張莎娜，吳曉紅，胥俊越，趙亞虹，李弈**

（1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100073；2.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100073）

近年來，隨著抗菌素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，特別是某些重點(diǎn)臨床科室。普通外科是醫(yī)院感染發(fā)生的重點(diǎn)關(guān)注科室，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，普通外科手術(shù)后的感染發(fā)生率為4.29%～12.3%。為了解普通外科病房手術(shù)中感染的發(fā)生率及其病原菌的分布和耐藥性變化趨勢(shì)，本研究對(duì)2018—2020 年本院普通外科病房分離的1000 株病原菌分布及主要病原菌的耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為普通外科病房感染的預(yù)防和控制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2018 年1 月1 日—2020 年12 月31 日我院普通外科住院患者標(biāo)本非重復(fù)分離的病原菌1000 株。標(biāo)本來源為腹腔手術(shù)分泌物。

1.2 方法

參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4 版做菌株分離鑒定及藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌鑒定及藥敏采用美國BD 公司生產(chǎn)的PHOENIX 100 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)，對(duì)自動(dòng)化儀器法折點(diǎn)不覆蓋的抗菌藥物的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)采用英國OXOID 公司的紙片進(jìn)行，抗菌試驗(yàn)方法參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的方法進(jìn)行。陰性菌質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC70603、銅綠假單胞菌ATCC27853；陽性菌質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATTCC25923、糞腸球菌ATCC29212。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET5.6 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布構(gòu)成比

2018—2020 年普通外病房共分離病原菌1000株，革蘭陰性桿菌539 株（53.9%），其中大腸埃希菌361 株、肺炎克雷伯菌78 株、銅綠假單胞菌31 株、其他69 株；革蘭陽性球菌206 株（20.6%），其中屎腸球菌、糞腸球菌、鏈球菌屬株和金黃色葡萄球菌分別為55 株、53 株、17 株和9 株、其他菌為72 株；真菌數(shù)9 株，占0.9%；大腸埃希菌數(shù)量最多，其次為肺炎克雷伯菌，屎腸球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌屬和白色假絲酵母菌數(shù)量不多。三年來大腸埃希菌所占比例一直穩(wěn)居第一，屎腸球菌所占比例相對(duì)比較穩(wěn)定，糞腸球菌和金黃色葡萄球菌所占比例有所下降。

2.2 主要革蘭氏陰性桿菌的耐藥率

革蘭氏陰性菌對(duì)多種抗生素有耐藥性，大腸埃希菌、肺炎克雷伯對(duì)碳青霉烯類的亞胺培南、美羅培南耐藥率極低（1.9%～16.4%）；在非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌的耐藥率較低，占比10.0%左右。2019 年耐藥率最低的是亞胺培南和美羅培南（分別是1.9%和1.9%），耐藥率最高的是氨芐西林（97.5%）。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率比較高，且逐年遞增，呈現(xiàn)出多重耐藥的趨勢(shì)。對(duì)氨曲南的耐藥率（100.0%）最高，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低（1.6%）。2018—2020 年在大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢出率為29.5%、32.0%、32.1%，總檢出率31.2%；肺炎克雷伯菌ESBLs 檢出率為16.7%、22.5%、21.6%，總檢出率20.3%，有逐年上升趨勢(shì)。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素的耐藥率參見表1。

表1 2018—2020 年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率（%）

2.3 主要革蘭氏陽性球菌的耐藥率

革蘭氏陽性球菌以屎腸球菌為主，2018—2010年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率分別為51.5%、46.7%、34.2%，金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢西丁、復(fù)方新諾明、慶大霉素、環(huán)丙沙星、利福平、克林霉素、紅霉素、青霉素G、四環(huán)素、米諾環(huán)素均存在不同程度耐藥，2018 年耐藥率為4.3%～97.5%，2020 年為11.5%～96.2%，除米諾環(huán)素耐藥由4.3%上升到11.5%外，其他抗生素的耐藥率均有不同程度的逐年降低，耐藥率為0 的抗生素為萬古霉素、替考拉寧和利奈唑烷。分離的腸球菌屬有108 株，屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，耐藥率較高的是大環(huán)內(nèi)酯類藥物和四環(huán)素類藥物，均大于60.0%，2018—2020 年有2 株耐萬古霉素的屎腸球菌，應(yīng)引起高度重視。鏈球菌屬共分離17 株，其中肺炎鏈球菌屬15 株，占比88.0%，各年均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、利奈唑烷耐藥的肺炎鏈球菌。

3 討論

3.1 細(xì)菌分布

本研究中收集的標(biāo)本主要以外科腹腔手術(shù)為主，多數(shù)為手術(shù)過程中采集的分泌物，近3 年普外科住院患者分離的菌株數(shù)變化不大。革蘭氏陰性桿菌中大腸埃希菌數(shù)量最多，其次是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；革蘭氏陽性球菌中占多數(shù)的是屎腸球菌和糞腸球菌，鏈球菌屬數(shù)量不多。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥性的問題日益加重，尤其是多重耐藥菌的數(shù)量增多。研究中革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性球菌則以葡萄球菌屬和腸球菌屬為主，與相關(guān)報(bào)道[2]一致。革蘭氏陰性桿菌比例最多，占53.9%；革蘭陽性球菌比例占20.6%。有研究表明[3]，發(fā)生醫(yī)院感染的部位多以下呼吸道感染和深部切口為主，約占全部感染的80.0%，普外科發(fā)生多重感染的比例高達(dá)40.0%。為防止或減少細(xì)菌耐藥性，可根據(jù)細(xì)菌耐藥性譜的變化分期、分批交替使用。

