王琳 張亞錚 袁媛

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070)

護士的床旁交接班是對護理質(zhì)量的全面檢查和評價，保證了工作的整體性和連續(xù)性，是護理程序中的重要環(huán)節(jié)[1-2]。心臟重癥監(jiān)護病房(cardiac intensive care unit ,CCU)收治患者病情危重且變化迅速，常伴有較高的死亡率，護士面臨的各項護理操作更加復雜和精細化，對床旁交接班有更為嚴苛的質(zhì)量要求[3-4]。護理交接班制度是護理核心制度的重要組成部分，如何建立規(guī)范有效的交接班流程，避免因病情觀察不及時或溝通不良對患者造成傷害是CCU護理管理者亟待解決的問題。SBAR模式是世界衛(wèi)生組織(world health olganization，WHO)提出的一種以證據(jù)為基礎的結(jié)構(gòu)化、標準化溝通方式，包含狀態(tài)(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)4個溝通環(huán)節(jié)，保證醫(yī)護人員對患者信息的系統(tǒng)性傳遞，減少無效溝通，可提高護理管理水平和護理質(zhì)量[5-6]。該溝通模式已在國內(nèi)外護理交接班中進行了廣泛應用，但在CCU病房中應用較少，且缺乏標準化交接模板在一定程度上增加了CCU護士交接工作中出現(xiàn)漏項的風險[7-8]。因此，本研究設計基于SBAR的改良床旁交接班模式，旨在探討其對護理交接班時間、交接班質(zhì)量及護士批判性思維能力等的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年1-12月在我院CCU工作的護士24名，和同期在我院CCU接受治療的患者240例作為研究對象。其中，將2019年1-6月監(jiān)護室24名護士交接的120例患者作為對照組，2019年7-12月相同24名護士交接的120名患者作為觀察組。護士的納入標準：(1)CCU在職護士。(2)工作年限>1年。(3)自愿參與本研究。排除標準：(1)進修、實習護士。(2)研究期間退出者。本研究納入的24名護士均為女性，年齡19～42歲，平均年齡(30.63±2.54)歲；學歷：大專及以下14人，本科及以上10人；職稱：護士12人，護師9人，主管護師3人；工作年限：<3年9人，3～10年11人，>10年4人?；颊呒{入標準：(1)年齡≥18周歲。(2)入住CCU時間≥24 h。(3)可以進行正常的語言交流。(4)自愿參與本研究。排除標準：(1)存在精神疾病、癡呆、智力低下等疾患。(2)瀕臨死亡的患者。研究期間保證護理人員固定不變。本研究已通過倫理委員會審查。2組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 對照組患者采用傳統(tǒng)的交接班模式。交接班時，先口頭交接科室總體情況，再到患者床旁進行交接班。常規(guī)床旁交接班模式3次/d，以口頭交接為主，交接內(nèi)容主要包含患者生命體征、輸液管道和引流管情況、傷口情況、骶尾部和背部的皮膚受壓情況等，在討論護理計劃的同時，注意保護患者隱私。觀察組采用改良SBAR交接班模式，具體如下。

1.2.1制定SBAR床旁交接班核查單 通過文獻閱讀[9-10]，結(jié)合傳統(tǒng)的交接班內(nèi)容和CCU患者臨床特點，在我院CCU科主任、護士長及3名主管護師的指導下，設計以SBAR溝通模式為基礎的SBAR床旁交接班核查單。該制定過程經(jīng)過項目的初步擬定、篩選、專家3輪函詢修訂(Cr=0.83，Cs=0.97，Ca=0.69，證明結(jié)果可信)而成，并在臨床中不斷反饋修訂。其中，“S” (situation)為臨床狀態(tài)的描述，主要包括患者的一般信息，如姓名、年齡等；“B” (background)為患者的病情相關資料，如患者目前的疾病狀態(tài)、生命體征、監(jiān)測數(shù)據(jù)、治療方式等；“A”(assessment)為針對患者的一般信息和病情資料做出的護理評價，進而發(fā)現(xiàn)護理問題；“R”(recommendation)為向接班護士提出下一步的護理建議，護士長根據(jù)此核查單制定床旁交接班流程、評價標準和制度，將交接班納入科室質(zhì)量控制檢查指標。護士初期按核查單進行交接班，熟悉后脫稿交班，使其逐漸內(nèi)化成護士的慣性行為。請掃描二維碼了解核查單詳情。

