侯澤斌，段亞飛，徐 輝，羅銀義，崔 桐，閆 軍

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原，030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科)

隨著外科微創(chuàng)理念與技術(shù)的發(fā)展，膽囊切除的手術(shù)方式經(jīng)歷了開腹到腹腔鏡的演變過程；近年，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)在順利完成膽囊切除的基礎(chǔ)上兼具損傷小、術(shù)后康復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢,在各大醫(yī)院開展，為膽囊良性疾病的手術(shù)治療提供了新的選擇[1]，但由于其操作空間較小、器械相互干擾、“筷子效應(yīng)”及需要助手與術(shù)者的良好配合等技術(shù)難點(diǎn),導(dǎo)致較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的操作難度提高，手術(shù)時(shí)間延長[2-3]。研究表明，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間延長會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加[4]，因此明確SILC手術(shù)時(shí)間延長的相關(guān)因素對(duì)提高手術(shù)安全性具有非常重要的意義。本研究通過分析SILC患者的多項(xiàng)臨床資料與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系，明確手術(shù)時(shí)間延長的主要因素，探討圍手術(shù)期如何通過控制影響因素提高手術(shù)安全性，以期為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年4月至2021年6月由山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科同一組醫(yī)師完成的SILC患者的臨床資料，共納入556例，其中男246例(44.2%)，女310例(55.8%)，14～91歲，平均(53.60±7.65)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊切除指征的良性疾病，包括急性或慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等；全程行SILC；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤或其他免疫系統(tǒng)疾病；各種原因?qū)е滦g(shù)中加孔或中轉(zhuǎn)開腹；病例資料不完整。術(shù)前患者均簽署手術(shù)同意書，本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并獲得患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)臍或于臍上、臍下切開1.5～2 cm，電刀依次切開皮下組織、腹白線后鈍性分離腹膜外脂肪并打開腹膜，置入單孔多通道底座，通道包括1個(gè)氣腹通道、2個(gè)5 mm孔、1個(gè)10 mm孔。術(shù)者與扶鏡手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于術(shù)者前方，助手立于患者右側(cè)(圖1)。10 mm Trocar置入30°腹腔鏡，探查腹腔，左側(cè)5 mm Trocar置入操作器械，器械主要包括分離鉗、電鉤、超聲刀、剪刀及吸引器等；右側(cè)5 mm Trocar置入輔助器械，主要包括重型抓鉗、艾利斯抓鉗。除超聲刀外，其余腹腔鏡器械均為預(yù)彎器械。抓鉗鉗夾膽囊底部，并將膽囊向腹腔上方提起，以暴露膽囊三角，根據(jù)術(shù)中張力調(diào)整抓鉗鉗夾膽囊的位置、力度及方向。分離膽囊三角，仔細(xì)游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)結(jié)構(gòu)無誤后于膽囊管近端上2枚Hem-o-lok夾，遠(yuǎn)端上1枚Hem-o-lok夾后用剪刀離斷，膽囊動(dòng)脈上1枚Hem-o-lok夾后用超聲刀離斷，用超聲刀或電鉤沿膽囊肝臟面漿肌層將膽囊剝離，充分止血后仔細(xì)檢查確保無膽汁外漏及其他副損傷，將膽囊裝入標(biāo)本取出器后連同器械及底座一同撤出腹腔，膽囊送病理檢查。0號(hào)腹腔鏡薇喬線依次縫合白線及皮下組織，5-0薇喬線縫合皮膚后結(jié)束手術(shù)。

