，李 唐，廖爾文

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科，四川 成都，610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院普外一科)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)首次報道于1994年，其一直被認(rèn)為是最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，因為LPD需要在腹腔鏡下切除眾多器官，并完成大量消化道重建，導(dǎo)致在LPD學(xué)習(xí)初期，會存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著手術(shù)器械、技術(shù)及術(shù)后護(hù)理的進(jìn)步，不斷有經(jīng)驗豐富的肝膽胰外科醫(yī)療中心將并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率控制在可接受的水平，全世界掌握LPD的肝膽胰外科醫(yī)生數(shù)量開始迅速增加[1]。在過去的17年時間里，大量臨床研究證實了LPD的安全性、可行性及與開腹胰十二指腸切除術(shù)相似的預(yù)后。相較開腹胰十二指腸切除術(shù)，LPD具有出血少、術(shù)后進(jìn)食早、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院時間短、康復(fù)快等優(yōu)勢[2-4]。但前提是由經(jīng)驗豐富的肝膽胰外科醫(yī)生施術(shù)[5-6]。LPD專家共識于2016年制定，國內(nèi)LPD的推廣進(jìn)入了快速發(fā)展期。就像開腹胰十二指腸切除術(shù)一樣，LPD也存在學(xué)習(xí)曲線，一旦到達(dá)、超越某個臨界點，LPD即可變成具有可行性、安全性的常規(guī)手術(shù)。文獻(xiàn)報道，LPD的學(xué)習(xí)曲線為30～50例[7-9]。自2019年6月我中心開展首例LPD，至2021年7月已完成28例，現(xiàn)將我中心LPD的經(jīng)驗體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2019年6月至2021年7月行LPD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者一般情況良好，可耐受氣腹；(2)膽總管下段占位、胰腺占位及壺腹部占位,擬行LPD。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中改變手術(shù)方式，改行姑息性胃腸吻合、膽腸吻合等；(2)中轉(zhuǎn)開腹?；颊呔耆私馐中g(shù)過程、風(fēng)險、LPD的優(yōu)勢及中轉(zhuǎn)開腹的可能性，均書面知情同意。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均行上腹增強CT，層厚0.625～1 mm，并以此進(jìn)行3D重建(圖1)。直觀呈現(xiàn)病灶與血管、重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，用于手術(shù)規(guī)劃與術(shù)中引導(dǎo)。手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的固定肝膽胰外科團隊完成，參與人員均具有普外腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，常規(guī)左右固定站位雙主刀模式進(jìn)行術(shù)中操作。

圖1 3D重建示例

1.2.2 手術(shù)步驟 我中心開展LPD時已有學(xué)習(xí)與借鑒[10-11]，自首例開始，手術(shù)已趨向流程化、模塊化。(1)探查：包括全腹腔探查、Kocher切口探查、建立胰后隧道等。借鑒華西醫(yī)院彭兵等的報道[11]，重視徹底下降結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸系膜，通常降至顯露整個十二指腸水平部，以充分顯露胰頭、十二指腸區(qū)域。十二指腸水平部后自下而上做Kocher切口，充分顯露下腔靜脈、腹主動脈、左腎靜脈及近端空腸。然后解剖胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈并建立胰頸后方隧道。解剖胰腺上緣，顯露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈及門靜脈，完成探查。后期部分LPD將解剖胰腺上緣顯露動脈放在離斷胰頸后。(2)切除：離斷膽管一般選在右肝動脈橫跨的位置以遠(yuǎn)，位于膽管前方的肝動脈需在離斷膽管后游離并移位至膽管后方，以防止吻合口狹窄等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。離斷胃的方式分為是否保留幽門。距幽門環(huán)以遠(yuǎn)2～4 cm離斷十二指腸或切除約1/3遠(yuǎn)端胃。用超聲刀離斷胰腺組織，接近主胰管時改為剪刀剪開，以便于吻合。離斷鉤突部位組織時，將門靜脈/腸系膜上靜脈向患者左側(cè)牽拉，暴露門靜脈左后方的腸系膜上動脈輪廓，沿動脈血管鞘走行離斷，整塊切除其右側(cè)180°的組織。No.14a/b、No.8、No.9、No.12組淋巴結(jié)在進(jìn)行各管道骨骼化時即行整塊淋巴結(jié)清掃。我中心進(jìn)行了1例門靜脈側(cè)壁切除修補、2例門靜脈切除重建，先懸吊匯入門靜脈的分支，按照動脈優(yōu)先入路離斷標(biāo)本后再進(jìn)行血管修補與重建(圖2)。(3)消化道重建：胰腸吻合采用縫合4層的導(dǎo)管對黏膜的胰腸吻合。第一層為4-0 Prolene縫線行胰腺后壁與空腸漿肌層連續(xù)縫合；空腸開孔，第二層用5-0 PDS Ⅱ縫線全層“8”字縫合主胰管后壁與空腸開口后壁，置入支撐引流管作內(nèi)引流，然后用該PDS尾線環(huán)繞支撐管并固定；第三層用5-0 PDS Ⅱ縫線連續(xù)縫合主胰管與空腸開口上壁、前壁、下壁；第四層用4-0 Prolene縫線連續(xù)縫合胰腺前壁與空腸前壁漿肌層，完全關(guān)閉胰腺與空腸之間的間隙。膽腸吻合用4-0倒刺線1根單層連續(xù)縫合。對于保留幽門的LPD，手工行十二指腸空腸端側(cè)吻合，用2根可吸收線或倒刺線雙層前后壁分別連續(xù)縫合。對于不保留幽門的LPD，則使用切割閉合器行胃腸吻合，開口采用1根倒刺線雙層連續(xù)縫合關(guān)閉(圖3)。

