熊雅雯，王 穎，林 凡，朱 瑩

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)(湖南 長沙 410208) 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(湖南 長沙 410007)

粘連性腸梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction，AIO)是指因各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連而導(dǎo)致內(nèi)容物在腸道中不能順利通行的一種疾病，引起腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等一系列癥狀[1]，給患者帶來了巨大的身心負(fù)擔(dān)。AIO相當(dāng)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的腹痛、積聚、關(guān)格、結(jié)胸、腸結(jié)等范疇，中醫(yī)學(xué)在該類疾病的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥有望成為治療AIO的新舉措。本研究旨在以復(fù)方大承氣湯為對(duì)象，采用Meta分析和試驗(yàn)序貫分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案治療AIO的臨床療效，為本方的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索檢索CNKI、VIP、WanFang、PubMed、Embase、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索復(fù)方大承氣湯治療AIO的臨床試驗(yàn)，時(shí)限為建庫至2021年3月。中文檢索主題詞包括：復(fù)方大承氣湯、粘連性腸梗阻；英文檢索主題詞包括：compound Dachengqi decoction、adhesive intestinal obstruction。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究方法：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②納入對(duì)象：符合AIO的基本診斷[2]，且基本資料具有可比性；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案，對(duì)照組采用常規(guī)方案，兩組療程一致；④結(jié)局指標(biāo)：至少包含臨床總有效率、肛門排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間中的一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象含有非AIO及其他急腹癥；②納入對(duì)象合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎鄹深A(yù)措施中包含針灸等其他中醫(yī)治療。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)檢索條件獲得相關(guān)文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress，首先去除重復(fù)文獻(xiàn)，進(jìn)而依次審閱標(biāo)題、摘要和全文確定最終的納入文獻(xiàn)。采用預(yù)先設(shè)定的資料統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)納入文獻(xiàn)信息，包括第一作者、發(fā)表年代、干預(yù)方案、研究中心、樣本量、總體療程、結(jié)局指標(biāo)等。采用偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)研究質(zhì)量，包括隨機(jī)方案、隱藏方案、干預(yù)盲法、測量盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚等指標(biāo)。期間如有爭議或無法獲取研究數(shù)據(jù)，則由第三位研究人員裁定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過Revman 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和結(jié)果分析。二分類變量以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%置信區(qū)間(95%CI)為結(jié)果統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)型變量以均數(shù)差(MD)和95%置信區(qū)間(95%CI)為結(jié)果統(tǒng)計(jì)量。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)分析異質(zhì)性，若Q檢驗(yàn)P>0.1且I2<50%，則研究間異質(zhì)性較小，選取固定效應(yīng)模型分析；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用TSA 0.9進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析，若累計(jì)Z值達(dá)到TSA界值或期望信息值，則結(jié)果具有結(jié)論性。采用Stata 15.0軟件進(jìn)行Harbord檢驗(yàn)，若P>0.1，則不存在顯著的發(fā)表偏倚。采用GRADEr 3.6評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，涵蓋研究局限性、間接性、不一致性、不精確性、發(fā)表偏倚等。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢出文獻(xiàn)共383篇，經(jīng)查重和篩選后納入了9篇文獻(xiàn)[3-11]，均為中文文獻(xiàn)，總樣本量為899例，試驗(yàn)組456例，對(duì)照組443例，篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究基本特征本研究納入的9項(xiàng)臨床研究均在中國開展，給藥方式包括灌腸、胃管及胃管+灌腸，療程在3～8 d之間，見表1。

表1 納入研究的基本特征表

2.3納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的9項(xiàng)臨床研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中3項(xiàng)研究在隨機(jī)方案上為低風(fēng)險(xiǎn)，全部研究在隱藏方案、干預(yù)盲法和測量盲法上的風(fēng)險(xiǎn)均不明確，9項(xiàng)研究在結(jié)局完整性、選擇性發(fā)表和其他偏倚上均為低風(fēng)險(xiǎn)，見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 共納入9個(gè)研究[3-11]，研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.91)，選用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，相對(duì)于常規(guī)方案，復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案能提高治療AIO的臨床總有效率[RR=1.24,95%CI=(1.17,1.32),P<0.000 01]，見圖3。亞組分析顯示，灌腸、胃管、灌腸+胃管等不同給藥方式的復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案的臨床療效均優(yōu)于常規(guī)方案(P<0.000 01)。

圖3 復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案治療AIO臨床總有效率Mate分析的森林圖

2.4.2 肛門排氣時(shí)間 共納入2個(gè)研究[7,9]，研究間異質(zhì)性較大(I2=98%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，相對(duì)于常規(guī)方案，復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案能降低治療AIO的肛門排氣時(shí)間[MD=-2.46,95%CI=(-2.94,-1.98),P<0.000 01]，見圖4。

圖4 復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案治療AIO肛門排氣時(shí)間Mate分析的森林圖

2.4.3 胃管拔除時(shí)間 共納入2個(gè)研究[7,9]，研究間異質(zhì)性較大(I2=99%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，相對(duì)于常規(guī)方案，復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案能降低治療AIO的胃管拔除時(shí)間[MD=-3.01,95%CI=(-3.59,-2.43),P<0.000 01]，見圖5。

圖5 復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案治療AIO胃管拔除時(shí)間Mate分析的森林圖