3.2 腸桿菌科耐藥率分析

在腸桿菌科中，大腸埃希菌耐藥性高于肺炎克雷伯菌，ESBLs 總檢出率分別為31.2%和20.3%，且有逐年上升趨勢(shì)。腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌作為主要的條件致病菌很容易引起感染。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中耐藥率上升最快的是頭孢噻肟，三代頭孢菌素耐藥率增長(zhǎng)速度明顯高于四代頭孢，分別是30.75%和19.1%，這與此類藥物在臨床上的使用量增加有一定關(guān)系，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果將經(jīng)驗(yàn)性用藥轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)用藥；耐藥率較低的抗生素類別有碳青霉烯類藥物和氨基糖苷類藥物，耐藥率均＜10%，可選為常用臨床藥物或聯(lián)合用藥，也可作為重癥感染的首選藥物。耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）導(dǎo)致的臨床感染率非常高，所以控制CRE 的感染至關(guān)重要，其耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶、外排泵過度表達(dá)和外膜孔蛋白缺失或突變?cè)斐傻?，醫(yī)院感染科應(yīng)定期公布各臨床科室院內(nèi)感染細(xì)菌譜和耐藥率，預(yù)防性指導(dǎo)其抗生素的使用。對(duì)于感染的病例除常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)外，還應(yīng)加強(qiáng)患者住院環(huán)境的清潔消毒和住院條件的改善，積極配合院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)，提高醫(yī)生對(duì)院內(nèi)感染嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，都是可以降低重癥感染耐藥率的。

3.3 非發(fā)酵菌耐藥率分析

在非發(fā)酵細(xì)菌中，銅綠假單胞菌的耐藥率很高，碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南在2020年的耐藥率分別為14.1%和23.1%，耐藥率最低的是氨基糖苷類藥物和頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率均＜20%。由于非發(fā)酵菌耐藥機(jī)制較為復(fù)雜且耐藥性不斷增強(qiáng)，因此在治療非發(fā)酵菌感染時(shí)，應(yīng)按照實(shí)驗(yàn)室提供的藥敏結(jié)果合理選擇相應(yīng)抗生素，也可以聯(lián)合或者間歇使用。嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，以減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，增加送檢次數(shù)，提高感染傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)率，有針對(duì)性地使用抗生素[4]。

3.4 革蘭氏陽性球菌耐藥率分析

金黃色葡萄球菌普遍存在于自然界中，是引起皮膚等軟組織部位感染的主要病原菌，腸球菌屬和鏈球菌屬作為普通外科感染的主要革蘭陽性球菌，是醫(yī)院獲得性感染的重要途徑。本研究調(diào)查顯示，金黃色葡萄球菌檢出率不高，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率逐年下降，2018 年到2019 年由51.5%下降至34.2%，與近幾年我院實(shí)施“全國抗生素臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案”有密切關(guān)系，院感科牽頭，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生消毒、嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生等措施，高度重視危重患者和易感人群的護(hù)理及支持療法，提高二、三類切口術(shù)前和術(shù)中抗生素預(yù)防性的使用概率，規(guī)范手術(shù)方案性和提高技巧，最大限度縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)格無菌操作，適當(dāng)使用免疫調(diào)節(jié)劑，有效控制MRSA 的醫(yī)院感染率，2018—2020 年沒有發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。腸球菌屬中，屎腸球菌分離率高于糞腸球菌，檢出2 株萬古霉素耐藥的屎腸球菌，各臨床科室應(yīng)高度重視。革蘭氏陽性球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物和青霉素的耐藥性較高，但對(duì) 唑烷酮類和糖肽類藥物耐藥率很低，目前還沒有發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥的菌株。

有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，若臨床懷疑有MRSA 定植或感染，手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮糖肽類藥物加以預(yù)防或視病情用糖肽類進(jìn)行治療，對(duì)于無MRSA 感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議用氨基糖苷類藥物來預(yù)防葡萄球菌的感染。有研究顯示真菌感染率雖然比較低，但真菌易引起繼發(fā)感染[6]，且早期診斷困難，所以在臨床感染監(jiān)測(cè)過程中，臨床醫(yī)生也應(yīng)高度重視。手術(shù)引流患者存在年齡、身體狀況、住院時(shí)間等各種差異，如老年體弱、大手術(shù)或惡性腫瘤等造成機(jī)體免疫力降低，因此感染概率也增高，對(duì)于此類患者，醫(yī)生可根據(jù)藥敏結(jié)果采用交叉敏感性藥物，或聯(lián)合用藥以達(dá)到預(yù)期的治療效果[7]。加大對(duì)患者個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理方面的宣傳教育，可采用支持療法提高患者免疫功能。建議對(duì)高危人群實(shí)施早期篩查，加強(qiáng)感染控制力度，以預(yù)防為主。