圖2 藍(lán)染為門靜脈，腫瘤侵犯門靜脈時，向右側(cè)牽拉門靜脈

圖3 A：胰腸吻合；B：膽腸吻合；C：十二指腸空腸吻合；D：胃空腸吻合

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計中轉(zhuǎn)開腹率，收集成功實施LPD患者的臨床資料，包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)發(fā)生率、死亡率；并發(fā)癥包括術(shù)后腹腔出血、膽漏、胰瘺、胃癱、肝功能不全等。術(shù)后出血定義為引流管可見血性液或便血所致的術(shù)后輸血或二次手術(shù);膽漏定義為術(shù)后5 d以上引流管內(nèi)仍有膽汁樣液體，且其中膽紅素濃度為血清膽紅素指標(biāo)3倍以上[12]；胰瘺定義按照國際胰瘺研究組發(fā)布的2016版定義及分級標(biāo)準(zhǔn)[13]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前情況 2019年6月至2021年7月擬行LPD 33例，28例成功完成手術(shù)，其中男12例，女16例；平均(57.7±2.8)歲，BMI平均(23.7±0.5)kg/m2，6例(21.4%)有腹部手術(shù)史；9例(32.1%)術(shù)前減黃，其中1例(3.6%)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，8例(28.6%)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)；經(jīng)術(shù)前減黃后，9例患者均在總膽紅素降至200 μmol/L以下施術(shù)，術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影放置鼻膽管或臨時膽道支架可能增加肝十二指腸韌帶區(qū)域的炎性反應(yīng)，因此僅1例為外院放置鼻膽管支架，余者均行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)減黃，為減輕膽道壓力、減少術(shù)后膽漏，術(shù)后應(yīng)保留經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流管約1個月。

