張麗榮，孟玲玲，武俊波，劉利娟

（中牟縣人民醫(yī)院神內(nèi)二科，河南 鄭州 451450）

急性腦梗死具有發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率高等臨床特點(diǎn)，可造成不同程度的肢體功能障礙。靜脈溶栓是其一線治療方案，可有效改善患者癥狀，提高患者的預(yù)后[1]。阿替普酶是常用的溶栓藥物，可發(fā)揮溶解血栓，開通閉塞血管，恢復(fù)腦血流的作用。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[2，3]，靜脈溶栓治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)為溶栓后出現(xiàn)腦出血，發(fā)生率約為6%，嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后?；诖?，本研究旨在探究急性腦梗死患者采用阿替普酶溶栓后發(fā)生的出血危險(xiǎn)因素，以期為臨床提高阿替普酶靜脈溶栓的安全性及急性腦梗死治療有效率提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—12 月我院收治的急性腦梗死采用阿替普酶靜脈溶栓患者303 例，其中男性212 例，女性91 例，年齡30～91 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死溶栓標(biāo)準(zhǔn)，無溶栓禁忌證，均采用靜脈溶栓[4]；年齡≥30 歲；治療過程中未使用影響血壓和心率的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在溶栓藥物過敏者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；臨床資料不完整者；有活動(dòng)性內(nèi)出血史者；患出血性疾病者?；颊呒覍僦橥?，并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者基礎(chǔ)資料，包括年齡、高血壓史、吸煙史、冠心病史、心房顫動(dòng)史、缺血性卒中史、高脂血癥史。同時(shí)，收集臨床資料，包括入院收縮壓、入院舒張壓、發(fā)病至溶栓時(shí)間、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（HCY）、血清白蛋白水平、基線血糖、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)分。阿替普酶溶栓后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為急性腦梗死發(fā)病后首次CT/MRI未發(fā)現(xiàn)出血，發(fā)病6 h 內(nèi)給予患者阿替普酶靜脈溶栓，溶栓后36 h 內(nèi)再次CT/MRI 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有出血[4]，根據(jù)是否發(fā)生出血不良事件分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后出血的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較

發(fā)生組和未發(fā)生組年齡、高血壓史、心房顫動(dòng)史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 發(fā)生組和未發(fā)生組基礎(chǔ)資料比較[（±s），n（%）]

表1 發(fā)生組和未發(fā)生組基礎(chǔ)資料比較[（±s），n（%）]

分組 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 吸煙史 高血壓史 冠心病史 心房顫動(dòng)史 缺血性卒中史 高脂血癥史發(fā)生組 20 14/6 65.12±6.30 6（30.00） 17（85.00） 9（45.00） 16（80.00） 5（25.00） 6（30.00）未發(fā)生組 283 198/85 53.47±7.26 102（36.04）119（42.05）102（36.04）123（43.46） 81（28.62） 78（27.56）t/χ2 值 6.990 0.297 13.930 0.646 10.043 0.121 0.055 P 值 0.000 0.586 0.000 0.422 0.002 0.728 0.814

2.2 兩組臨床資料比較

發(fā)生組和未發(fā)生組入院收縮壓、入院舒張壓、發(fā)病至溶栓時(shí)間、LDL-C、HDL-C、HCY、血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組基線血糖、溶栓前NIHSS 評(píng)分均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床資料比較（±s）

表2 兩組臨床資料比較（±s）

項(xiàng)目 發(fā)生組（n=20） 未發(fā)生組（n=283） t 值 P 值入院收縮壓（mmHg） 152.47±20.09 154.73±20.13 0.485 0.628入院舒張壓（mmHg） 81.06±14.79 82.91±15.96 0.503 0.615基線血糖（mmol /L） 10.4±5.6 8.1±2.4 3.660 0.000溶栓前NIHSS 評(píng)分（分） 10.57±1.32 8.16±1.08 9.498 0.000發(fā)病至溶栓時(shí)間（min） 176.4±50.2 178.7±49.4 0.201 0.841 LDL-C（mmol /L） 2.81±1.02 2.80±1.06 0.041 0.967 HDL-C（mmol /L） 2.76±1.01 2.81±0.76 0.278 0.781 HCY（mmol /L） 23.5±16.1 20.3±10.6 1.254 0.211血清白蛋白（g/L） 41.69±3.52 42.17±3.54 0.586 0.558