圖1 手術(shù)站位

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者基本信息及臨床資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病、高血壓、膽囊壁厚度、膽囊結(jié)石及頸部嵌頓情況、上腹部手術(shù)史、膽囊萎縮情況、急性膽囊炎、白細(xì)胞水平、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間定義為自切開皮膚至手術(shù)結(jié)束；將手術(shù)時(shí)間延長定義為手術(shù)用時(shí)超過手術(shù)時(shí)間分布的上四分位數(shù)，即≥80 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；定性資料以頻數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行相關(guān)因素分析及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的計(jì)算。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料及并發(fā)癥的比較 納入本研究的556例患者均順利完成SILC，手術(shù)時(shí)間26～175 min，平均(62±22)min，延長組139例患者，平均(95±14)min;非延長組417例患者，平均(51±10)min。11例(1.98%)發(fā)生并發(fā)癥，其中臍部切口感染4例(0.72%)，膽道損傷1例(0.18%)，胃腸道損傷1例(0.18%)，術(shù)后胃腸道功能紊亂2例(0.36%)，術(shù)后腹腔出血1例(0.18%)，切口疝2例(0.36%)；其中延長組6例(1.08%)，非延長組5例(0.90%)。兩組BMI、上腹部手術(shù)史、急性炎癥期、膽囊壁厚≥3 mm、膽囊萎縮、并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 延長組手術(shù)時(shí)間的Logistic回歸分析結(jié)果 以未延長組為參照，將BMI、上腹部手術(shù)史、急性炎癥期、膽囊壁厚≥3 mm、膽囊萎縮納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI(P<0.05，OR=1.729)、上腹部手術(shù)史(P<0.05，OR=6.201)、膽囊壁厚≥3 mm(P<0.05，OR=5.142)、急性炎癥期(P<0.05，OR=6.033)、膽囊萎縮(P<0.05，OR=2.417)是SILC手術(shù)時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，BMI、上腹部手術(shù)史、膽囊壁厚≥3 mm、急性炎癥期及膽囊萎縮是SILC手術(shù)時(shí)間延長的獨(dú)立影響因素，延長組較未延長組并發(fā)癥發(fā)生率更高。既往研究表明，肥胖患者由于腹壁脂肪層增厚、腹腔內(nèi)與膽囊三角區(qū)脂肪堆積，常伴發(fā)脂肪肝使肝臟體積增大等情況，導(dǎo)致術(shù)中操作空間受限、術(shù)野暴露困難，明顯延長了手術(shù)時(shí)間[5]。筆者在實(shí)際操作中體會(huì)，建立SILC臍部切口時(shí)，高BMI患者皮下較厚的脂肪層會(huì)使術(shù)者無法準(zhǔn)確找到腹白線而錯(cuò)誤地切到肌肉層，引起較多出血并影響操作視野，進(jìn)而延長入腹時(shí)間，因此針對(duì)此類患者應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切口保證充分的操作空間，因臍底脂肪層較薄，由臍底開始切開皮下脂肪層有助于準(zhǔn)確找到腹白線。此外，在患者心肺功能可耐受的情況下適當(dāng)提高氣腹壓或留置胃腸減壓管有助于增加操作空間。剪刀及電鉤等銳性器械應(yīng)盡量在腹腔鏡直視下進(jìn)出腹腔，避免損傷胃腸道。由于膽囊三角區(qū)脂肪堆積，分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管時(shí)盡量采用鈍性分離的方式暴露管道結(jié)構(gòu)，確認(rèn)結(jié)構(gòu)無誤后再離斷。

本研究中1例上腹部手術(shù)史患者在電刀建立臍部切口時(shí)不慎損傷粘連的腸管漿肌層，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通過臍部小切口進(jìn)行腸管修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好。有上腹部手術(shù)史的患者腹腔內(nèi)粘連率高達(dá)95%[6]，粘連通常會(huì)導(dǎo)致腹腔原有結(jié)構(gòu)發(fā)生改變及手術(shù)操作空間受限，這些均會(huì)增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時(shí)間、增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于原切口及周圍部位粘連情況最為嚴(yán)重，我們一般選取離既往手術(shù)切口較遠(yuǎn)處入腹，采用Hasson法直視下逐層入腹，打開腹白線及腹膜外脂肪層后鉗夾腹膜組織；如感覺質(zhì)韌厚實(shí)并向上提拉腹壁費(fèi)力，表明此處可能存在粘連，打開腹膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)粘連的腸管；如存在輕度粘連可用手指或無損傷鉗鈍性分離粘連后再置入SILC底座。松解腹腔內(nèi)粘連時(shí)，助手可牽拉粘連帶提供張力，術(shù)者選擇無腸管及其他重要結(jié)構(gòu)且較薄的部位進(jìn)行松解，可用電鉤或超聲刀離斷，粘連松解后應(yīng)仔細(xì)止血并確定無其他副損傷。術(shù)中只需對(duì)影響操作的粘連進(jìn)行松解，不影響手術(shù)操作及無梗阻癥狀的粘連不必分離，避免造成副損傷[7]。此外，對(duì)于松解粘連難度極大或腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變形的病例應(yīng)盡早加孔或中轉(zhuǎn)開腹，以確保手術(shù)安全及患者的生命健康。