2.2 術(shù)中情況 5例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率15.2%，28例成功完成LPD，包括3例血管切除重建，其中2例聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈節(jié)段切除重建，1例行聯(lián)合門靜脈楔形切除局部縫合重建。中轉(zhuǎn)開腹患者中1例發(fā)生在前11例內(nèi)，4例發(fā)生在15例后；中轉(zhuǎn)開腹均發(fā)生于探查階段，1例由于瘤體過大,4例由于術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重、門靜脈受侵犯等導(dǎo)致鏡下解剖困難；其中3例行門靜脈重建。2例(7.1%)患者術(shù)中輸血，2例(7.1%)術(shù)后進(jìn)入ICU，10例(35.7%)行胃腸吻合，18例(64.3%)行保留幽門的十二指腸-空腸吻合。手術(shù)時間平均(379.2±94.7)min，基于28例成功完成LPD病例的手術(shù)時間繪制散點圖(圖4)與學(xué)習(xí)曲線(圖5)，可以看出，開展LPD初期，手術(shù)時間更長，至第11例時手術(shù)時間縮短，因此CUSUM曲線以上升為主，手術(shù)時間479.6 min，稱為上升期；第12～16例，手術(shù)技術(shù)提高，但手術(shù)時間縮短不明顯，表明技術(shù)水平未達(dá)到平穩(wěn)，因此曲線波動，手術(shù)時間368.2 min，稱為波動期；第17例及以后，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)較為成熟且穩(wěn)定，手術(shù)時間再次縮短，因此CUSUM曲線迅速下降，手術(shù)時間294.3 min，稱為成熟期，可認(rèn)為渡過學(xué)習(xí)曲線。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后住院13(10,14.75)d。再次手術(shù)1例，為第13例，術(shù)后膽漏并發(fā)膈下膿腫、感染性休克，開腹探查為膽腸吻合口前壁破口，再次手術(shù)縫合膽腸吻合口，放置T管及腹腔引流管，充分引流后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后30 d內(nèi)死亡1例，為第7例，46歲男性，病理診斷為胰腺癌，術(shù)前及術(shù)中無特殊，C級胰瘺，術(shù)后7 d腹腔引流管出現(xiàn)大量鮮血，急診行介入檢查，未見明顯動脈性出血，預(yù)防性栓塞胃十二指腸動脈斷端。介入治療后生命體征平穩(wěn)，家屬要求暫不行剖腹探查，介入栓塞后第8天腹腔引流管再次引流鮮血，家屬放棄有創(chuàng)搶救，循環(huán)衰竭死亡。術(shù)后30～90 d死亡1例，為第17例，74歲女性，病理診斷胰腺癌，術(shù)前經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)減黃，術(shù)中無特殊。術(shù)后并發(fā)消化道出血，內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)于術(shù)后第12天出院，第41天因便血急診再次入院，入院后出現(xiàn)呼吸心跳驟停，復(fù)蘇失敗死亡。術(shù)后病檢結(jié)果示胰腺導(dǎo)管腺癌12例，膽管癌8例，十二指腸乳頭腺癌 4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，其他良性疾病2例。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為32.1%，其中胰瘺5例(17.9%)、膽漏3例(10.7%)、腹腔出血1例(3.6%)、消化道出血8例(28.6%)。

3 討 論

LPD具有非常明顯的學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)時間經(jīng)常被用作評估學(xué)習(xí)曲線的主要指標(biāo)。文獻(xiàn)報道，渡過學(xué)習(xí)曲線的例數(shù)在30～60例，開展初期，手術(shù)時間多在8～10 h，手術(shù)時間隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累而縮短，手術(shù)時間進(jìn)入4～6 h內(nèi)，可開展血管切除重建,也被認(rèn)為渡過了LPD學(xué)習(xí)曲線[15-18]。如何幫助肝膽胰外科醫(yī)師安全、快速地渡過學(xué)習(xí)曲線，成為LPD推廣應(yīng)用亟待解決的問題。

我們共順利完成28例LPD，第12例開始，已有手術(shù)時間進(jìn)入6 h內(nèi)，根據(jù)CUSUM所示，進(jìn)入成熟期17～28例時手術(shù)時間為294.3 min，包括3例血管切除重建。因此我中心進(jìn)行16例左右即渡過學(xué)習(xí)曲線，將LPD作為常規(guī)手術(shù)開展，學(xué)習(xí)曲線明顯縮短。本文現(xiàn)就LPD的主要難點分享經(jīng)驗如下。

