李玉玉，馬博，孫輝，許娟娟，許力，錢偉東

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)是一種自身免疫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病[1]，臨床上多以反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的視神經(jīng)炎(optic neuritis,ON)和長節(jié)段脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis,LETM)為特征性表現(xiàn)，核心臨床癥狀包括極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、間腦綜合征、大腦綜合征等。NMOSD病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制主要與水通道蛋白4(Aquaporin4,AQP4)抗體相關(guān)。NMOSD可于各年齡段發(fā)病，青壯年起病多見，女性患者居多，男女比例可達(dá)到1：(4.7～11)[2]；病程呈復(fù)發(fā)-緩解性，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。IL-10是一種經(jīng)典的抗炎和免疫調(diào)節(jié)因子，主要通過抑制Th1、Th2介導(dǎo)的免疫應(yīng)答而抑制其分泌相應(yīng)的炎性因子，在多種炎癥、自身免疫性疾病、腫瘤和神經(jīng)退行性疾病等的發(fā)生發(fā)展中起重要的調(diào)控作用[3]。但I(xiàn)L-10在NMOSD急性期患者外周血的水平尚不明確，其參與發(fā)病具體機(jī)制不明。本研究旨在分析比較急性期NMOSD患者外周血IL-10水平表達(dá)及臨床意義，并探討其與NMOSD病程的發(fā)生發(fā)展及NMOSD患者的肢體傷殘有無相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年5月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性期NMOSD患者40例，根據(jù)水通道蛋白4(AQP4IgG)的檢測結(jié)果，將患者分為AQP4(+)(18例)和AQP4(-)(22例)2個(gè)亞組，其中AQP4(+)組18例，男3例，女15例；年齡(47.87±13.95)歲；AQP4(-)組22例，男6例，女16例；年齡(51.23±14.91)歲。另選取同期健康對照組30例，男5例，女25例；年齡(47.87±13.95)歲。3組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試對象均簽署書面知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～90歲的住院患者；(2)符合2015年國際視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷共識(shí)[1]；(3)接受腰椎穿刺檢查；(4)近4周未使用過激素或免疫抑制劑；(5)患者知情同意；(6)無其他自身免疫性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病：如多發(fā)性硬化、臨床孤立綜合征、副腫瘤綜合征、炎性假瘤等；(2)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、腫瘤、中毒等；(3)合并心、肝、腎等重要臟器損害疾?。?4)CNS創(chuàng)傷或手術(shù)史者；(5)妊娠期及哺乳期女性；(6)伴有其他免疫疾病、炎癥、惡性腫瘤等患者;(7)精神疾病患者。

1.3 方法 (1)評估臨床資料?；颊呷朐汉蠹丛u估臨床資料，包括患者的年齡、性別、此次發(fā)病的誘發(fā)因素如呼吸道感染或消化道感染等，記錄患者臨床癥狀包括視力障礙、肢體無力、軀體麻木及二便功能障礙等，完善頭顱和脊髓MRI檢查，閱片并判斷CNS磁共振病灶部位及有無強(qiáng)化、新發(fā)脊髓受累節(jié)段數(shù)。(2)IL-10及AQP4抗體檢測方法。清晨6:00空腹采集NMOSD組及HCs組外周靜脈血3 mL，離心分離后血清全部于-80 ℃冰箱保存。所有標(biāo)本收集完成后，同一時(shí)間使用聯(lián)科生物技術(shù)有限公司提供的人IL-10酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒檢測血清中IL-10水平；所有操作步驟均按試劑盒操作步驟進(jìn)行檢測。間接免疫熒光法定性檢測血清AQP4抗體(用以指導(dǎo)NMOSD亞組分組：AQP4(+)組及AQP4(-)組2個(gè)亞組)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較急性期NMOSD患者與健康對照組之間、AQP4(+)組與AQP4(-)組2個(gè)亞組之間血清IL-10水平表達(dá)的差異；(2)比較急性期NMOSD患者2個(gè)亞組之間誘發(fā)因素、臨床癥狀、脊髓受累節(jié)段、(視覺誘發(fā)電位)VEP異常方面有無差異；(2)采用擴(kuò)展殘疾狀況量表(EDSS)評估患者肢體的傷殘程度和疾病的嚴(yán)重程度，分別由2位高年資神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師獨(dú)立完成并校對，EDSS評分范圍0～10分，評分越高表明神經(jīng)功能缺損癥狀越嚴(yán)重。針對IL-10表達(dá)水平與擴(kuò)展殘疾狀況量表(EDSS)評分進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 AQP4(+)組與AQP4(-)組2個(gè)亞組臨床資料比較 2個(gè)亞組患者在脊髓受累節(jié)段方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在誘發(fā)因素、臨床癥狀、VEP異常方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 AQP4(+)組與AQP4(-)組2個(gè)亞組臨床資料比較

2.2 急性期NMOSD患者與健康對照組IL-10表達(dá)水平比較 急性期NMOSD組患者IL-10表達(dá)水平明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 急性期NMOSD患者與健康對照組IL-10表達(dá)水平比較

2.3 AQP4(+)和AQP4(-)2個(gè)亞組患者IL-10表達(dá)水平比較 AQP4(+)和AQP4(-)2個(gè)亞組IL-10表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 AQP4(+)和AQP4(-)2個(gè)亞組患者IL-10表達(dá)水平比較

