楊爽 白欣 殷雅祺 李貴萍

(天津醫(yī)院，天津 300211)

老年人由于骨質(zhì)疏松、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力下降、髖部肌肉保護(hù)性差等原因，由跌倒導(dǎo)致的髖部骨折發(fā)生率越來越高[1-2]。譫妄是老年髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是一種急性波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為意識(shí)水平下降和注意力障礙，常發(fā)生在術(shù)5d內(nèi)，發(fā)生率為16%～62%[3-5]。譫妄會(huì)導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥，如肺部感染、腦血管不良事件、永久的認(rèn)知障礙等會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。目前非精神心理?？漆t(yī)護(hù)對其重視度較低[9-10]，研究[11]發(fā)現(xiàn)，2001-2005年老年患者譫妄漏診率為55%～70%，到2015年仍維持在60%左右。鑒此本文對老年髖部骨折術(shù)后譫妄的定義分型、篩查評估工具、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 譫妄定義和分型

譫妄是一種急性波動(dòng)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙、注意力不集中、病理性情緒異常及生物鐘紊亂等,患者的記憶力下降、空間感紊亂及日常生活執(zhí)行能力降低[3-5,12]，并且這些改變很難用老年癡呆來解釋[13]。譫妄的定義中有4個(gè)十分明確的特點(diǎn)，包括急性發(fā)病和病情波動(dòng)性變化、注意力不集中、思維混亂、意識(shí)水平改變，這也是譫妄的四個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-17]。

譫妄分型：根據(jù)譫妄患者精神運(yùn)動(dòng)行為，譫妄分為3種類型。(1)活動(dòng)亢進(jìn)型：約占25.0%，患者表現(xiàn)為高度警覺狀態(tài)、躁動(dòng)不安、易激惹、對刺激過度敏感、可有幻覺或妄想，易被識(shí)別，能及時(shí)診斷，預(yù)后尚可。(2)活動(dòng)抑制型：約占50.0%，表現(xiàn)為嗜睡、活動(dòng)減少，在老年人中較常見，因癥狀不易被察覺，常被漏診，預(yù)后較差。(3)混合型：約占25.0%，表現(xiàn)為24h內(nèi)前述2種類型譫妄交替出現(xiàn)、反復(fù)波動(dòng)[17]。

2 譫妄篩查評估工具

譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是DSM-5 或ICD-10 評分，而這2種評分復(fù)雜，需要精神心理?？漆t(yī)生進(jìn)行深入的精神狀態(tài)評估，難以及時(shí)診斷，對于非精神心理專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員而言難以推廣。臨床中常用的篩查評估工具包括意識(shí)模糊評估法(The ConfusionAssessment Method，CAM)、CAM-ICU、護(hù)理譫妄篩查量表(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)、譫妄觀察篩查量表(TheDelirium Observation Screen，DOS)、意識(shí)模糊量表(Neelon and Champagne Confusion Scale，NEECHAM)、針對認(rèn)知障礙老年患者的家庭版意識(shí)評估量表(theFamily Confusion Assessment Method，F(xiàn)AM-CAM)，以及4 項(xiàng)譫妄快速診斷(4AT)方案等[14,18]。

其中CAM是目前使用最廣泛的譫妄評估量表，Smith等[19]采用Meta分析共納入32篇文章，其中有20篇文章使用CAM來篩查評估譫妄。整個(gè)評估約需5 min，包括4個(gè)條目：(1)急性起病或精神狀態(tài)的波動(dòng)性改變。(2)注意力集中困難。(3)思維混亂。(4)意識(shí)狀態(tài)改變。譫妄診斷要求必須滿足條目(1)和(2)，且至少滿足條目(3)或(4)中的1條。該量表敏感性(94%～100%)和特異性(90%～95%)較高[20]，適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。該量表優(yōu)點(diǎn)：操作簡便、易于掌握、適用人群廣適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士篩查譫妄[21]。

3 譫妄的發(fā)生機(jī)制

目前譫妄的發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說，并不明確[22-28]，有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、炎癥學(xué)說、大腦功能改變學(xué)說及睡眠-覺醒周期障礙學(xué)說等。神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：目前比較成熟的是乙酰膽堿相對缺乏和多巴胺過量的神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說[22]；炎癥學(xué)說：傷后應(yīng)激、疼痛等可促使一系列炎癥因子釋放，細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6、白介素-8等[23]的釋放可激活內(nèi)皮組織,導(dǎo)致凝血系統(tǒng)活化,微血栓形成,破壞血流;同時(shí)可損傷血腦屏障,增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致缺血和神經(jīng)元凋亡,最終導(dǎo)致術(shù)后腦功能障礙[24]；大腦功能改變學(xué)說:術(shù)后譫妄患者的影像學(xué)有2種:腦萎縮和腦白質(zhì)完整性的破壞[25-26]；睡眠-覺醒周期障礙學(xué)：Matano 等[27]研究指出，患者住院期間往往因疼痛、治療、環(huán)境改變等因素很難擁有完整的睡眠周期，加重了術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后譫妄的發(fā)生很難用單一、線性因果關(guān)系進(jìn)行解釋，而是由多種因素共同作用的結(jié)果[28]。其機(jī)制總體可以概括為各種原因?qū)е碌哪X組織缺血缺氧、神經(jīng)元及神經(jīng)突觸減少、腦組織對應(yīng)激的反應(yīng)降低[29]。

