侯思偉 曹靜鈺 劉承梅 雷頎 郝明玲 徐立然 朱雯悅

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

艾滋病，也稱“獲得性免疫缺陷綜合征”(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)，由人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)造成的一種病死率高、目前無法治愈的惡性傳染病?；旌纤幬锆煼ㄊ钱?dāng)前普遍使用的治療方式，不只可以遏制病毒蔓延，此外也可以避免體內(nèi)出現(xiàn)抗藥性的病毒[1]。但由于HIV病毒變異型較強(qiáng)，要達(dá)到治療效果的前提是感染者必須堅(jiān)持長期按時(shí)按量服藥，因此患者的依從性與治療效果密切相關(guān)[2]。 在我國，提高HIV/AIDS 患者依從性的方式，一般是參考其治療計(jì)劃進(jìn)行按時(shí)隨訪，假如患者失訪時(shí)，進(jìn)行電話溝通。但HIV/AIDS患者的個(gè)體差異性較大，這種方案并無法滿足患者復(fù)雜的個(gè)人需要，包括社會、心理等方面。個(gè)案管理是指在傳統(tǒng)個(gè)案工作方式之上產(chǎn)生全新的綜合性服務(wù)方式，針對不同患者的不同個(gè)體健康需求，調(diào)節(jié)整合以社區(qū)或村莊為主要單位的醫(yī)療、心理、社會性業(yè)務(wù)，在充分交流溝通的基礎(chǔ)上，提升護(hù)理服務(wù)水平，且減少患者醫(yī)療費(fèi)用。2012年世界AIDS治療醫(yī)師組織(International Association of Physicians in AIDS Care，IAPAC)對外披露“HIV/AIDS 藥物治療依從性管理指南，個(gè)案管理方式被作為提升藥物治療率和治療維持率的主要方式[3]。雖然由于地域、環(huán)境、文化的不同，個(gè)案管理模式的實(shí)施方法目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但具體實(shí)施的宗旨是不變的。目前，已有個(gè)案管理的研究對HIV /AIDS 患者的影響進(jìn)行觀察，但多為單中心研究。因此，本文使用Meta 分析來評估個(gè)案管理對患者的治療依從性以及實(shí)際效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料來源 計(jì)算機(jī)檢索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、萬方、CNKI和維普等數(shù)據(jù)庫，搜集個(gè)案管理與常規(guī)護(hù)理管理對HIV/AIDS患者治療依從性的比較隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized controlled trial, RCT)，檢索時(shí)限從2000年1月-2020年11月，語言為漢語和英語。為了增加查全率，對所納入文獻(xiàn)和綜述的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索追溯。中文檢索式為：主題:(HIV or AIDS or 人類免疫缺陷病毒 or 獲得性免疫缺陷綜合癥 or 艾滋病)*主題:(治療 or 服藥)*主題:(個(gè)案管理 or 案例管理)*全部:(依從 or 遵醫(yī))。英文檢索根據(jù)主題詞+自由詞的形式。以PubMed為例檢索式為(“HIV” or “AIDS”) and (“compliance” or “adherence”)and(“medication” or“ treatment” or “ART”) and(“adherence” or “compliance”) and (“Case management” )。

