楊帥勝，郭志強，魏寧波，王新立，李云朋

膝骨性關節(jié)炎(KOA)是一種關節(jié)軟骨的退行性病變，老年人由于骨結締組織出現(xiàn)增生、退變、老化成為KOA多發(fā)人群，據統(tǒng)計，60歲以上人群中發(fā)病率高達49%[1]。KOA主要表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等，病情呈進行性進展，早期臨床主要采用非甾體類抗炎藥物保守治療，可一定程度緩解患者癥狀，減輕炎癥程度，但在軟骨修復方面效果有限，且單獨采用西醫(yī)治療無法取得理想療效[2]。中醫(yī)學認為，KOA屬中醫(yī)“痹證”范疇，近年來，中醫(yī)療法在KOA的治療方面積累了豐富的經驗，主要包括手法治療、中藥內服、中藥熏洗等方法，受到臨床廣泛關注[3-4]。本資料采用病例對照研究方法探討髖膝聯(lián)合手法輔助中藥熏洗治療KOA患者效果，為臨床治療提供相關參考依據?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年1月我院KOA患者104例，按照Doll氏法隨機分為觀察組(n=52)和對照組(n=52)。對照組男29例，女23例；年齡56～78(63.98±3.65)歲；病程1～9(5.02±1.78)年；患膝61個，雙膝9例，左膝20例，右膝23例；K-L分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級32例。觀察組男27例，女25例；年齡57～79(65.10±3.21)歲；病程1～8(4.77±1.60)年；患膝62個，雙膝10例，左膝22例，右膝20例；K-L分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級30例。2組性別、年齡、病程、患膝數(shù)、K-L分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選例標準 (1)納入標準：均符合KOA診斷標準[5-6]；K-L分級Ⅰ～Ⅱ級；入組前一個月未經過其他方案治療；精神及認知功能障礙可配合研究者；知情本研究并簽署同意書。(2)排除標準：接受膝關節(jié)手術治療者；嚴重骨質疏松者；類風濕關節(jié)炎；合并惡性腫瘤；痛風性關節(jié)炎；膝關節(jié)化膿性感染；治療部位皮膚有破潰或感染。

1.3 方法 2組均予以常規(guī)治療，口服塞來昔布膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193349)，200毫克/次，1次/天，飯后口服。

1.3.1 對照組 予以中藥舒筋活血益痹湯熏洗，組方：虎杖30 g，戰(zhàn)骨30 g，海桐皮30 g，路路通30 g，透骨草30 g，千斤拔30 g，絡石藤30 g，伸筋草30 g，豆豉姜30 g，制川烏30 g，海風藤30 g，千年健30 g，走馬胎30 g，大駁骨30 g，牛膝20 g，紅花20 g，生姜20 g，花椒20 g。以上藥物制成藥包，冷水中浸泡30 min，大火煮沸后轉文火煎煮20 min，藥液倒入足浴盆中，使熱氣熏蒸患肢，溫度適當降低后浸泡和清洗患肢，藥包外敷于患關節(jié)處，每次35 min，1劑/天，分2次熏洗。

1.3.2 觀察組 予以髖膝聯(lián)合手法輔助中藥熏洗。中藥熏洗同對照組。(1)髖部手法。①松筋：取俯臥位，以掌根、大魚際按揉髂前上棘、髂后上棘、坐骨結節(jié)的三點連線范圍內，促使患者肌肉松弛；②彈撥：側臥位(患肢在上)，以肘尖或拇指指腹與肌纖維垂直依次彈撥闊筋膜張肌、臀中肌、梨狀?。虎劾斫睿鹤曰颊喵那吧霞鈧乳_始使用掌根理順髂脛束至脛骨外側踝，持續(xù)3～4次。(2)膝部手法。①點穴：取平臥位，以拇指指腹點按患膝血海、鶴頂、梁丘、內外膝眼等穴位，每個穴位2次，每次點按15 s。②分筋彈撥：以拇指偏鋒端彈撥股四頭肌、髕韌帶、髕骨韌帶，每次約5 min。2次/天，推拿1天，休息1天。2組均以10 d為1個療程，持續(xù)治療2個療程后進行效果評估。

1.4 觀察指標 (1)療效。評估標準[7]：中醫(yī)證候積分減少≥90%，疼痛、腫脹等癥狀消失，關節(jié)活動度為0～135°為臨床控制；中醫(yī)證候積分減少70%～89%，臨床癥狀顯著緩解，關節(jié)活動度為0～120°為顯效；中醫(yī)證候積分減少30%～69%，臨床癥狀有所緩解，關節(jié)活動度為0～110°為有效：未達有效、顯效、臨床控制標準為無效。有效、顯效、臨床控制計入總有效。(2)治療前后評估患者疼痛程度、膝關節(jié)功能、關節(jié)軟骨磁共振成像(MRI)分級、軟骨修復因子。①疼痛程度采用視覺模擬量表(VAS)[8]評估，0～10分，得分越高疼痛越嚴重；膝關節(jié)功能采用Lysholm評分[9]評估，0～100分，得分越高膝關節(jié)功能越好。②軟骨修復因子檢測方法：取清晨外周靜脈血3 mL，離心取血清，酶聯(lián)免疫法測定成纖維細胞生長因子(FGF-2)、轉化生長因子(TGF-β)、胰島素樣生長因子(IGF-1)水平，試劑盒購自珠海麗珠生物科技有限公司。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者治療前后VAS、Lysholm評分比較 隨著治療療程的增加，2組VAS評分降低，Lysholm評分升高，且觀察組變化更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS、Lysholm評分比較