2.5試驗(yàn)序貫分析采用TSA 0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析，設(shè)定I類錯(cuò)誤概率α=0.01，II類錯(cuò)誤概率β=0.10，RIS為期望信息值；設(shè)定臨床總有效率的試驗(yàn)組陽性率為93.2%，對(duì)照組陽性率為74.94%，結(jié)果顯示累計(jì)Z值第2項(xiàng)穿過RIS值，提示復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案治療AIO的臨床總有效率具有確切證據(jù)，可及時(shí)終止相關(guān)研究節(jié)省社會(huì)資源，見圖6。

圖6 復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案治療AIO臨床總有效率的試驗(yàn)序貫分析圖

2.6發(fā)表偏倚分析以試驗(yàn)組事件數(shù)、試驗(yàn)組非事件數(shù)、對(duì)照組事件數(shù)、對(duì)照組非事件數(shù)為依據(jù)，采用Harbord加權(quán)線性回歸法對(duì)臨床總有效率的進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，結(jié)果顯示不存在顯著發(fā)表偏倚(P=0.88)，見圖7。

圖7 復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案治療AIO臨床總有效率的Harbord檢驗(yàn)圖

2.7GRADE評(píng)價(jià)采用GRADE 3.6對(duì)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示臨床總有效率的證據(jù)質(zhì)量為低，肛門排氣時(shí)間和胃管拔除時(shí)間的證據(jù)質(zhì)量均為極低，推薦強(qiáng)度為弱推薦，見表2。

表2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

3 討論

AIO相當(dāng)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的腹痛、積聚、關(guān)格、結(jié)胸、腸結(jié)等范疇，氣機(jī)阻滯，血瘀氣閉是本病的主要病機(jī)。本病病位在腸腑，涉及到胃。因腸為傳化之府，以通降為順，若腸腑經(jīng)絡(luò)損傷，氣血瘀滯，腸道閉阻，谷物積聚，水飲內(nèi)停，分清泌濁失能，則現(xiàn)“痛、脹、吐、閉”等癥，是為此病，當(dāng)屬陽明腑實(shí)之證[5,7]。因此，治療當(dāng)以行氣散結(jié)、通里攻堅(jiān)、活血祛瘀為原則，方用復(fù)方大承氣湯加減。復(fù)方大承氣湯是張仲景所著《傷寒論》中的大承氣湯加味而成[3]，本方以大黃為君，性味苦寒沉降，強(qiáng)力瀉下攻積，清熱解毒，祛瘀散結(jié)；以芒硝、厚樸、枳實(shí)相配，增強(qiáng)瀉下攻積之用；以桃仁、赤芍、當(dāng)歸均活血化瘀止痛；添陳皮、木香行氣止痛；加萊菔子降氣化積；以甘草調(diào)和諸藥，共奏瀉下攻堅(jiān)，活血化瘀，行氣止痛之用[7]。同時(shí)，臨床多以中藥灌腸療法或胃管注入給藥，能夠直接將藥物作用于病變部位，使病變部位能夠迅速吸收藥力，快速起效。

Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)比常規(guī)方案，復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案治療AIO的臨床總有效率更高，肛門排氣時(shí)間及胃管拔除時(shí)間更短，臨床總有效率的試驗(yàn)序貫分析顯示該結(jié)論可作為確切證據(jù)，提示復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)方案治療AIO的臨床療效優(yōu)于常規(guī)方案。納入研究中尚無不良反應(yīng)率的相關(guān)數(shù)據(jù)，故未進(jìn)行Meta分析，安全性有待檢驗(yàn)。

GRADE評(píng)價(jià)系統(tǒng)顯示，上述1個(gè)指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為低，2個(gè)指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為極低，推薦強(qiáng)度為弱推薦，提示本項(xiàng)研究具有一定的局限性：①有6篇文獻(xiàn)都未描述隨機(jī)方法，可能會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚；②有9篇未對(duì)干預(yù)盲法和測量盲法進(jìn)行描述，可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)施偏倚和測量偏倚；③亞組分析中，每組納入的研究文獻(xiàn)數(shù)量均較少，影響了亞組分析的可信度；④肛門排氣時(shí)間及胃管拔除時(shí)間的研究基數(shù)和樣本總量較少，降低了分析結(jié)果可信度；⑤試驗(yàn)組涉及復(fù)方大承氣湯的加減法存在差異，對(duì)照組應(yīng)用的常規(guī)方案亦有不同，兩組的干預(yù)措施均未一致，影響了分析結(jié)果的可信度；⑥納入文獻(xiàn)中無不良反應(yīng)率的研究數(shù)據(jù)，因此無法對(duì)本方的安全性進(jìn)行Meta分析。

基于文獻(xiàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本方在AIO中的應(yīng)用提出幾點(diǎn)建議。第一，在應(yīng)用復(fù)方大承氣湯加減時(shí)，應(yīng)注意芒硝的用量，需根據(jù)腹部查體體征來調(diào)節(jié)用量，若振水音呈陽性，則予以減量，避免腸內(nèi)積液過多加重腸壁水腫；若未出現(xiàn)振水音，則可加重芒硝以改善腸管血運(yùn)[12]。第二，推薦在腹部術(shù)后早期應(yīng)用復(fù)方大承氣湯，以減少AIO發(fā)生的概率或降低發(fā)生粘連的程度，因在術(shù)后早期應(yīng)用復(fù)方大承氣湯可以有效減少滲出，利于腹腔粘連松解術(shù)后出現(xiàn)的纖維蛋白重吸收，減少AIO的再次形成[13]。

本項(xiàng)研究因受納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量及數(shù)量的影響，上述結(jié)論還需進(jìn)一步開展大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。