3.1 手術(shù)時間長 這是準(zhǔn)備開展LPD必然面臨的挑戰(zhàn)。我中心學(xué)習(xí)曲線上升期手術(shù)時間為479.6 min。LPD開展初期，6 h甚至8 h以上的手術(shù)時間是極為常見的，因此開展LPD必須具備毅力、恒心。與眾多學(xué)者一樣，我中心主張手術(shù)團隊成員應(yīng)盡量固定，包括經(jīng)驗豐富的肝膽胰外科醫(yī)生[19]。我中心在開展LPD的準(zhǔn)備期，腹腔鏡肝切除、腹腔鏡胃結(jié)直腸手術(shù)也同期進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)行2 h甚至更長腹腔鏡手術(shù)的頻次為20～30臺/月，參與LPD的醫(yī)生具有腹腔鏡操作與配合基礎(chǔ)。保持長時間不舒適手術(shù)站位、姿勢，使外科醫(yī)師容易疲勞、焦躁。結(jié)合LPD的難度，這些因素可能導(dǎo)致術(shù)中失誤率增加。因此我中心早期標(biāo)本切除后、消化道重建前會將手術(shù)流程放緩稍作休整；重建階段團隊其他醫(yī)師輪換臺上一位雙主刀醫(yī)師，亦可緩解手術(shù)時間過長的不良影響。完成19例后，手術(shù)時間進(jìn)入5 h，醫(yī)師基本不再輪換；手術(shù)時間達(dá)4 h左右時，LPD已被視為常規(guī)手術(shù)。

3.2 LPD術(shù)中的血管處理及出血應(yīng)對措施復(fù)雜 我中心的實際情況是前期意外損傷血管出血的發(fā)生率較高，后期則轉(zhuǎn)變?yōu)槟康男蕴幚碇付ㄑ埽杂媱澬灶A(yù)防出血為主。腹腔鏡下扎實的縫合技術(shù)是必須的，我中心在開展LPD前期，進(jìn)行了更多的出血點縫扎。我們的經(jīng)驗是同期開展其他腹腔鏡手術(shù)時可使鏡下縫合技術(shù)得到訓(xùn)練，這與LPD術(shù)中的血管縫合是相互促進(jìn)的；采用雙主刀模式，發(fā)生緊急出血時均可進(jìn)行鏡下縫合，處理血管可能更加及時、流暢?？偨Y(jié)以下易出血之處：(1)胃結(jié)腸干變異較多，應(yīng)盡量在匯入門靜脈處結(jié)扎，此處在切除鉤突過程中可能會因為牽拉靜脈而反復(fù)被觸碰，導(dǎo)致鈦夾或血管夾意外掉落，術(shù)中再次出血。(2)離斷鉤突時，胰腺鉤突與腸系膜上動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈間血管的交通支容易出血，如胰十二指腸下動脈、胰十二指腸上后靜脈等。我中心的經(jīng)驗是，離斷鉤突時于門靜脈上下端預(yù)置阻斷帶，無需血管切除重建時，將門靜脈向患者左側(cè)牽拉至顯露腸系膜上動脈，由右側(cè)術(shù)者行主要離斷操作；靠近鉤突富血管區(qū)域時，用LigaSure(圖6)燒灼后不剪斷，改用合成夾將近端整束組織夾閉后再離斷。(3)肝動脈、冠狀靜脈變異多，清掃7、8、9、12a組淋巴結(jié)時容易損傷，我中心主要依靠術(shù)前3D重建進(jìn)行術(shù)前辨識，在探查、切除過程中仔細(xì)辨認(rèn)，采取不同的清掃方向加以保護(hù)。

圖6 離斷鉤突時，用LigaSure燒灼組織后再用合成夾夾閉

3.3 腹腔鏡下顯露解剖困難 一般而言，腫瘤過大、嚴(yán)重肥胖、嚴(yán)重膽管炎、胰腺炎、合并腫瘤侵犯大血管等，相較開腹手術(shù)，在層次解剖、視野顯露方面LPD的難度可能更大。文獻(xiàn)報道，LPD學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入上升期后，隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累、信心的增加，LPD選擇更具挑戰(zhàn)性、高風(fēng)險病例的比例不斷上升，這一時期中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率反而未明顯降低[20]。本研究中中轉(zhuǎn)開腹的5例患者均因腹腔鏡下層次解剖長時間無進(jìn)展及操作區(qū)域無法有效暴露,其中4例處于學(xué)習(xí)曲線上升期后。顯露解剖困難主要出現(xiàn)在探查、切除階段，我中心認(rèn)為除熟悉常用的流程化入路以外，了解、掌握一些其他LPD入路，在必要時進(jìn)行轉(zhuǎn)換會非常有幫助。我中心借鑒的入路為彭兵教授團隊流程優(yōu)化的LPD結(jié)腸上區(qū)前入路[11]，門靜脈/腸系膜上靜脈受侵犯時，采用腸系膜上動脈優(yōu)先入路[21]。這些均是結(jié)腸上區(qū)優(yōu)先入路，當(dāng)胰腺下緣與橫結(jié)腸系膜致密粘連、結(jié)腸上區(qū)入路難以深入解剖時，轉(zhuǎn)而采用結(jié)腸下區(qū)的左側(cè)或右側(cè)入路[22]，還能繼續(xù)向門靜脈/腸系膜上靜脈血管鞘分離前進(jìn)。我中心認(rèn)為暴露門靜脈/腸系膜上靜脈血管鞘是LPD切除中重要的標(biāo)志與節(jié)點。此外，我中心早期探查階段先解剖出肝總動脈與胃十二指腸動脈，離斷胃十二指腸動脈,并在胰腺上緣解剖至門靜脈鞘平面后再離斷胰腺；后期實踐發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胰腺上緣由于腫瘤或淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致局部粘連、難以顯露與解剖時，選擇先離斷胰腺，完全顯露門靜脈/腸系膜上靜脈前方的靜脈鞘后再探查動脈，有時可化繁為簡，并減少分離出血。