1.2文獻(xiàn)篩選與資料提取 文獻(xiàn)篩查由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行，如遇分歧，則經(jīng)第三方討論判斷，缺乏的有關(guān)資料與論文作者郵箱聯(lián)系，進(jìn)行補(bǔ)充。主要閱讀題目以及摘要內(nèi)容，刪除和此課題無關(guān)的內(nèi)容，之后閱讀整篇文章，明確最后選擇的研究內(nèi)容。資料提取通常是：(1)納入研究的主要內(nèi)容，包含第一作者、文獻(xiàn)出版時(shí)間、國家、例數(shù)、干預(yù)時(shí)間及干預(yù)方案等。(2)研究對象的基本特征。(3)結(jié)局指標(biāo)及數(shù)據(jù)，包括治療依從性、病毒抑制率等。(4)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)信息。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)由2位研究者按照Cohrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行評價(jià)。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診為HIV感染者或艾滋病患者并接受藥物治療。(2)年齡≥18歲。(3)觀察組主要使用個(gè)案管理方式，對照組使用一般護(hù)理管理。(4)結(jié)局指標(biāo)為治療依從性、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒抑制率、HIV病毒載量等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)發(fā)表或非公開的資料。(2)研究人群為具有群體特征，如：男男同性戀者、初高中學(xué)生、監(jiān)獄人員等。(3)對照組使用其他干預(yù)方式，其中非常規(guī)護(hù)理管理。(4)觀察組合并除個(gè)案管理外其他干預(yù)措施。(5)只有研究方法，無結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)或者不能得到有關(guān)內(nèi)容的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 2人基于Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評估手冊[4]單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估，主要采用隨機(jī)方式、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和相關(guān)偏倚來源。選擇的文獻(xiàn)內(nèi)容都要針對以上七部分內(nèi)容做出“是”(低偏倚風(fēng)險(xiǎn))、“否”(高偏倚風(fēng)險(xiǎn))以及“不清楚”(沒有有關(guān)信息或偏倚風(fēng)險(xiǎn)無從得知)的判斷。若納入的研究完全滿足上述質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A級；部分滿足，為B級 ；完全不滿足，為C級。本次研究不納入C級文獻(xiàn)。如當(dāng)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果出現(xiàn)不一致時(shí)，由第3名研究人員分析解決。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 主要使用RevMan 5.3工具開展Meta研究，繪制森林圖。若納入的結(jié)局指標(biāo)是計(jì)數(shù)資料，使用相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為效應(yīng)指標(biāo)；若納入的結(jié)局指標(biāo)是計(jì)量資料，則使用均方差(Mean Difference，MD)為效應(yīng)指標(biāo)。選擇研究結(jié)果之間的異質(zhì)性使用χ2檢驗(yàn)開展研究(α=0.1)，此外根據(jù)I2定量確定異質(zhì)性高低。假如不同研究結(jié)果之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，此時(shí)使用固定效應(yīng)模型開展Meta研究；假如不同結(jié)果之間具有異質(zhì)性，此時(shí)可以深入探究異質(zhì)性來源，在處理顯著臨床異質(zhì)性的干擾之后，使用隨機(jī)效應(yīng)模型開展Meta研究。顯著的異質(zhì)性使用亞組研究或敏感性研究等方式完成處理，或只進(jìn)行描述性研究。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 首次檢出相關(guān)文獻(xiàn)EMbase(n=63)、PubMed(n=227)、Cochrane Library(n=60)、萬方(n=186)、CNKI(n=23)和維普(n=58)其他途徑(n=20)根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終所納入的文獻(xiàn)13篇。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2文獻(xiàn)基本情況 本次納入研究的樣本共計(jì)13 165例，其中個(gè)案管理8 208例，常規(guī)護(hù)理管理組4 957例，關(guān)于依從性衡量方式，2篇論文用藥片計(jì)數(shù)法明確服藥依從性，4篇論文利用失訪率明確依從性，剩余論文全部是自我報(bào)告。其中1篇使用美國社區(qū)艾滋病臨床研究用藥自陳式問卷，剩余全部是獨(dú)立設(shè)計(jì)。干預(yù)方式領(lǐng)域，主要進(jìn)行不同類型的個(gè)案管理模式，或者在在常規(guī)護(hù)理模式前提下開展個(gè)案管理，如：通過多次的訪談對患者進(jìn)行評估、由個(gè)案管理師參與的個(gè)性化診療方案、建立咨詢關(guān)系及完成相關(guān)檢查、陽性預(yù)防和性伴告知等。由于個(gè)案管理模式的實(shí)施方法目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但具體實(shí)施的宗旨是不變的，都是基于同一種宗旨設(shè)計(jì)的方案。隨訪時(shí)間，13篇中研究中，5篇研究了干預(yù)期限為3個(gè)月的影響，8篇中研究了干預(yù)期限為半年的影響。研究對象基本特征，見表1。

表1 研究對象基本特征

2.3納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量13篇文獻(xiàn)中，3篇文獻(xiàn)為A級，10篇文獻(xiàn)為B級。5篇文獻(xiàn)涉及盲法，僅有3篇文獻(xiàn)涉及分配隱藏計(jì)劃。見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

續(xù)表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1依從性分析 共納入11個(gè)RCT均顯示了個(gè)案管理對HIV患者治療依從性的作用。其中有1篇因分析異質(zhì)性較高予以排除。固定效應(yīng)模型Meta研究結(jié)論可知，實(shí)施個(gè)案管理3個(gè)月的觀察組能夠提高患者依從性[RR=1.20，95%CI(1.12，1.30)，P<0.05]。實(shí)施個(gè)案管理6個(gè)月的觀察組能夠提高患者依從性[RR=1.08，95%CI(1.06，1.10)，P<0.05]。3個(gè)月依從性與6個(gè)月依從性比較，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

圖2 個(gè)案管理與常規(guī)護(hù)理管理對治療依從性的影響

2.4.2病毒抑制率 有3篇文章數(shù)據(jù)異質(zhì)性較高，予以排除后，共納入4篇研究。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta研究結(jié)論可知，個(gè)案管理半年的觀察組可以顯著增強(qiáng)患者的病毒抑制率，2組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值[RR=1.04，95%CI(1.02，1.05)，P<0.05]，見圖3。

圖3 個(gè)案管理6個(gè)月與常規(guī)護(hù)理管理對病毒抑制率的影響

2.4.3CD4+T細(xì)胞 共納入4個(gè)研究。隨機(jī)效應(yīng)模型開展Meta研究結(jié)果顯示，觀察組的管理前后CD4+T細(xì)胞差值明顯高于常規(guī)護(hù)理管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=12.34，95%CI(0.72，23.91)，P<0.05]，見圖4。