4 老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素

老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素很多，可分為2大類：易感因素與誘發(fā)因素。易感因素主要是指患者在入院之前就已經(jīng)存在的危險(xiǎn)因素，誘發(fā)因素主要是指患者入院以后出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素[14]。國內(nèi)外有很多文獻(xiàn)研究[6,19,30-40]報(bào)道老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，其研究多通過單因素多因素回歸分析或Meta分析，報(bào)道的譫妄的危險(xiǎn)因素很多，如高齡、癡呆、患者基礎(chǔ)合并癥糖尿病腦卒中病史、低蛋白血癥、貧血、視力障礙、聽力障礙、傷后疼痛、低血壓、低氧血癥、肺部感染及泌尿系感染等。目前比較公認(rèn)的譫妄的危險(xiǎn)因素包括：高齡、癡呆、基礎(chǔ)合并癥、疼痛。

4.1高齡 高齡是譫妄的高危因素幾乎已成為共識(shí)[19，32，34-36]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究年齡>65歲的老年骨科單元接受手術(shù)的髖部骨折手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)年齡是促發(fā)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，年齡每增加1歲，譫妄發(fā)生率上升1.13倍[32]。胡玲等[34]研究發(fā)現(xiàn)，年齡>80歲的老年髖部骨折患者術(shù)后容易發(fā)生譫妄。Chika等[39]報(bào)道年齡>80歲患者譫妄發(fā)生率提高2倍。高齡為譫妄的高危因素可能是由于年齡的增加可使中樞乙酰膽堿合成逐漸降低，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)儲(chǔ)備減少、多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)相對過量能引起譫妄的發(fā)生[40]。

4.2癡呆 癡呆為老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素也幾乎成為共識(shí)[42-45]。Gustafson等[42]研究發(fā)現(xiàn)，合并有癡呆的老年股骨頸骨折患者圍手術(shù)期譫妄發(fā)生率高達(dá)61%。Harris[43]回顧性分析了1 261例年齡>65歲的髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的最危險(xiǎn)因素為癡呆。2篇Meta分析[36，44]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前認(rèn)知障礙、癡呆為老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。癡呆在老年手術(shù)人群中被低估，Harris[42]報(bào)道，老年髖骨折患者中1/3患者有老年癡呆。Silbert等[43]研究發(fā)現(xiàn)，行髖關(guān)節(jié)置換老年患者中有34%的年齡相關(guān)性認(rèn)知下降。Seitz等[45]報(bào)道在老年髖部骨折手術(shù)患者中有20%的癡呆發(fā)生率。許多學(xué)者推薦對于老年髖部骨折需要手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)評估認(rèn)知狀態(tài)[48-49]。

4.3基礎(chǔ)合并癥 患者基礎(chǔ)合并癥是譫妄的危險(xiǎn)因素[19，33,36，50-51]。沈煜等[33]研究發(fā)現(xiàn)，合并3種或3種以上并存疾病為年齡>65歲的老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。呂陽等[36]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前內(nèi)科合并癥≥3是中國老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；A(chǔ)合并癥可以由美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)評分等來評估。Chika等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ASA評分是年齡大于60歲的髖部骨折術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ASA評分每增加1分，術(shù)后譫妄發(fā)生增加1.7倍[39]。Smith等[19]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，中等質(zhì)量證據(jù)表明ASA評分>3分患者有2倍以上的譫妄發(fā)生率。這與其他研究相似[50-51]。

4.4疼痛 疼痛是公認(rèn)的促進(jìn)術(shù)后譫妄發(fā)展的重要因素[32,52-53],袁嫕等[32]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天靜息VAS評分為老年骨科單元模式下髖部骨折手譫妄的高危因素。急性疼痛作為重要的傷害性刺激之一可以激活多種神經(jīng)遞質(zhì)傳遞途徑，產(chǎn)生炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)協(xié)同作用，破壞腦神經(jīng)元信號(hào)通路，最終發(fā)生譫妄[53]?，F(xiàn)臨床中多應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛手段可減少術(shù)后譫妄發(fā)生，對已發(fā)生術(shù)后譫妄患者，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛可進(jìn)一步緩解病情[54]。

