張開祥

阻生牙是口腔科門診的常見病之一，是指由于骨、軟組織及鄰牙等因素的阻礙致使頜骨內(nèi)的牙齒未萌至正常的咬合平面，尤其以下頜第三磨牙最為多見[1]。下頜阻生第三磨牙經(jīng)常會引起智齒冠周炎、鄰牙的牙體牙周病變、牙源性腫瘤和囊腫、下前牙擁擠等問題，患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。因此，有學者[2]提出對于此類下頜阻生第三磨牙應(yīng)早期進行預(yù)防性拔除。由于下頜阻生智牙的解剖變異多、鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、患者個體差異大，致使手術(shù)視野和操作空間較為狹小，因此拔除下頜阻生智牙難度較大[3]。術(shù)后并發(fā)癥較嚴重，如劇烈疼痛、面頰部腫脹、開口受限、干槽癥等，給患者造成生理創(chuàng)傷和心理陰影[4]。富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin，PRF)是由患者自身外周靜脈血通過一次離心獲取的纖維蛋白凝膠，富含白細胞和血小板，安全可靠。有學者研究[5]發(fā)現(xiàn)，PRF可以在術(shù)區(qū)局部緩慢釋放各種生長因子，促使術(shù)區(qū)細胞快速大量增殖，進而加快軟硬組織修復(fù)和愈合。Zhang等[6]發(fā)現(xiàn)PRF具有良好減輕疼痛、腫脹以及抗感染等作用。本研究以接受下頜阻生智齒拔除術(shù)的患者為研究對象，通過不同方式處理拔牙后牙槽窩，比較患者術(shù)后疼痛、軟組織腫脹程度，評估PRF在下頜阻生智齒拔除術(shù)中的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年10月在蚌埠市第三人民醫(yī)院口腔科門診接受單側(cè)下頜水平阻生第三磨牙拔除術(shù)的患者100例。根據(jù)拔牙術(shù)后填塞方案不同分為實驗組和對照組，每組50例。實驗組男20例，女30例；年齡(28.38±0.53)歲。對照組男24例，女26例；年齡(27.32±0.67)歲。2組患者年齡和性別分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準 (1)經(jīng)口腔曲面斷層片檢查顯示下頜第三磨牙為低位水平阻生，牙冠上方被牙齦包裹且覆蓋超過冠部遠中1/2或者全部包裹，牙冠外形高點以上有部分或者全部骨組織包裹；(2)符合拔牙適應(yīng)證，且無手術(shù)禁忌證；(3)患者無全身性疾病，心理狀況良好，神志清楚；(4)術(shù)前所有患者均自愿簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前檢查及準備 2組受試患者均在術(shù)前行血常規(guī)、出凝血五項及傳染病篩查。實驗組患者在術(shù)前30 min，取20 mL肘正中靜脈血置于2只無菌玻璃試管(不含抗凝劑)中，2 800～3 000 r/min離心約13 min，取3層離心物，中層淡黃色部分即為PRF。

1.3.2 手術(shù)方法 2組均采用相同微創(chuàng)拔牙術(shù)式：首先常規(guī)消毒，鋪巾，以2%鹽酸利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H14024045,規(guī)格5 mL∶0.1 g)+適量腎上腺素(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41021054,規(guī)格1 mL∶1 mg)于患側(cè)行下牙槽神經(jīng)+舌神經(jīng)+頰神經(jīng)阻滯麻醉，所有患者拔牙手術(shù)均由同一名醫(yī)生操作。待麻醉顯效后，實驗組用11號手術(shù)刀片由近中向遠中切開黏膜，以剝離子翻開黏骨膜瓣，使用裂鉆適量磨除牙冠上方及遠中骨質(zhì)至牙冠外形高點線下方，增大間隙，充分暴露患牙牙冠，選用45°仰角氣動手機聯(lián)合裂鉆，將阻生智牙自頸部截斷，使冠與根分離，先以微創(chuàng)牙挺挺出牙冠部分，再將微創(chuàng)牙挺工作尖插入牙槽骨與牙根之間，切斷牙周纖維韌帶，利用“杠桿原理”緩慢撬動牙根，直至阻力解除，最后將牙根拔除，去除骨尖和修整創(chuàng)緣。用0.9%生理鹽水充分沖洗拔牙窩后，對照組向患者拔牙窩填塞明膠海綿(江西眾強實業(yè)有限公司，贛械注準20182640140,A型)并嚴密縫合傷口，實驗組患者牙槽窩即刻放入術(shù)前制備的PRF，嚴密縫合傷口。