1.2.2改良SBAR交接班模式培訓 由護士長和2名骨干護士組成SBAR交接班培訓小組，對護士依次進行理論授課(7月1-2周)和情景模擬培訓(7月3-4周)，針對SBAR概念、臨床優(yōu)勢、具體流程、應用方法等展開介紹和實踐指導，每次40～50 min，每周2次。培訓增設培訓成員討論環(huán)節(jié)，鼓勵護士利用頭腦風暴法，積極思考，暢所欲言，定期反饋培訓效果，并在醫(yī)護間及時交流溝通，同時使該模式逐漸在科室中達成共識，促進其更好地應用于CCU交接班全程。

1.2.3改良SBAR交接班模式應用 2019年7-12月期間，科室內(nèi)實施每日APN 3班交接模式，統(tǒng)一規(guī)范護士的交接班行為。交接班時，按照SBAR順序以及核查單上的內(nèi)容逐一對照交接，每項完成后均打“√”，對于交接單未涉及的內(nèi)容，應在備注欄中標明，每張交接單在交接完成后由接班護士取回存檔。在日常工作中，由高年資護士對低年資護士展開一對一輔導，護士長定期檢查護士交接班是否全面、有重點，對語言組織、病情重點突出、交接內(nèi)容的準確性和時效性展開評價，及時對當事人進行反饋、指導，對交接班存在的問題進行追蹤檢查，確保交接班質(zhì)量的持續(xù)改進。此外，為使SBAR溝通模式得到更好的推廣和運用，由護士長建立CCU交接班微信群，夜班護士統(tǒng)一將當日3班的交接班核查單傳入微信群中，使護士即便不在工作崗位，也可以動態(tài)了解患者的病情變化，實現(xiàn)對患者病情關注的系統(tǒng)性、連續(xù)性和“無縫化”。

1.3評價指標

1.3.1床旁交接班時間、交接班漏項及不良事件發(fā)生情況 由當天的責任組長負責記錄并統(tǒng)計每位患者每次完成交接班所需時間(交接班時長定義為從交班者在每位患者床旁匯報開始算起，交接雙方離開患者床旁為終點)、護士交接班漏項情況、因漏項導致護理不良事件的發(fā)生情況(因交接不暢、交接內(nèi)容不全，導致患者住院期間出現(xiàn)基本信息、用藥、檢查、標本信息錯誤，延遲用藥，或發(fā)生心臟驟停、窒息、管道堵塞、脫落、皮膚壓力性損傷等錯誤)。

1.3.2交接班質(zhì)量 采用劉璟瑩等[11]漢化的中文版護理交接班評價量表(handover evaluation scale,HES)評價2組患者的床旁交接班質(zhì)量。該量表包含13個條目3個維度，分別為交接班的效率(3個條目)、互動和支持(4個條目)、信息質(zhì)量(6個條目)。量表采用Likert 7級評分法，從“非常不滿意”至“非常滿意”分別賦值1～7分。條目均采用正向計分，得分越高，表明護理交接班評價水平越高，即護理交接班質(zhì)量越好。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.917，Cronbach′s α系數(shù)為0.907，重測信度為0.910，具有較高的信效度。該量表為護士自評量表，對照組于2019年6月進行測評，觀察組于干預方案結(jié)束后(2019年12月底)再次進行測評。

1.3.3批判性思維能力 采用中文版批判性思維能力測評量表[12](Chinese version of critical thinking disposition inventory，CTDI- CV)評價護士的批判性思維能力。該量表包含尋找真相、開放思想、自信心、分析能力、求知欲、認知成熟度、系統(tǒng)化能力7個維度共70個條目。采用Likert 6級評分法，1～6分表示“非常不贊同”到“非常贊同”。量表總分70～420分，得分越高表示批判性思維能力越強。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，同質(zhì)性信度系數(shù)為0.90，具有較好的信效度。由研究者向臨床責任護士發(fā)放本量表，2019年6月進行測評，干預方案結(jié)束后，于2019年12月底再次進行測評。