4.5麻醉 老年人術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙與手術(shù)麻醉有關(guān)，但與麻醉的方式無明顯相關(guān)性，可能麻醉藥物及低氧血癥等是更重要的影響因素[55]。

Edelstein等[49]報(bào)告，全身麻醉后譫妄發(fā)生率增高，推測是全身麻醉后腦低氧所致。Smith等[19]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式對于是否發(fā)生譫妄沒有影響。這與其他多位學(xué)者研究相同[38-39]。Orena等[56]報(bào)道麻醉方式等術(shù)中因素與譫妄無關(guān)，但受限于數(shù)據(jù)，麻醉深度與譫妄有無關(guān)系無法確定。Sieber等[57]認(rèn)為，控制麻醉深度可預(yù)防譫妄，無論是全身麻醉，還是區(qū)域麻醉，將麻醉的深度控制在較淺水平，均能降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率；相對于深度麻醉，術(shù)中淺麻醉能減少50%的譫妄發(fā)生率。

5 老年髖部骨折術(shù)后譫妄的預(yù)防與治療

5.1譫妄的預(yù)防 譫妄危害嚴(yán)重且發(fā)生率高，識(shí)別其危險(xiǎn)因素和尋找預(yù)防發(fā)作的措施以降低其死亡率和致殘率是很有必要的。研究[58]發(fā)現(xiàn)高達(dá)40%的譫妄可預(yù)防。且近年來在臨床護(hù)理中采取積極的措施來降低譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間被證明是成功有效的[59-65，60-64]。Bjorkelund等[59]通過臨床研究提出一項(xiàng)綜合預(yù)防措施，可顯著降低高齡髖部骨折患者譫妄發(fā)病率。使其發(fā)病率從34%降至22%。俞鳳彬等[61]研究針對老年髖部骨折患者特點(diǎn)，通過集束化護(hù)理方案，將低氧血癥、疼痛、創(chuàng)傷、睡眠節(jié)律改變及精神狀況5大因素作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，逐一進(jìn)行針對性防治。措施包括：(1)低氧血癥管理：糾正貧血、治療肺炎及呼吸道原發(fā)性病變。(2)手術(shù)環(huán)節(jié)管理：快速術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式優(yōu)化。(3)疼痛管理：有效止痛、超前鎮(zhèn)痛、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案。(4)睡眠管理。(5)精神管理。研究組術(shù)后譫妄發(fā)生率9%較對照組32%明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，集束化護(hù)理措施可減輕患者疼痛，有效降低老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率、并發(fā)癥及不良時(shí)間發(fā)生率[61]。真啟云等[62]在臨床護(hù)理實(shí)踐中將低氧血癥、低體溫、輸血量>1 L、時(shí)間定向紊亂、睡眠質(zhì)量及疼痛刺激6項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，作為圍手術(shù)期譫妄管理方案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目。將術(shù)前氧療同期配合呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)中灌注平衡與體溫控制及限制性輸血，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛與綜合睡眠管理，作為護(hù)理應(yīng)對策略，改進(jìn)內(nèi)容包括護(hù)理評估、護(hù)理規(guī)劃、護(hù)理實(shí)施和護(hù)理教育4個(gè)方面。觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率為16.36%，譫妄平均持續(xù)時(shí)間為(3.37±1.21)d，明顯低于對照組發(fā)生率30.91%和平均持續(xù)時(shí)間(4.53±1.87)d?；翦萚63]通過綜合護(hù)理干預(yù)，觀察組實(shí)施針對性綜合護(hù)理干預(yù)措施，包括心理干預(yù)、疼痛管理、氧療、視聽覺及譫妄前兆的觀察、睡眠管理，漸進(jìn)式功能鍛煉。結(jié)果觀察組譫妄發(fā)生率及住院時(shí)間低于/短于對照組，患者滿意率高于對照組(P<0.05)。Edelstein等[49]通過研究發(fā)現(xiàn)MDT組接受手術(shù)治療患者術(shù)后譫妄組發(fā)生率(12.2%)較對照組(31.0%)低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

越來越多的證據(jù)表明，老年患者預(yù)后取決于是否能夠接受一個(gè)高水平的圍術(shù)期護(hù)理。美國促進(jìn)恢復(fù)學(xué)會(huì)在《術(shù)后譫妄預(yù)防專家共識(shí)》中提出，確定術(shù)后譫妄的高危患者有利于制訂圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃和資源配置[66]。

綜上所述，譫妄是一種急性波動(dòng)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)改變，為老年髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高且危害嚴(yán)重，其發(fā)病機(jī)制不明確，危險(xiǎn)因素很多，而臨床研究發(fā)現(xiàn)對危險(xiǎn)因素針對性的防治來降低譫妄的發(fā)生率是有效地。因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對老年髖部骨折術(shù)后譫妄的重視，降低譫妄的危害，提高老年髖部骨折術(shù)后的康復(fù)。