張智博， 高知玲， 楊冠華， 任 濤， 李修元， 鄧 林， 陳 勇

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，銀川 750004； 3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射介入科，銀川 750004）

門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）與門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）皆會引起不同程度的門靜脈栓塞發(fā)生，栓子性質(zhì)不同決定了其預(yù)后及治療方式的差異。肝硬化患者肝內(nèi)纖維組織增生、肝竇破壞、血管扭曲閉塞，入肝的門靜脈血流速度降低，導(dǎo)致肝硬化PVT 形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1]。PVTT 是肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)生、發(fā)展過程中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為44.0%～62.2%，屬于HCC 肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)[2]。門靜脈系統(tǒng)由于特殊解剖結(jié)構(gòu)及其他原因產(chǎn)生的門靜脈高壓，使得門靜脈系統(tǒng)內(nèi)既可以出現(xiàn)PVT 也可以出現(xiàn)癌栓。臨床上針對PVT與PVTT 的治療方式截然不同，但PVT 與PVTT 征象重疊、臨床癥狀相似，及早鑒別兩者對治療和預(yù)后十分重要[3-4]。多層螺旋CT 的高時間、高空間分辨率及多模式圖像重組功能對肝臟門靜脈系統(tǒng)的清晰顯示使兩者的鑒別成為可能，本文旨在探討多層螺旋CT 征象結(jié)合患者基線資料對PVTT 與PVT 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1 月至2020年7 月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行上腹部多層螺旋CT 檢查的肝硬化合并門靜脈栓塞患者154 例，其中經(jīng)臨床、甲胎蛋白（AFP）及影像學(xué)特征綜合診斷的PVTT患者79 例，包括巨塊型40 例、結(jié)節(jié)型11 例、彌漫型28 例；經(jīng)臨床抗凝治療隨訪觀察證實(shí)的PVT 患者75 例。從醫(yī)療記錄中收集患者基線資料，包括年齡、性別、CT 檢查前一周內(nèi)AFP、血清肌酐、總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、肝功能（Child-Pugh）分級。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

PVTT 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)臨床、AFP 及影像學(xué)特征綜合診斷為肝癌合并PVTT 者；2）影像學(xué)資料及基線資料完整者；3）無CT 檢查禁忌證者。PVTT 患者排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他器官惡性腫瘤者；2）有碘造影劑過敏史者。PVT 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）肝臟CT 表現(xiàn)支持肝硬化診斷者；2）CT 增強(qiáng)掃描門靜脈內(nèi)有對比劑充盈缺損影，且肝內(nèi)無癌灶存在者；3）隨訪時間≥3 個月，門靜脈內(nèi)栓子有明顯縮小或消失者。PVT 患者排除標(biāo)準(zhǔn)：1）CT 圖像質(zhì)量差影響分析或基線資料不全者；2）腎功能不全者。

1.3 檢查方法

多層螺旋CT 檢查：采用荷蘭Philips 公司Brilliance iCT256 層螺旋CT 掃描儀進(jìn)行檢查。檢查前15 min 飲用500～800 mL 溫水，仰臥于檢查床上，檢查范圍從肝膈頂部至雙腎下級水平，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，轉(zhuǎn)速0.27 s·r-1，Pitch 值0.915。采用美國Medrad 公司雙筒高壓注射器行對比劑注射，增強(qiáng)掃描造影劑為碘海醇（300 mgI·mL-1）經(jīng)肘靜脈注入，注射流速3.0～3.5 mL·s-1，造影劑總量80～90 mL，注射后用20 mL 生理鹽水沖管，掃描時間為動脈期25～30 s、門靜脈期70～80 s、延遲期180 s。檢查前均簽署造影劑不良反應(yīng)知情同意書。

1.4 圖像分析

兩位腹部專業(yè)高年資醫(yī)師通過影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）對本研究病例圖像采用動脈期及門靜脈期多平面重組（MPR）、血管容積重建（VR）等方式，獨(dú)立對圖像評估，如不能確定則通過討論達(dá)成共識。主要觀察及測量的項(xiàng)目：1）門靜脈栓子的位置（左支、右支、主干、腸系膜上靜脈）。2）栓子密度及動脈期與平掃期差值，即ΔCT 值。測量CT 密度值時選擇栓子相對均質(zhì)部位，盡量位于栓子中心避開門靜脈管壁，ROI 面積約為20 mm2，測量3 次取平均值，同一病灶各期測量時選取同一層面。3）觀察附栓管壁是否光滑、門靜脈管徑有無局限性增寬、栓子的填充方式及有無肝外側(cè)支循環(huán)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分類變量以例數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。其中年齡、栓子密度等計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。AFP 水平等數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，以M（QL，QU）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征與栓子性質(zhì)的關(guān)系