2.4 急性期NMOSD患者IL-10表達(dá)水平與EDSS評分的相關(guān)性 所有急性期NMOSD患者EDSS評分均由2名高年資神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師獨(dú)立評估完成并校對，40例急性期NMOSD患者外周血IL-10表達(dá)水平與EDSS評分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.360，P=0.023)。見圖1。

圖1 急性期NMOSD患者IL-10表達(dá)水平與 EDSS 評分的相關(guān)性

3 討論

視神經(jīng)脊髓炎譜系病(NMOSD)是一種較為罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性炎性疾病，往往合并有其他自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性甲狀腺炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及自身免疫性血小板減少癥等[4-5]。AQP4-IgG作為其致病性抗體，可通過釋放多種炎癥因子如T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞的破壞和功能障礙、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)丟失，并伴有繼發(fā)性脫髓鞘，形成NMOSD的主要病理改變[6-7]。70%～80%的NMOSD患者可檢測出AQP4-IgG陽性，AQP4-IgG陽性與高復(fù)發(fā)率及受損脊髓節(jié)段長度呈正相關(guān)[8]。本研究中AQP4(+)組患者累及的脊髓節(jié)段數(shù)更多、影像學(xué)表現(xiàn)更為嚴(yán)重。

Banko等[9]研究表明調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(regulatory B cell，Breg)在NMOSD急性期起重要作用，其中IL-10被認(rèn)為是鑒定Breg的特征性標(biāo)志。IL-10是一種經(jīng)典的免疫抑制分子，具有多細(xì)胞來源性，在外周系統(tǒng)，由調(diào)節(jié)性B細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和Th1,Th2,Th17等細(xì)胞分泌；而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，IL-10則由神經(jīng)元細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞等分泌表達(dá)。IL-10作為一種抗炎細(xì)胞因子，在控制過度炎癥和下調(diào)免疫反應(yīng)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本研究結(jié)果顯示，急性期AQP4(+)組及AQP4(-)組NMOSD患者外周血IL-10較健康對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AQP4(+)組與AQP4(-)組亞組間外周血IL-10差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Clarice等[10]研究結(jié)果相一致。且急性期NMOSD患者IL-10表達(dá)水平與EDSS評分呈負(fù)相關(guān)性，這提示IL-10可能參與了NMOSD的病程發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，并可能在其中起到一定的保護(hù)性作用。但目前機(jī)理尚不明確，考慮IL-10在NMOSD急性期的抗炎作用可能與以下機(jī)制有關(guān):IL-10通過誘導(dǎo)Th0向Th2發(fā)育，增強(qiáng)了Th2的極化，同時(shí)抑制Th1轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致Th1/Th2失衡。通過抑制Thl、Th2介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，減少其分泌相應(yīng)的炎性因子，從而阻止抗原提呈。IL-10通過抑制促炎因子IL-2，IL-3，TNF-α及IFN-γ等的產(chǎn)生，抑制Th1的反應(yīng),通過抑制致病性Th1/Th17細(xì)胞的表達(dá)，阻止疾病的發(fā)展[11]。此外，B細(xì)胞可通過分泌IL-10抑制巨噬細(xì)胞的活化并影響其遷移，M2極化的小膠質(zhì)細(xì)胞可增強(qiáng)Breg細(xì)胞的比例，促進(jìn)IL-10的生成，以保護(hù)機(jī)體免受過度活躍炎癥反應(yīng)[12]。同時(shí)，IL-10激活PI3K/Akt/Caspase-3通路，上調(diào)Bcl-2及Bcl-xl等抗凋亡基因的表達(dá)，促使小膠質(zhì)細(xì)胞向M2型極化，增強(qiáng)精氨酸酶1、肝素結(jié)合凝集素等抗炎因子的表達(dá)，加速壞死組織的清除，并促進(jìn)損傷神經(jīng)元修復(fù)[13]。Khorooshi等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)IL-10還可介導(dǎo)血管緊張素2受體(angiotensin-2 receptor,AT2R)興奮劑C21對NMOSD大鼠模型起到治療效果。然而，Eun等[15]研究卻發(fā)現(xiàn)，急性期NMOSD患者IL-10水平較健康對照組明顯升高，且升高水平與AQP4抗體滴度呈正相關(guān)，提示IL-10水平與疾病活動(dòng)相關(guān)，似與其他研究結(jié)果相背，具體機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

本研究結(jié)果表明，急性期NMOSD患者外周血IL-10水平越低，患者EDSS評分越高，肢體傷殘程度越嚴(yán)重，兩者之間存在線性相關(guān)且呈負(fù)相關(guān)性，提示IL-10可能參與了NMOSD的免疫調(diào)節(jié)和疾病的發(fā)展，具體機(jī)制及相關(guān)調(diào)節(jié)通路有待于進(jìn)一步研究。限于本研究樣本量較少，此結(jié)論尚需大樣本、前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。盡管IL-10在除NMOSD以外的多種免疫性疾病中均有降低，對于疾病的診斷缺乏特異性，但本研究結(jié)果提示外周血IL-10水平可作為NMOSD患者發(fā)生肢體癱瘓和致殘的預(yù)測因素，可作為病情評估及判斷疾病預(yù)后的生物標(biāo)志物運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。