1.3.4患者滿意度 患者對改良SBAR交接班模式的滿意程度采用我院自行設計的調(diào)查問卷，包含6個條目，分別為評估重點、評估全面性、管道管理、語言表達、書寫規(guī)范及時間長短。每個條目均采用正向計分法(0～2分)，分數(shù)越高表示患者對交班模式越滿意?？偡?～12分，≥9分代表滿意，4～8分代表一般，≤3分代表不滿意。

1.4資料收集方法 告知CCU室護士及患者研究目的及意義，征得其同意后簽署知情同意書。發(fā)放問卷時，向護士及患者介紹問卷內(nèi)容、填寫方法及注意事項等，保證其正確填寫。床旁交接班時間、交接班漏項及不良事件發(fā)生情況由當天的責任組長負責記錄并進行統(tǒng)計；采用護理交接班評價量表、批判性思維能力測評量表進行問卷調(diào)查，本研究中護士分別于觀察組及對照組干預措施結(jié)束后進行自評；患者滿意度調(diào)查問卷由患者本人填寫，不能完成本人填寫者，由責任護士逐一提問并如實代寫，問卷保證當場發(fā)放并收回。本研究分別向2組患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷120份，回收有效問卷共240份，有效回收率100%；向護士發(fā)放問卷共48份，回收有效問卷48份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.12組患者床旁交接班時間、交接班漏項及不良事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 2組患者交接班時間、交接班漏項和不良事件發(fā)生情況比較

注*為t值。

2.22組患者交接班質(zhì)量比較 見表3。

表3 2組患者交接班質(zhì)量比較(分,

2.3護士批判性思維能力得分比較 見表4。

表4 護士批判性思維能力得分比較[n=24,(分， 分

2.42組患者對交接班模式的滿意度比較 見表5。

表5 2組患者對交接班模式的滿意度比較(例)

3 討論

3.1設計CCU病房改良SBAR床旁交接班模式的必要性 護理安全是保證患者安全質(zhì)量的關鍵，是減少醫(yī)療事故的重要組成部分。護理交接班反映患者病情的動態(tài)變化，交接班質(zhì)量的高低與護理質(zhì)量、護理安全息息相關。CCU患者往往處于危重狀態(tài)，病情復雜，常伴有多種并發(fā)癥，護士交接班時存在信息量大、內(nèi)容繁多等特點，交接班時間過長可能會影響工作效率，甚至對患者安全造成影響[13]。為了使護理工作具備良好的完整性和延續(xù)性，細致且準確的床旁交接則成了護理程序的關鍵所在[14]。我科以往的床旁交接多采取口頭形式，缺乏規(guī)范和標準，極易引起交接不清、遺漏交接信息、交接重點不突出、含混脫節(jié)等問題，影響護理工作的連續(xù)性和整體性，對護理安全造成很大影響[15]。因此，規(guī)范CCU交接班流程顯得尤為重要。目前，SBAR溝通模式作為一種標準化的溝通流程，其最初應用于美國軍事系統(tǒng)，后來逐漸引入醫(yī)療組織當中，特別是近幾年來在重癥監(jiān)護室、急診等多個診療科室廣泛開展。Toghian等[6]發(fā)現(xiàn)SBAR模式可以使醫(yī)護間的溝通更加規(guī)范化，幫助醫(yī)護人員對患者病情變化做出預判斷和及時處理；張玉紅等[9]在婦科手術患者交接班中采用SBAR溝通模式，提高了床邊交接班質(zhì)量以及護士的自主學習能力。而交接班核查單的設計會進一步豐富SBAR溝通內(nèi)容，形成固定的溝通框架與模板[16]，有利于規(guī)范化護士交接班流程。

