張嘉俊， 張 錦

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，銀川 750004）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是骨科手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是造成圍手術(shù)期死亡的重要因素。骨科大手術(shù)VTE預(yù)防相關(guān)流行病學(xué)研究[1-2]表明，歐美國(guó)家下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率為2.22%～3.29%，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）發(fā)生率在0.87%～1.99%，致死性PTE 發(fā)生率為0.30%；亞洲D(zhuǎn)VT 發(fā)生率為1.4%，PTE 發(fā)生率為1.10%；中國(guó)DVT 發(fā)生率為1.8%～2.9%[3]。圍手術(shù)期VTE 的發(fā)生增加了患者平均住院日及住院花費(fèi)[4]。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）抗栓治療指南已發(fā)布多年[5]，自第8 版開始明確對(duì)骨科手術(shù)患者及其他外科手術(shù)患者提供了相應(yīng)的預(yù)防方案。我國(guó)于2009年發(fā)布了《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，2016年更新[6]。目前有必要對(duì)臨床上抗凝藥物使用水平及效果進(jìn)行評(píng)估。本研究旨在觀察我院8年間骨科圍手術(shù)期患者藥物預(yù)防在手術(shù)前后7 d 內(nèi)VTE 發(fā)生率、病死率的變化情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年1 月1 日至2018年12 月31日于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科住院的手術(shù)患者33 914 例。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的病例有27500 例，其中行抗凝藥物預(yù)防的患者10 480 例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）2011—2018年入住骨科手術(shù)治療的患者；2）年齡≥18 歲；3）VTE 確診符合2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[7]及2016年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者入院時(shí)因禁忌證而不能釆取任何預(yù)防措施者；2）入院時(shí)由于其他疾病正在使用肝素、低分子肝素、華法林等抗凝藥者；3） 患者手術(shù)前已經(jīng)確診為VTE 者；4）1 月內(nèi)2次以上手術(shù)者；5）合并有以下內(nèi)科疾病者：冠心病、慢性阻塞性肺疾病、活動(dòng)性肺結(jié)核、腎病綜合征、炎癥性腸病。

1.3 研究方法

收集研究對(duì)象的資料。查閱入組患者全部診斷、手術(shù)操作、是否使用抗凝藥物及合并癥。分析圍手術(shù)期VTE 的發(fā)生率、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）相關(guān)死亡率。PE 相關(guān)死亡率=PE 相關(guān)死亡人數(shù)/圍手術(shù)期死亡人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料錄入Excel 表格，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2011—2018年圍手術(shù)期患者抗凝藥物使用、VTE、DVT、PE 發(fā)生情況分布

8年間在骨科住院患者圍手術(shù)期抗凝藥物使用的比例從26.38%上升至50.73%，總體呈上升趨勢(shì)，其中99.73%的患者使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）進(jìn)行圍手術(shù)期藥物預(yù)防性抗凝。

8年間在骨科發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期VTE 的住院患者共367 例，2011—2018年圍手術(shù)期VTE 的患者從62 例降至28 例，相應(yīng)的VTE 發(fā)生率從2.08%降至0.78%，總體呈下降趨勢(shì)（見表1、圖1 及圖2）。

圖1 2011—2018年VTE 藥物預(yù)防抗凝比例與住院死亡人數(shù)占比

圖2 2011—2018年VTE 藥物預(yù)防抗凝比例與VTE 發(fā)生率

表1 2011—2018年圍手術(shù)期抗凝比例及VTE 相關(guān)流行病學(xué)資料

2.2 患者圍手術(shù)期抗凝藥物使用與住院VTE 發(fā)生率及PE 相關(guān)病死率

收住骨科的患者在性別及年齡構(gòu)成上存在差異，且手術(shù)類型構(gòu)成及疾病程度不同，現(xiàn)將2011—2018年所有資料按照前（2011—2014年）、后（2015—2018年）4年進(jìn)行分組比較：后4年住院患者抗凝比例較前4年增加，VTE 發(fā)生率、DVT發(fā)生率、PE 發(fā)生率較前4年下降（P 均＜0.001）。前、后4年圍手術(shù)期死亡人數(shù)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.265），后4年的PE 相關(guān)死亡比例較前4年下降（P=0.032），見表2。

表2 2011—2018年前后4年圍手術(shù)期抗凝比例及VTE 相關(guān)流行病學(xué)資料的比較

3 討論

VTE 是骨科大手術(shù)發(fā)生率較高的并發(fā)癥[8-9]，研究表明，圍手術(shù)期的患者血液呈高凝狀態(tài)，手術(shù)使VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加了22 倍。本研究結(jié)果顯示，2011—2018年，8年期間寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科患者行圍手術(shù)期藥物預(yù)防抗凝比例從2011年的26.38%上升至2018年的50.73%，呈上升趨勢(shì)，相應(yīng)的VTE 的住院發(fā)生率及PE 致死率下降。為排除每年收住患者的性別及年齡差異，進(jìn)行前后4年的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2015—2018年藥物預(yù)防抗凝比例較2011—2014年均上升，VTE發(fā)生率、DVT 發(fā)生率及PE 發(fā)生率較前4年下降，死亡人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PE 相關(guān)死亡比例較前4年下降。藥物預(yù)防比例的持續(xù)增加，表明臨床手術(shù)科室對(duì)圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的重視程度逐年增加。

PE 是圍手術(shù)期導(dǎo)致死亡的主要因素之一[10]，本研究中，2011—2014年圍手術(shù)期死亡人數(shù)為8例，其中PE 相關(guān)死亡人數(shù)為7 例，占比達(dá)87.5%，提示圍手術(shù)期PE 是圍手術(shù)期死亡的重要原因，2015—2018年圍手術(shù)期死亡人數(shù)為5 例，其中PE 相關(guān)死亡人數(shù)為1 例，占比為20.0%，與前4年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于藥物預(yù)防與圍手術(shù)期VTE 及PE 相關(guān)病死率的相關(guān)關(guān)系，還需要更多的前瞻性研究來證實(shí)。

本研究調(diào)查了骨科對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行VTE 藥物預(yù)防的現(xiàn)況，同時(shí)采用病例對(duì)照的方式對(duì)骨科圍手術(shù)期VTE 患者進(jìn)行回顧性研究，但本研究依然存在局限性：1）所有VTE 患者均為癥狀性VTE 患者，并未對(duì)所有患者進(jìn)行雙下肢靜脈彩超及CT 肺動(dòng)脈成像（computer tomography pulmonary angiography，CTPA）等其他輔助檢查排除圍手術(shù)期VTE 可能，若將無癥狀性VTE 考慮在內(nèi)，實(shí)際骨科圍手術(shù)期VTE 的發(fā)生率較本研究更高。2）骨科患者多為創(chuàng)傷性患者，創(chuàng)傷患者手術(shù)難度大并有多次手術(shù)史，故大多數(shù)創(chuàng)傷患者被排除在本研究之外，實(shí)際骨科圍手術(shù)期VTE 發(fā)生率及PE相關(guān)病死率可能較本研究更高。