154 例患者中，PVTT 患者79 例（51.3%），PVT 患者75 例（48.7%），兩組患者性別、年齡、乙肝表面抗原、血肌酐、總膽紅素、Child-Pugh 分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）。PVTT 患者血清AFP 水平高于PVT 患者（P<0.05）。PVTT 患者的ALT 及AST 水平均高于PVT 患者（P 均<0.05），見表1。

表1 PVTT、PVT 患者門靜脈栓子的基線特征分布

2.2 門靜脈栓子密度與栓子性質(zhì)的關(guān)系

PVTT 患者栓子的密度在動脈期、門靜脈期及動脈期-平掃期的差值均高于PVT 患者（P 均<0.05），PVT 患者門靜脈主干內(nèi)低密度影，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。PVTT 患者門靜脈右支及主干內(nèi)栓子完全填充，管壁不光整，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化。平掃期與延遲期兩組患者的栓子密度接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），見圖1、表2。

表2 PVTT 與PVT 患者在平掃和增強(qiáng)掃描不同期相的CT 密度比（±s，HU）

表2 PVTT 與PVT 患者在平掃和增強(qiáng)掃描不同期相的CT 密度比（±s，HU）

組別 n 動脈期-平掃期 平掃期 增強(qiáng)掃描動脈期 門靜脈期 延遲期PVTT 79 33.08±14.41 33.72±6.86 66.81±16.17 71.00±21.81 40.55±6.81 PVT 75 12.86±3.90 34.61±5.20 47.46±6.39 41.24±5.95 39.60±6.65 t 值 11.75 -0.90 9.67 11.42 0.87 P 值 ＜0.05 0.37 ＜0.05 ＜0.05 0.39

圖1 PVT 與PVTT 患者CT 特征圖

2.3 門靜脈栓子其他CT 征象與栓子性質(zhì)的關(guān)系

兩組患者在栓子累及位置（主干、左支、右支、腸系膜上靜脈）、附栓管壁光滑、肝外側(cè)支循環(huán)、栓子填充方式、門靜脈局限性增寬方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），動脈期門靜脈提前顯影，左支及主干完全填充，PVTT 與管壁界限不清，見PVTT 滋養(yǎng)血管，兩組患者在有無腹腔積液方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見圖2、表3。

表3 PVT 與PVTT 患者門靜脈栓子影像特征分析

圖2 PVTT 患者的CT 特征圖

3 討論

PVTT 與PVT 臨床上均較為常見，相對而言，PVTT 較PVT 更為多見[5]，PVTT 通常在肝硬化的基礎(chǔ)上隨癌灶一并檢出，而PVT 患者通常由肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓及脾切除、腹膜腔感染等引起。25%～30%的PVT 繼發(fā)于肝硬化[6]。本研究病例選取的PVT 患者均合并肝硬化，兩種栓子的形成皆與肝硬化相關(guān)。目前對門靜脈栓子常見的無創(chuàng)診斷方法有CT、MRI 及多普勒超聲檢查。多普勒超聲檢查雖可以測定門靜脈血流的方向及流速，但其易受檢查者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)的影響而難以標(biāo)準(zhǔn)化；MRI 可以多參數(shù)、多方位成像，對門靜脈的顯示尚可，但其常難以甄別門靜脈內(nèi)栓子與肝硬化引起的血流變慢信號的差別，并且易受呼吸運(yùn)動的影響而造成誤診[7]；多層螺旋CT 具有較高的空間、密度分辨率和強(qiáng)大的三維圖像后處理技術(shù)，對于顯示門靜脈受累及周圍側(cè)支循環(huán)有較大優(yōu)勢，因此可以對門靜脈栓子做出更準(zhǔn)確的判斷[8]。

本研究基線資料顯示，PVTT 患者AFP 值中位數(shù)高于PVT 患者，可能是因?yàn)锳FP 值可以在約80%的肝癌患者中升高，且AFP 水平越高，腫瘤分化程度越差，越容易發(fā)生PVTT[9]。血清ALT、AST 水平及Child-pugh 分級情況也可反映患者的肝功能狀況，這些指標(biāo)的值越高肝細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，本研究顯示PVTT 患者肝功能總體上比PVT 患者差，可能與肝內(nèi)癌灶所造成的腫瘤高負(fù)荷有關(guān)。

