謝明華，盧政好，歐 軍

南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院脊柱外科(湖南 衡陽(yáng) 421002)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科較為常見(jiàn)疾病，腰椎后路手術(shù)是目前主要治療方式[1]，但該手術(shù)創(chuàng)口較大，剝離的肌肉組織較多，且在操作時(shí)極易損傷椎管內(nèi)的靜脈叢，因此出血風(fēng)險(xiǎn)非常高。氨甲環(huán)酸又稱為止血環(huán)酸，是臨床手術(shù)上使用廣泛的止血藥，對(duì)于外傷或手術(shù)出血具有良好的療效[2]。目前對(duì)于氨甲環(huán)酸不同給藥途徑是否具有不同的治療效果的相關(guān)研究較多，而術(shù)前15min靜脈滴注始終是臨床使用氨甲環(huán)酸最常見(jiàn)的給藥方式，但該方式止血效果有限，通常需要借助吸收性明膠海綿聯(lián)合止血，才能達(dá)到預(yù)想止血效果[3]，因此減少腰椎后路手術(shù)患者出血量，尋求氨甲環(huán)酸最佳給藥途徑成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究旨在探究氨甲環(huán)酸不同給藥途徑在單節(jié)段腰椎后路手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院脊柱外科2019年6月-2021年1月收治的90例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行單節(jié)段腰椎后路手術(shù)患者；②意識(shí)清晰，能配合治療者；③具備語(yǔ)言能力，能正常溝通交流者；④對(duì)研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有凝血功能障礙或貧血者；②手術(shù)前后3 d處于月經(jīng)期；③合并腦脊液漏；④正處于抗凝治療期。將90例患者隨機(jī)分為靜脈組、觀察組各45例，靜脈組男20例，女25例，年齡32～70歲，平均(53.17±1.46)歲，病程1～5年，平均(2.06±0.77)年。觀察組男20例，女25例，年齡30～70歲，平均(52.98±1.79)歲，病程1～5年，平均(2.06±0.84)年。兩組患者性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法所有患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀。均為全身麻醉下行腰椎后路椎間融合術(shù):取俯臥位，手術(shù)切口均為后正中切口，從病變節(jié)段上一節(jié)椎體棘突后方至下一節(jié)椎體后正中棘；以病變椎體為中心，顯露上下一個(gè)椎體的棘突、關(guān)節(jié)突及橫突根部;沿椎體兩側(cè)人字棘頂點(diǎn)進(jìn)釘；咬去黃韌帶，將神經(jīng)根管擴(kuò)大，使用髓核鉗消除纖維環(huán)隨和椎間盤結(jié)構(gòu)，打開(kāi)椎間孔并處理椎間隙，利用刮匙對(duì)終板進(jìn)行處理，待出現(xiàn)滲血后，沖洗椎間隙，選擇融合器和碎骨粒，打壓置于椎間隙，安裝鈦棒，檢查穩(wěn)固性，確認(rèn)穩(wěn)固后，輕度加壓，置入連接器，并擰緊頂絲，經(jīng)透視滿意后，沖洗，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，后放置橡膠引流管，采用可吸收抗菌薇喬逐層縫合切口。

靜脈組：在患者手術(shù)15 min前靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸(山東瑞陽(yáng)制藥，0.5 g/支)，在行椎管減壓前15 min靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸，在關(guān)閉手術(shù)切口前予以100 mL生理鹽水沖洗傷口，浸泡5 min。

觀察組：在患者手術(shù)15 min前靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸(山東瑞陽(yáng)制藥，0.5 g/支)，在行椎管減壓前15 min靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸，在關(guān)閉手術(shù)切口前予以1 g氨甲環(huán)酸配置100 mL生理鹽水沖洗傷口，浸泡5 min。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組術(shù)中失血量、術(shù)后1 d的引流量和術(shù)后引流總量；②比較兩組手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積(Hct)和血紅蛋白(Hb)變化；③比較兩組手術(shù)前后活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以及D-二聚體(D-dimer)變化；④比較兩組術(shù)后輸血情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中失血量和術(shù)后引流量比較觀察組術(shù)中出血量少于靜脈組(P<0.05)；術(shù)后1 d，兩組引流量無(wú)明顯差異(P>0.05)，但觀察組術(shù)后引流總量少于靜脈組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中失血量和術(shù)后引流量比較

2.2兩組手術(shù)前后Hct和Hb變化術(shù)前兩組Hct和Hb水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、2 d，兩組Hct和Hb均有下降，但觀察組始終高于靜脈組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后Hct和Hb變化

2.3兩組手術(shù)前后APTT以及D-dimer比較術(shù)前兩組APTT和D-dimer水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、2 d，兩組APTT水平有明顯上升(P<0.05)，D-dimer水平與術(shù)前相比均無(wú)明顯差異(P>0.05)，且觀察組APTT水平低于靜脈組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后APTT以及D-dimer比較