2.3 溶栓后出血情況

發(fā)生組溶栓后出血20 例患者中，腦出血12例（60.00%）占比最高，其他情況見表3。

表3 20 例患者溶栓后出血情況

2.4 影響因素分析

多因素Logistic 回歸結(jié)果顯示，高齡、高血壓史、心房顫動(dòng)史、基線血糖較高、溶栓前NIHSS評(píng)分較高是急性腦梗死患者采用阿替普酶溶栓后出現(xiàn)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 多因素Logistic 回歸結(jié)果

3 討論

本研究中阿替普酶靜脈溶栓患者303 例中發(fā)生出血的患者共20 例（6.60%），回歸分析結(jié)果顯示高齡、高血壓史、心房顫動(dòng)史、基線血糖較高、NIHSS 評(píng)分較高是急性腦梗死患者采用阿替普酶溶栓后出現(xiàn)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 年齡

有研究報(bào)道[5]，年齡每增加1 歲，急性腦梗死患者溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.03。本研究中發(fā)生組患者年齡為（65.12±6.30）歲，明顯較未發(fā)生組高（P＜0.05），提示年齡為阿替普酶溶栓后出血的影響因素，分析原因可能為老年人腦白質(zhì)疏松發(fā)病率較高，伴有嚴(yán)重的脂代謝和糖代謝紊亂，同時(shí)支配大腦深部腦白質(zhì)的深穿支動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，故使腦白質(zhì)對(duì)缺血易感；老年人腦淀粉樣血管病變發(fā)病率較高，淀粉樣物質(zhì)沉積在大腦皮質(zhì)及軟腦膜的小血管上，致使血管彈力層破裂，失去彈性，變脆，繼而形成微小動(dòng)脈瘤，容易破裂引起腦出血[6]。

3.2 高血壓史和心房顫動(dòng)史

有研究報(bào)道[7]，高血壓史為阿替普酶溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組高血壓史（85.00%）、心房顫動(dòng)史（80.00%）占比高于未發(fā)生組（P＜0.05），提示血壓和房顫是阿替普酶溶栓后發(fā)生出血的影響因素。腦內(nèi)血流受血壓變化的影響較大，急性腦梗死患者部分腦動(dòng)脈壁已發(fā)生變性甚至壞死，無法承受增高的壓力，且長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈壁出現(xiàn)不同程度的損傷，合并房顫史則會(huì)影響患者的心臟泵血功能，在腦梗死急性期缺血狀態(tài)下的血管內(nèi)壓力增加，超過病變血管所能耐受的程度時(shí)，就容易引起血管破裂，產(chǎn)生腦出血[7]。

3.3 基線血糖

有研究表明[8]，高血糖是影響腦梗死預(yù)后的關(guān)鍵因素，阿替普酶溶栓的風(fēng)險(xiǎn)和溶栓前高血糖等因素存在相關(guān)性。本研究中發(fā)生組基線血糖為（10.4±5.6）mmol/L，較未發(fā)生組高（P＜0.05），提示血糖是阿替普酶溶栓后發(fā)生出血的影響因素。分析原因可能為高血糖的狀態(tài)下，促使血腦屏障內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶、乳酸水平升高，損傷腦血管壁，加重缺血再灌注損傷，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

3.4 NIHSS 評(píng)分

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組溶栓前NIHSS 評(píng)分為（10.57±1.32）分，較未發(fā)生組高（P＜0.05）。NIHSS 評(píng)分是急性腦梗死重要的評(píng)分量表，對(duì)于腦卒中患者的意識(shí)、語言、運(yùn)動(dòng)、感覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野的活動(dòng)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)急性腦梗死患者的病情嚴(yán)重程度。研究表明[10]，溶栓前患者的NIHSS 評(píng)分越高，溶栓后出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)越大。

綜上所述，高齡、高血壓史、心房顫動(dòng)史、基線血糖、溶栓前NIHSS 評(píng)分較高是急性腦梗死患者阿替普酶溶栓后出現(xiàn)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。本次研究未分析患者的溶栓時(shí)機(jī)與出血的關(guān)系，存在不足之處，下一步將對(duì)此展開研究。