Kokoroskos等[8]在一項(xiàng)包含1 089例患者的前瞻性研究中指出，膽囊壁增厚與LC手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹、延長住院時(shí)間明顯相關(guān)，并認(rèn)為可將膽囊壁厚度作為手術(shù)復(fù)雜程度及并發(fā)癥的預(yù)測因素，與本研究結(jié)果一致。慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作常致膽囊壁纖維化增厚、膽囊周圍組織粘連，急性膽囊炎膽囊壁充血水腫也可造成膽囊壁增厚，助手用常規(guī)重型抓鉗鉗夾時(shí)往往比較困難，常需要輔以“提”“推”的動(dòng)作輔助暴露，必要時(shí)可更換為艾利斯鉗進(jìn)行操作，以提供更好的咬合力。此外，膽囊周圍的組織粘連與增生的纖維條索可能形成假性管狀結(jié)構(gòu),影響對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的判斷，因此術(shù)中應(yīng)耐心分離，仔細(xì)辨別。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超過72 h的急性膽囊炎已不再是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證，Roulin等[9]的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，超過72 h的急性膽囊炎確診后立刻行LC與先應(yīng)用抗生素10～14 d控制炎癥后6周再行LC的患者相比,在手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并縮短了抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間，減少了住院花費(fèi)。本組行SILC時(shí)也適當(dāng)放寬手術(shù)指征，未將72 h作為手術(shù)禁忌證，患者行常規(guī)化驗(yàn)檢查排除手術(shù)禁忌證后均行SILC，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，急性膽囊炎與SILC手術(shù)時(shí)間延長獨(dú)立相關(guān)。本研究納入的病例中包括各種病理類型的急性膽囊炎。急性單純性、化膿性及壞疽性炎癥膽囊張力一般較大，導(dǎo)致助手鉗夾膽囊困難，通常需在腹腔鏡入腹后利用穿刺減壓針先行穿刺減壓，隨后助手用艾利斯鉗鉗夾膽囊，以防止術(shù)中滑脫。術(shù)中如不慎使膽汁或膿液外漏進(jìn)入腹腔，膽囊剝離后可將其放入標(biāo)本取出器后先取出腹腔，再重新置入操作器械進(jìn)行徹底沖洗，必要時(shí)可留置腹腔引流管。急性炎癥后，膽囊周圍通常存在粘連，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，分離此類粘連時(shí)應(yīng)耐心謹(jǐn)慎，盡量從膽囊壁與周圍組織粘連的間隙開始分離，充分暴露膽囊的同時(shí)避免副損傷的發(fā)生(圖2～圖5)。壞疽性與穿孔性膽囊炎通常膽囊壁糜爛，但膽管系統(tǒng)依然質(zhì)韌，因此遇解剖結(jié)構(gòu)不清晰、無法辨認(rèn)膽管結(jié)構(gòu)時(shí)，質(zhì)韌的管狀結(jié)構(gòu)可成為重要提示，而且少數(shù)此類膽囊的膽囊動(dòng)脈因受炎癥影響而發(fā)生閉鎖，導(dǎo)致術(shù)中無法找到膽囊動(dòng)脈，最后只能放置引流管后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后需密切觀察患者情況，防止腹腔出血的發(fā)生。以上這些原因均可增加手術(shù)時(shí)間及難度，并會(huì)提高并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 膽囊周圍粘連 圖3 膽囊穿刺減壓