2.4兩組輸血情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后輸血例數(shù)少于靜脈組(P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組輸血情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=45,n(%)]

3 討論

隨著臨床手術(shù)技術(shù)和器械逐漸成熟，腰椎后路手術(shù)愈加展現(xiàn)出效果明顯，融合率高等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)的局限性依舊突出，術(shù)中由于大面積肌肉組織被剝離和對(duì)椎板和椎間隙的必要處理，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面深且大，可引起骨松質(zhì)和靜脈叢大量出血，且止血困難。另外手術(shù)會(huì)激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)形成的局部血栓被迅速溶解，從而加重止血難度[4]。失血過(guò)多會(huì)加重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)治療周期，甚至?xí)绊懟颊呱?，而面?duì)失血過(guò)多接受輸血治療的患者，需要預(yù)防輸血后的相關(guān)并發(fā)癥，如感染、肺損傷、溶血等，這無(wú)疑加大了治療難度[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后引流總量少于靜脈組(P<0.05)。表明術(shù)前、行椎管減壓前以及關(guān)閉手術(shù)切口前均予以氨甲環(huán)酸，能夠減少腰椎后路手術(shù)患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。手術(shù)損傷靜脈叢、骨松質(zhì)滲血和纖溶系統(tǒng)被激活是導(dǎo)致失血的主要因素，氨甲環(huán)酸屬于合成的抗纖維蛋白溶解劑，在腰椎后路手術(shù)過(guò)程中，予以患者氨甲環(huán)酸，能夠發(fā)揮其競(jìng)爭(zhēng)性抑制的作用，抑制纖溶酶原和纖維蛋白溶酶結(jié)合，從而阻礙血塊降解，減少失血量[6]。行椎管減壓前給予氨甲環(huán)酸，能夠減少椎管滲血，關(guān)閉手術(shù)切口前再次給予氨甲環(huán)酸，能夠減少術(shù)后切口滲血，從而減少術(shù)后引流量，有利于術(shù)后盡快拔出引流管，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短臥床時(shí)間[7]。

Hct能夠反應(yīng)患者紅細(xì)胞數(shù)量、大小以及體積，集合血紅蛋白含量，可以簡(jiǎn)單計(jì)算出患者體內(nèi)紅細(xì)胞平均值，從而較為準(zhǔn)確判斷出患者有無(wú)貧血[8]。APTT是反映患者凝血活性的有效指標(biāo)，而D-dimer是人體最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，能夠反應(yīng)患者血液是否屬于高凝狀態(tài)，有無(wú)纖維蛋白溶解亢進(jìn)，對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估具有良好參考價(jià)值[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組Hct、Hb水平始終高于靜脈組，觀察組APTT水平始終低于靜脈組(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)前、行椎管減壓前以及關(guān)閉手術(shù)切口前均予以氨甲環(huán)酸，能夠減少腰椎后路手術(shù)患者貧血風(fēng)險(xiǎn)，提高患者凝血活性。觀察組在手術(shù)過(guò)程中使用氨甲環(huán)酸的總劑量更多，但為了保證藥物使用的安全性，減輕藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，分別在術(shù)前、行椎管減壓前以及關(guān)閉手術(shù)切口前，這3個(gè)必要手術(shù)節(jié)點(diǎn)應(yīng)用氨甲環(huán)酸。椎管減壓會(huì)損傷骨松質(zhì)和椎管靜脈叢[10]，氨甲環(huán)酸能夠有效抑制骨松質(zhì)滲血，發(fā)揮止血功能，關(guān)閉手術(shù)切口前，氨甲環(huán)酸聯(lián)合生理鹽水沖洗，能夠起到抑菌止血的效果，增強(qiáng)凝血因子的凝血功能，從而穩(wěn)定患者紅細(xì)胞平均值，縮短凝血時(shí)間[11]。

氨甲環(huán)酸不同途徑給藥的相關(guān)研究頗多，大多集中在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，殷俊等[12]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合給藥的失血量最少，這與本研究結(jié)果基本一致，但其研究未對(duì)輸血情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況作出分析，本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后輸血例數(shù)更少，說(shuō)明術(shù)前、行椎管減壓前以及關(guān)閉手術(shù)切口前均予以氨甲環(huán)酸不僅不會(huì)提高腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且能夠預(yù)防患者術(shù)后貧血，減輕輸血風(fēng)險(xiǎn)[13]。

綜上所述，不同途徑給予氨甲環(huán)酸能夠?qū)喂?jié)段腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后失血情況產(chǎn)生不同影響，在術(shù)前、行椎管減壓前以及關(guān)閉手術(shù)切口前均予以氨甲環(huán)酸的效果最好。