1.3.3 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均予以咬棉球20～30 min，并于術(shù)區(qū)局部冰敷，口服抗生素預(yù)防感染3天，備止痛藥。

1.4 觀察指標及評價標準 (1)面頰部腫脹程度[7]。術(shù)后第1天、第3天分別測量耳垂至頦部正中長度，即“頰周徑”分級標準：Ⅰ級：面頰部基本正常，頰周徑增幅<2 mm；Ⅱ級：面頰部明顯腫脹，2mm<頰周徑增幅<10 mm；Ⅲ級：面頰部嚴重腫脹，頰周徑增幅>10 mm；將面部腫脹程度分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別予以賦值1，2，3分轉(zhuǎn)化為數(shù)值變量，分值越大，表示腫脹程度越大。(2)面頰部疼痛程度。術(shù)后第1天、第3天，采用視覺模擬評分(VAS)，具體操作如下：在紙上畫一條10 cm長標記為0～10為的線，由0→10表示疼痛逐漸變大，患者根據(jù)自身感受在直線上做出相應(yīng)的標記，醫(yī)生則通過測量0至標記點的距離，來反應(yīng)患者疼痛的程度。(3)張口度大小。術(shù)后第1天、第3天分別測量張口最大時上下中切牙切緣間距離；輕度開口受限，即開口度Ⅰ度，指開口度為2.0～2.5 cm；中度開口受限，即開口度Ⅱ度，指開口度為1.0～2.0 cm；重度開口受限，即開口度Ⅲ度，指開口度為1.0 cm 以內(nèi)。(4)滿意度評分：在術(shù)后第7天，患者復(fù)診拆線時，邀請患者進行滿意度評分，采用0→10分制，分值越高，表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后第1天、第3天術(shù)區(qū)面頰部腫脹程度比較 實驗組患者術(shù)后第1天面頰部腫脹程度低于對照組(P<0.05)，而2組患者術(shù)后第3天面頰部腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后第1天、第3天術(shù)區(qū)面頰部腫脹程度比較分)

2.2 2組患者術(shù)后第1天、第3天術(shù)區(qū)面頰部VAS評分比較 實驗組患者術(shù)后第1天、第3天術(shù)區(qū)面頰部VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后第1天、第3天術(shù)區(qū)面頰部VAS評分比較分)

2.3 2組患者術(shù)后第1天、第3天張口度大小比較 實驗組在術(shù)后第1天、第3天的張口度均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后第1天、第3天，2組患者開口受限程度比較

2.4 2組患者術(shù)后第7天滿意度評分比較 實驗組在術(shù)后第7天滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后第7天滿意度評分比較分)