PVTT 與PVT 患者的CT 征象顯示，PVTT 較易累及門靜脈主干及右支，除去肝右葉體積大于肝左葉的因素，也可以從肝臟解剖及血流動力學(xué)上進(jìn)行解釋，門靜脈右支較左支粗而短且與門靜脈主干走行方向夾角較小，因此門靜脈灌注血流更容易進(jìn)入右支與背離肝生長方向的PVTT 發(fā)生“碰撞”，可能是本研究PVTT 更易定植于右支的原因，本研究中4 例侵犯腸系膜上靜脈的PVTT 患者皆為由門靜脈左支或主干逆血流方向蔓延所致，可能是由于腸系膜上靜脈自右側(cè)匯入門靜脈且呈一定夾角，血液流速減慢，使得栓子更容易局部定植生長。血栓則是由肝硬化導(dǎo)致的血流緩慢、局部血管內(nèi)皮損傷和血液的高凝狀態(tài)，即菲爾紹（Virchow）三因素引起[10]。肝硬化引起門靜脈高壓狀態(tài)使得門靜脈主干及其所屬分支向肝臟的供血阻力增高，門靜脈內(nèi)血液流速減慢，血流量減少，血栓更易先累及門靜脈主干，順著血流方向貼著門靜脈管壁滑行至門靜脈左右支，也可以隨著血液的逆流蔓延至腸系膜上靜脈。本研究中有20 例患者累及了腸系膜上靜脈，所占比例約為27%，與壽毅等[11]研究基本一致。

本研究結(jié)果顯示，門靜脈期的癌栓累及部位血管壁不光滑，數(shù)量遠(yuǎn)多于血栓?？赡芘c癌栓侵蝕附著處門靜脈管壁，在增強(qiáng)的血管壁的映襯下，癌栓部分的管壁多表現(xiàn)為毛糙、不光整有關(guān)。本研究中PVT 與PVTT 患者在肝外側(cè)支循環(huán)的形成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，側(cè)支循環(huán)的形成是由肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓，為緩解肝內(nèi)壓力而產(chǎn)生的，可能與兩組患者均有不同程度的肝硬化有關(guān)。但PVTT 患者中出現(xiàn)6 例膽囊及膽總管周圍“毛發(fā)狀”側(cè)支血管，而PVT 患者中無病例，這可能與PVTT 患者門靜脈阻塞情況較為嚴(yán)重，導(dǎo)致肝臟低灌注，側(cè)支循環(huán)為滿足供應(yīng)缺血的肝組織有關(guān)。本研究PVTT 患者中完全填充病例遠(yuǎn)多于PVT 患者，可能與相鄰肝葉腫瘤直接侵犯相應(yīng)門靜脈分支并迅速生長有關(guān)。癌栓通常亦會因受累部位癌灶膨脹性生長，造成受累部位的門靜脈被動擴(kuò)張，表現(xiàn)為受累門靜脈節(jié)段管徑增粗，即門靜脈局限性增寬[12]，PVTT 患者有68 例呈現(xiàn)這一特點(diǎn)。本研究中，PVTT 患者有14 例出現(xiàn)了動脈早期受累的門靜脈分支提前顯影，這種現(xiàn)象稱之為動脈-門靜脈瘺（APS），而PVT 患者未見病例，此征象因癌栓的快速增殖破壞門靜脈旁的小動脈分支，造成了小葉間動脈的血液直接引入門靜脈腔，形成動-靜脈短路[13]，而血栓的形成不具有這種破壞性，因此，如栓子周圍出現(xiàn)動脈-門靜脈瘺，應(yīng)高度懷疑PVTT。

本研究結(jié)果顯示，平掃期的癌栓密度通常稍低（與同層主動脈相比），而血栓常呈稍高或等密度?？赡苁且?yàn)閮山M患者成分存在差異，癌栓內(nèi)為大量排列緊密的活性腫瘤細(xì)胞而纖維患者組織含量相對較少，故密度較低，而PVT 成分多為纖維機(jī)化組織并伴少量鈣鹽沉積，所以密度相對較高[14]。但本研究中兩組患者栓子密度未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與過去的研究[15]基本一致，可能與目前此類研究樣本量有限有關(guān)。動脈期癌栓的密度高于PVT，表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，反映了癌栓供血豐富的特點(diǎn)。但本研究中，門靜脈期的癌栓密度仍然較高，甚至高于動脈期，沒有表現(xiàn)出典型的“快進(jìn)快出”征象，可能是因?yàn)楦斡不T靜脈高壓導(dǎo)致門靜脈血液回流受阻，門靜脈期的癌栓需維持相對較高的動脈血供狀態(tài)，使得回流時間延長，因而在該時相病灶仍保持較高的強(qiáng)化狀態(tài)不退。本研究還比較了兩種栓子動脈期與門靜脈期CT 值的差值，依據(jù)Sherman 等[16]的 標(biāo) 準(zhǔn)，PVTT 的CT 值 增 長 值＞20 HU，存在明顯強(qiáng)化，而血栓則表現(xiàn)為弱強(qiáng)化或不強(qiáng)化，從CT 值的角度再次印證了兩者成分的差異。

綜上所述，門靜脈栓子良惡性的診斷能夠利用多層螺旋CT 及三維重建技術(shù)，從栓子密度、累及部位、栓子填充方式、附栓管腔及其周圍側(cè)支循環(huán)情況，全方位、多角度地分析、鑒別。同時還需緊密結(jié)合患者的臨床資料，將臨床資料與影像相結(jié)合，做出更準(zhǔn)確的診斷，更好地指導(dǎo)患者治療。