3.2改良SBAR床旁交接班模式有利于改善護理交接班質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示：改良SBAR床旁交接班模式可以有效減少床旁交接班耗時、避免交接班漏項，減少相關不良事件的發(fā)生，提高交接班質(zhì)量。以往護士在交接班時往往局限于陳述表面問題，交接內(nèi)容不全面，缺乏條理性和重點，極易出現(xiàn)漏項情況，且受病房嘈雜環(huán)境影響，交接護士的注意力會受到一定干擾，種種原因?qū)е陆影嗳藛T對患者病情做出錯誤的判斷。本研究設計的SBAR交接班核查單能夠統(tǒng)一交接班規(guī)范，即按照S(描述病情)→B(介紹病史)→A(做出評價)→R(給出建議)的順序進行溝通，且將所有具體的溝通項目落實到書面形式，據(jù)此逐一交接，形成了結(jié)構(gòu)化、標準化的交接班思維模式，增加了溝通內(nèi)容的條理性、準確性和完整性，避免了盲目重復的交接過程及重要信息的遺漏，使交接工作有章可循，工作效率得以大大提高。面對CCU患者病情的復雜多變和繁雜的護理工作，SBAR核查單的設計可以滿足護士的交接需求，為護士提供更加實用便捷的交接方式，責任護士可以據(jù)此表單對患者病情重點做出快速準確的判斷，使病情評估更具有主動性，真正做到全程無縫銜接，既優(yōu)化了交接班流程，提高了交接班質(zhì)量，又促進了CCU交接班管理制度的制度化和規(guī)范化，由此降低了不良事件發(fā)生率。

3.3改良SBAR床旁交接班模式有利于提高護士的批判性思維能力 批判性思維包括分析、解釋、評估、說明、推論、自我校準等方面的能力，是主動思考、審慎開放、創(chuàng)造性思維的過程，也是護理人員必備的基礎素質(zhì)之一[17]。改良SBAR床旁交接班模式規(guī)范了交接班順序、內(nèi)容和交接流程，改變了傳統(tǒng)交接模式的思維慣性、重復性和盲目性，使交接班護士能夠在短時間內(nèi)的情況下完成及時準確的信息交換。學習與應用該模式時，護士需要不斷調(diào)動自身豐富的理論知識，并針對性地查閱文獻資料，以增加對疾病的了解，不斷優(yōu)化自身的知識結(jié)構(gòu)，有利于開放護士思維，培養(yǎng)其分析與解決問題的能力，增強其臨床思維及創(chuàng)新思維能力，激發(fā)其臨床潛能[18]。此過程同時調(diào)動了護士的主觀能動性及求知欲，批判性思維得到了鍛煉，能夠客觀、審慎地應對護理交接班中存在的問題，進行獨立思考與判斷。若患者發(fā)生意外情況，改良SBAR床旁交接班核查單能夠幫助護士做到忙而不亂，有序正確地配合醫(yī)生處理病情變化，使思維更加清晰、有條理，因而能夠促進和提高護士的批判性思維能力。特別是對于低年資護士，SBAR床旁交接班核查單能夠幫助其清晰、全面、準確地接受交班護士傳遞的信息，明確患者病情需優(yōu)先處理的問題，提高其臨床風險辨別能力，保證護理工作的連續(xù)性、準確性和安全性。

3.4改良SBAR床旁交接班模式有利于提高患者滿意度 本研究顯示：改良SBAR床旁交接班模式有利于提高患者對于交接班過程的滿意度。改良SBAR床旁交接班模式能夠保證患者充分參與其中，確保護理工作安全有效地進行，以便于后續(xù)工作的開展。戴國利等[19]將SBAR應用于CCU交接班當中，發(fā)現(xiàn)可以降低患者心血管事件發(fā)生風險，促進護患關系；盧妙娟[20]等在急診科護士交接班中應用SBAR標準溝通模式，不僅有助于提高護士交接班的質(zhì)量和效率，還能降低不良事件和投訴事件的發(fā)生率，提高患者滿意度，與本研究結(jié)論一致。另外，本研究通過建立微信群實現(xiàn)患者病情信息共享，本科所有醫(yī)護人員在隨時了解患者病情變化的同時，還可對可能出現(xiàn)的交接誤區(qū)提出質(zhì)疑并進行糾正，避免因多次交接導致溝通內(nèi)容出現(xiàn)偏差，提升了醫(yī)護團隊間的凝聚力，從而減少患者的交接風險。

綜上所述，改良SBAR床旁交接班模式的設計和應用可有效縮短護士的床旁交接班時間、減少交接班時的信息遺漏，減少不良事件發(fā)生，有利于改進護理交接班質(zhì)量，提高護士臨床批判性思維能力及患者滿意度，從而保證了患者交接過程中信息傳遞的高效性、準確性、連續(xù)性，有利于改進護理工作質(zhì)量，確?；颊甙踩?。