3.4 消化道重建較繁雜 LPD開展前期，探查與切除階段時間較長，重建階段術(shù)者容易懈??；如果選擇固定的消化道重建方式，消耗的時間、精力是不斷減少的。目前成熟的鏡下胰腸吻合方式較多，暫無公認(rèn)的最佳方法，但基本上以導(dǎo)管對黏膜吻合為主，存在操作技巧方面的不同，兼顧張力、血供、密封性[23-25]。我中心胰腸吻合時主刀立于患者兩腿之間，采用彭兵教授胰管-空腸的導(dǎo)管對黏膜“兵式”吻合，膽腸吻合由左側(cè)術(shù)者完成，胃腸吻合由右側(cè)術(shù)者完成。本研究中的消化道相關(guān)并發(fā)癥：(1)胰瘺5例，發(fā)生率17.9%，其中C級胰瘺1例。(2)膽漏3例，其中1例再次手術(shù)重新行膽腸吻合，2例引流1個月左右自行愈合。(3)術(shù)后消化道出血8例，均表現(xiàn)為黑便、血色素下降，住院期間Clavien-Dindo評級[26]未超過Ⅱ級，未行術(shù)后胃鏡檢查，無法確定是否由吻合口并發(fā)癥引起；其中1例出院后消化道出血復(fù)發(fā)，未及時就診，術(shù)后41 d急診就診，搶救無效死亡。消化道出血是我中心遇到發(fā)生率最高的術(shù)后并發(fā)癥，消化道手工吻合、釘槍閉合后關(guān)閉入口時均采用連續(xù)縫合的方式，早期胃腸連續(xù)縫合出現(xiàn)過收線不緊的情況，需要縫合數(shù)針后倒回仔細(xì)收緊縫線。嘗試更換縫線、加固槍道的方式預(yù)防術(shù)后消化道出血，但效果并不理想；我中心針對性采取的措施轉(zhuǎn)為延遲術(shù)后住院至10 d左右，嚴(yán)密觀察，并與患者建立密切隨訪，強調(diào)出院1個月內(nèi)監(jiān)測大便性狀、定期復(fù)查血常規(guī)的重要性。

綜上，現(xiàn)階段LPD已越來越流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，有一定腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的中心開展LPD應(yīng)以模仿借鑒為主，適當(dāng)開拓創(chuàng)新。本研究借鑒成熟的手術(shù)流程化及重建吻合方式，16例LPD后即渡過學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入成熟期，低于其他研究報道的例數(shù)。筆者認(rèn)為固定的手術(shù)團隊、同期適量頻次開展其他腹腔鏡手術(shù)、目的性處理特定血管預(yù)防出血、熟悉多種LPD入路、選擇固定的消化道重建方式，術(shù)前輔助3D重建以增加重要解剖結(jié)構(gòu)辨識度等，均是盡早渡過LPD學(xué)習(xí)曲線的有效措施?？傊?，增加手術(shù)的安全性、優(yōu)化手術(shù)流程、縮短學(xué)習(xí)曲線、提高患者預(yù)后是LPD不斷努力前進(jìn)的方向。