2.3 2組患者治療前后關節(jié)軟骨MRI分級比較 治療2個療程后，觀察組關節(jié)軟骨MRI分級優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后關節(jié)軟骨MRI分級比較

2.4 2組患者治療前后軟骨修復因子比較 隨著治療療程的增加，2組血清FGF-2、TGF-β、IGF-1水平呈升高趨勢，且觀察組均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后軟骨修復因子比較

3 討論

目前關于KOA的發(fā)病機制尚未明確，主要與膝關節(jié)負荷過重、關節(jié)創(chuàng)傷、長期關節(jié)姿勢不良等因素有關[10]。KOA具有病程長、易反復發(fā)作等特點，對患者日常生活及功能影響較為明顯。其治療關鍵為緩解患者疼痛，控制疾病進展。塞來昔布膠囊是西醫(yī)治療KOA的常用藥物，屬于一種非甾體類抗炎藥，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱等作用，能緩解KOA癥狀與體征，減輕急性疼痛，但單獨應用療效欠佳，且停藥后復發(fā)風險極高，因此需聯(lián)合其他藥物共同治療[11]。

近年來，臨床逐漸關注中醫(yī)療法在KOA中的治療作用，主張行中西醫(yī)結合治療，以提高治療效果。中醫(yī)認為，KOA患者精血虧虛、氣血運行不暢致使筋骨失養(yǎng)，加之外感風寒濕邪而發(fā)病，治宜舒筋活絡、活血化瘀、清熱利濕、宣痹止痛、補腎壯骨。舒筋活血益痹湯中制川烏、豆豉姜、海風藤、海桐皮、生姜祛風通絡、散寒止痛；虎杖清熱利濕、散瘀止痛；千年健、千斤拔、牛膝補腎壯骨；絡石藤、大駁骨、走馬胎、戰(zhàn)骨、花椒、紅花、路路通活血化瘀、行氣止痛；透骨草配伸筋草散寒祛濕兼通絡止痛、伸筋透骨[12]。中藥熏洗的高溫可擴張毛細血管，使藥效得到充分吸收，與中藥藥效共同作用改善血液循環(huán)，促進關節(jié)滑膜炎癥吸收，緩解肌肉痙攣，減少膝關節(jié)內部壓力，降低患者疼痛程度及功能障礙[13]。此外，中醫(yī)推拿亦是KOA的有效治療方案之一，可有效促進患者肌肉放松，松解軟組織粘連。髖、膝聯(lián)合手法可改善肌肉張力和彈性，提高股內側肌肌力，減輕股外側肌緊張，促進下肢組織力學平衡恢復，抑制大腦疼痛感受器，降低疼痛感，提高關節(jié)功能[14]。本資料將髖、膝聯(lián)合手法配合中藥熏洗應用于KOA患者，結果顯示，患者膝關節(jié)功能及疼痛情況均顯著改善，與王有雪等[12]學者研究結果相似，且總有效率高達92.31%，是一種有效的治療方案。分析原因可能在于髖、膝聯(lián)合手法與中藥熏洗可從不同角度發(fā)揮作用，協(xié)同增效，進一步加快局部血液循環(huán)，提升炎癥吸收速度，促進患者癥狀緩解，增強療效。

軟骨細胞破壞、軟骨基質降解是KOA的重要病理改變[15]。MRI檢查可從矢狀、冠狀面及軸位成像觀察關節(jié)內部微細結構，F(xiàn)GF-2、TGF-β、IGF-1水平變化均與軟骨細胞分裂增殖、軟骨基質合成有關，其水平異常降低表明軟骨損傷[16]。為此，本研究在上述研究基礎上還通過MRI及生化檢查對2組軟骨修復情況進行分析，發(fā)現(xiàn)治療2個療程觀察組關節(jié)軟骨MRI分級優(yōu)于對照組，隨著治療的進行，2組血清FGF-2、TGF-β、IGF-1水平呈升高趨勢，且觀察組高于對照組。提示髖膝聯(lián)合手法輔助中藥熏洗治療KOA能顯著加快關節(jié)軟骨修復。分析原因，主要是由于髖、膝聯(lián)合手法、中藥熏洗均可改善患膝微循環(huán)，促進關節(jié)腔內炎性物質吸收、消散，維持軟骨細胞代謝平衡，促進關節(jié)軟骨修復。但軟骨病變機制復雜，還涉及軟骨合成原料缺乏、軟骨細胞凋亡等，髖膝聯(lián)合手法、中藥熏洗聯(lián)合方案修復關節(jié)軟骨的具體作用機制及過程仍需進一步探究。

綜上所述，髖膝聯(lián)合手法輔助中藥熏洗治療KOA效果顯著，可有效緩解患者疼痛，改善膝關節(jié)功能，調節(jié)軟骨修復因子，促進關節(jié)軟骨修復，可作為臨床優(yōu)選的中醫(yī)療法。