圖4 急性化膿性膽囊炎 圖5 艾利斯鉗鉗夾

膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作及靜止性結(jié)石長期刺激膽囊壁可引起膽囊壁慢性纖維化增生形成瘢痕攣縮，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊萎縮并失去濃縮與排泄膽汁的正常生理功能[10-11]。萎縮性膽囊炎通常伴發(fā)膽囊區(qū)組織粘連、解剖位置改變與膽囊壁增厚等病理變化，造成腹腔鏡手術(shù)切除難度提高及損傷肝外膽管的風(fēng)險(xiǎn)增大，成為肝膽外科領(lǐng)域的難點(diǎn)[12]。對(duì)于膽囊周圍存在的粘連，疏松型可通過鈍性牽拉進(jìn)行分離；致密型常需在電鉤或超聲刀銳性離斷的同時(shí)輔以鈍性牽拉，并且需要助手與術(shù)者的良好配合。對(duì)于膽囊三角區(qū)粘連，我們通常由后入路并緊靠壺腹部下方開始分離，避免造成重要血管、肝外膽管的損傷。萎縮性膽囊炎也可導(dǎo)致膽囊管攣縮變短，引起肝外膽管受牽拉上提靠近膽囊頸部并成角，當(dāng)膽總管較細(xì)及膽囊三角區(qū)解剖不充分時(shí)，術(shù)者極易將成角下方的膽總管誤認(rèn)為膽囊管而離斷[12]，造成嚴(yán)重的醫(yī)療事故，因此術(shù)中應(yīng)警惕此類情況發(fā)生，充分解剖膽囊三角區(qū)，仔細(xì)辨別重要解構(gòu)。對(duì)于無法完全切除的困難型萎縮膽囊，近年以取盡結(jié)石、破壞膽囊腔、廢棄膽囊功能為原則的膽囊廢棄術(shù)可有效減少膽管損傷、中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中出血的發(fā)生，成為腹腔鏡下切除萎縮性膽囊的可選術(shù)式[13]。

此外，術(shù)者與助手的水平及配合程度同樣是影響SILC手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵因素。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的主治醫(yī)師較住院醫(yī)師行LC的手術(shù)時(shí)間更短，但手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)率及住院時(shí)間無顯著差異[14]；在SILC術(shù)式中助手的作用類似于LC術(shù)中操作者的“左手”，在整個(gè)手術(shù)過程中具有非常重要的作用。本研究受限于我院SILC均由同一位醫(yī)師實(shí)施，并且缺乏不同助手術(shù)中表現(xiàn)情況的相關(guān)資料，因此未納入術(shù)者與助手因素對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響。但筆者在參加助手培訓(xùn)過程中體會(huì)，助手的難點(diǎn)主要在于掌握預(yù)彎器械的使用及適度的牽拉膽囊兩方面，助手在學(xué)習(xí)初期由于無法熟練掌握預(yù)彎器械在腹中的空間感,常導(dǎo)致抓取膽囊時(shí)間延長[15]，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。根據(jù)術(shù)中需求助手需向不同方向牽拉膽囊輔助術(shù)者操作，而且牽拉膽囊的張力要適度，張力過小會(huì)為術(shù)者分離組織造成困難,且無法提供充足的操作空間；張力過大可能導(dǎo)致膽囊床撕裂出血，影響手術(shù)視野。然而助手在學(xué)習(xí)初期為了提供更好的張力及操作空間,常在未調(diào)整好牽拉角度的情況下過度提拉膽囊導(dǎo)致撕裂出血，由此可見，助手不恰當(dāng)?shù)貭坷懩視?huì)增加手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。

綜上所述，影響SILC手術(shù)時(shí)間延長的因素主要是BMI、上腹部手術(shù)史、急性炎癥期、膽囊壁厚度超過3 mm及萎縮性膽囊，術(shù)前評(píng)估上述因素有助于醫(yī)師預(yù)測手術(shù)難度、減少并發(fā)癥的發(fā)生及提高手術(shù)安全性。