3 討論

隨著頜骨骨量變少和退化，頜骨內(nèi)缺乏足夠的生長空間來容納恒牙，加之骨組織、軟組織及鄰牙等因素影響，容易造成牙齒阻生，其中以下頜第三磨牙最為常見[1]。阻生的智牙常會引起智齒冠周炎、鄰牙的牙體牙周病變、牙源性腫瘤和囊腫、下前牙擁擠等。因此，盡早拔除阻生牙具有重要的臨床意義[2，8]。下頜水平阻生第三磨牙拔除難度較大，尤其是緊貼鄰牙牙根，更加增大了拔除難度。術(shù)中去骨可能對鄰近組織造成損傷。軟硬組織的損傷可能導(dǎo)致術(shù)后不適感較重，如劇烈疼痛、面頰部腫脹、開口受限、干槽癥等，給患者造成生理創(chuàng)傷和心理陰影，影響患者術(shù)后康復(fù)[3-4，9]。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，拔牙工具逐漸微創(chuàng)化、精細化，患牙拔除變得越來越微創(chuàng)、高效、安全，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在逐年下降，因此，“微創(chuàng)拔牙”理念逐漸得到口腔醫(yī)生的認可以及患者的歡迎。微創(chuàng)拔牙法采用“楔形瓣”方式使暴露術(shù)野，可以有效清除多余軟組織，預(yù)防去骨所致的皮下氣腫現(xiàn)象[10]。同時，微創(chuàng)拔牙法提倡把牙齒視為一個“剛體”，視牙槽窩為“剛性限制”，使牙齒在脫落時盡量減小對牙槽骨的壓力，最大程度避免牙槽骨的損傷變形[11]。但是對于拔除難度較大的水平低位阻生智齒，術(shù)后仍伴有較為嚴重的疼痛、腫脹等并發(fā)癥。如何安全、有效地減輕患者術(shù)后并發(fā)癥是本次臨床研究的重點。

PRF是由患者自身外周靜脈血通過一次離心獲取的纖維蛋白凝膠，富含白細胞和血小板，可在纖維蛋白框架下緩慢持久地釋放大量生長因子如血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor, PDGF)、血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF) 、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor, b FGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor, EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor β,TGFβ)等[12-13]。在新鮮拔牙窩內(nèi)放置PRF能快速促進創(chuàng)面止血，促使術(shù)區(qū)結(jié)締組織細胞及骨細胞快速大量增殖，有效加快術(shù)區(qū)軟硬組織修復(fù)和愈合[14-16]。

本研究在實驗組患牙拔除后即刻放入PRF并嚴密縫合傷口，觀察術(shù)后第1天、第3天患者術(shù)區(qū)疼痛程度、腫脹程度、張口度大小患者對治療的滿意度調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PRF可以有效減輕術(shù)后腫脹、疼痛及開口受限程度。術(shù)后第1天，實驗組患者術(shù)區(qū)VAS評分、腫脹程度及開口受限程度均顯著低于對照組；術(shù)后第3天，實驗組患者術(shù)區(qū)面頰部VAS評分、開口受限程度低于對照組，2組患者術(shù)后第3天面頰部腫脹程度無明顯差異。分析原因可能是實驗組術(shù)后拔牙窩放置PRF可以快速止血，減少術(shù)后組織滲出，軟硬組織張力較小，進而減輕術(shù)后腫脹、疼痛及開口受限程度。術(shù)后第7天患者復(fù)診拆除口內(nèi)縫線時進行滿意度調(diào)查，實驗組得分也高于對照組，結(jié)果表明受試患者對于微創(chuàng)拔牙方法聯(lián)合富血小板纖維蛋白治療更為滿意。

綜上所述，低位水平阻生第三磨牙拔除后即刻填塞PRF，可有效減輕患者術(shù)后的疼痛、腫脹及開口受限程度，一方面減少患者術(shù)后的不良反應(yīng)，另一方面提升患者對口腔治療的滿意度。術(shù)后填塞拔牙窩所用PRF均取自于患者自體血，制作簡單，安全可靠，成本低廉，便于在臨床上推廣使用。但是本研究中由于樣本量較小，術(shù)后各項觀察指標量化不夠精確，VAS評分受患者個體因素影響較大，容易導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚，出現(xiàn)假陽性結(jié)果等，所以PRF用于微創(chuàng)拔牙術(shù)后牙槽窩植入的長期臨床效果有待進一步觀察。