圖4 個(gè)案管理3個(gè)月與常規(guī)護(hù)理管理對CD4+T細(xì)胞差值的影響

2.5敏感性分析 關(guān)于病毒抑制率及CD+T細(xì)胞的研究異質(zhì)性較大，主要使用敏感性研究逐個(gè)選擇文獻(xiàn)，且明確綜合關(guān)聯(lián)的結(jié)果和I2,維持P>0.01，考慮異質(zhì)性在可接受的范圍之內(nèi)。異質(zhì)性的出現(xiàn)也許和所選文獻(xiàn)質(zhì)量較低、干預(yù)方案為標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)。病毒抑制率排除3篇文章數(shù)據(jù)后，結(jié)果不存在根本性變化，體制研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 本文共納入的13篇文獻(xiàn)研究其中，主要納入11篇論文全部是單中心RCT，2篇[10,16]為多中心RCT。其中8項(xiàng)課題隨機(jī)分配方案不清楚；10項(xiàng)研究未分配隱藏；10項(xiàng)研究是否使用盲法不清楚。僅有3篇[8,9,17]文獻(xiàn)質(zhì)量為A，且均為國外研究。此外，關(guān)于病毒抑制率及CD+T細(xì)胞的研究異質(zhì)性較大，因此國內(nèi)仍需要前瞻性、高質(zhì)量的研究。

3.2文獻(xiàn)總結(jié)與歸納 目前大多數(shù)的研究都表明個(gè)案管理對患者的依從性有明顯的提升效果。Lili Dai等[10]在北京佑安醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)包括4 906名HIV患者的研究表明，與接受常規(guī)護(hù)理的患者相比，參與綜合病例管理模型的艾滋病毒感染者更可能更快地開始藥物治療，并保持更好的治療依從性并改善臨床結(jié)果。但也有國外的學(xué)者Amy Rock進(jìn)行的一項(xiàng)6個(gè)月的RCT設(shè)計(jì)表明，與常規(guī)護(hù)理管理相比，個(gè)案管理的免疫學(xué)以及病毒學(xué)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)常規(guī)護(hù)理管理無法改善患者的依從性時(shí)，個(gè)案管理并不會改善短期結(jié)果[9]。本研究納入了13篇文獻(xiàn)，結(jié)果表明，相比較常規(guī)護(hù)理管理，不管是3個(gè)月還是6個(gè)月的個(gè)案管理都能明顯提高患者依從性。個(gè)案管理能提升患者的病毒抑制率以及CD4+T細(xì)胞。

3.3個(gè)案管理對HIV患者客觀指標(biāo)的影響 個(gè)案管理方式可以顯著增強(qiáng)患者的依從性，但對于HIV患者來說，依從性只有一個(gè)主觀性的評價(jià)指標(biāo)。最終需要的評價(jià)的仍然是治療效果，如CD4+T細(xì)胞、HIV-RNA、病毒抑制率等。加納的一項(xiàng)為期6個(gè)月的研究表明，相比較未接受個(gè)案管理患者，接受個(gè)案管理的HIV患者的治療后CD4+T細(xì)胞水平更高[19]。同樣的，MarjanJavanbakht等[17]的研究結(jié)果顯示，個(gè)案管理提高了患者CD4+T細(xì)胞水平，并降低了病毒復(fù)制量。在1年時(shí)，個(gè)案管理是病毒復(fù)制量減低的唯一預(yù)測因素。當(dāng)然也有與上述觀點(diǎn)不同的研究。Amy Rock進(jìn)行的一項(xiàng)6個(gè)月的RCT設(shè)計(jì)表明，與常規(guī)護(hù)理管理相比，個(gè)案管理的免疫學(xué)以及病毒學(xué)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)常規(guī)護(hù)理管理無法改善患者的依從性時(shí)，個(gè)案管理并不會改善短期結(jié)果[9]。本研究納入4篇研究數(shù)據(jù)的結(jié)果顯示，個(gè)案管理組病毒抑制率明顯高于常規(guī)護(hù)理管理組。且關(guān)于CD4+T細(xì)胞，個(gè)案管理組相比較常規(guī)護(hù)理管理提升也較為明顯。

3.4本研究的局限性 本系統(tǒng)評價(jià)的局限性：(1)納入研究中的個(gè)案管理措施并不完全相同，也許出現(xiàn)相應(yīng)的臨床異質(zhì)性。(2)納入研究在治療時(shí)期沒有對患者進(jìn)行盲法，造成風(fēng)險(xiǎn)偏倚。(3)在結(jié)局指標(biāo)中，抗病毒治療依從性以及病毒抑制率的測量方法不同造成測量偏倚較大。(4)評估治療效果的客觀結(jié)局指標(biāo)只有病毒抑制率能正常合并，其中HIV病毒載量課題因?yàn)檫^少或出現(xiàn)過大異質(zhì)性不能正常合并。

綜上所述，相比較常規(guī)護(hù)理管理，個(gè)案管理確實(shí)能提高患者治療依從性，以及管理后的病毒抑制率及CD4+T細(xì)胞。但時(shí)間對其療效的影響仍不明確，且需要更多客觀性指標(biāo)研究。鑒于本研究獲得證據(jù)質(zhì)量不高，個(gè)案管理對HIV的臨床療效與安全性尚需開展高質(zhì)量的多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。