羅泳詩 黃蕓 張莉 謝日華

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣東 佛山 528244；2.南方醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheters,PICC)能為患者提供長期安全有效的靜脈治療，減少反復(fù)穿刺及藥物外滲或者滲出帶來的痛苦。但PICC作為侵入性操作，易引起諸多并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染(Catheter related infection,CRI)最常見，約占40%[1]。研究[2-3]表明，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為7.1%～16.2%。這種感染會增加患者不適、費用和延長住院時間，甚至增加死亡風(fēng)險[4-5]。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，CRI的發(fā)生增加醫(yī)療費用4 000～5 600美元，延長住院時間10～20 d，每年造成死亡人數(shù)約28 000人。穿刺部位感染是導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素，減少穿刺點細菌定植能降低局部細菌感染的風(fēng)險。氯己定作為一種廣譜抗菌防腐劑，其用于敷料中可以緩慢釋放抗炎成分和減少皮膚微生物產(chǎn)生，從而減少CRI發(fā)生。近年來，多數(shù)研究關(guān)注氯己定敷料短期中心靜脈導(dǎo)管的影響，而缺乏氯己定敷料對PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染影響的系統(tǒng)評價。鑒此，本文對PICC患者導(dǎo)管相關(guān)性感染進行系統(tǒng)評價和Meta分析，以期為臨床護理實踐提供最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機對照試驗。(2)研究對象： PICC管留置患者，年齡>18歲，但性別和導(dǎo)管型號不限。(3)干預(yù)措施：觀察組使用氯己定敷料，對照組使用其它敷料或固定裝置。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，包括局部感染和血流感染；次要指標(biāo)包括愈合時間、維護次數(shù)和周圍醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率(medical adhesive related skin injury,MARSI)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察組除氯己定敷料外，聯(lián)合其他抗菌治療(如聯(lián)合其他抗菌敷料或使用抗菌液體封管等)。(2)無法單獨提取PICC患者數(shù)據(jù)。(3)聯(lián)系作者后仍無法獲取全文或者原始研究中數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用的文獻。(4)重復(fù)發(fā)表或雷同文獻。(5)非中文和英文文獻。

1.2檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library、CINAHL、CBM、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，搜集氯己定敷料對PICC患者導(dǎo)管相關(guān)性感染影響的隨機對照試驗(Randomized controlled trial,RCT)。檢索時限均從建庫截至2021年2月28日。為防止遺漏，同時查閱納入文獻的參考文獻。采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式進行檢索。英文檢索策略為：(“chlorhexidine” OR “chlorhexidine dressing” OR “chlorhexidine gluconate dressing” OR “CHG dressing” OR “CHX gluconate dressing” OR “CHX dressing”) AND(“catheterization,peripheral” OR “peripherally inserted central catheter” OR “PICC” OR “peripheral venous catheterization”) AND(“catheter related infection” OR “catheter associated infection” OR “CRI”)；中文檢索策略為：(“葡萄糖酸氯己定抗菌敷料”O(jiān)R “氯己定敷貼”O(jiān)R “抗菌敷料”O(jiān)R“氯己定敷料”)AND(“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”O(jiān)R“導(dǎo)管感染”O(jiān)R“血流感染”O(jiān)R“穿刺點感染”)AND(“經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管”O(jiān)R“外周導(dǎo)管插入術(shù)”O(jiān)R“從外周插入中央導(dǎo)管插入術(shù)”O(jiān)R“從外周插入中央導(dǎo)管放置”)。所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。

1.3文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 2名研究者嚴格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，運用Covidence軟件獨立篩查文獻。提取數(shù)據(jù)包括第一作者姓氏、出版年份、國家、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。排除明顯不相關(guān)文獻后，進一步閱讀全文并確定最終納入文獻；若存在分歧，則由第3名研究者解決。

1.4文獻偏倚風(fēng)險評價 2名研究者根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0風(fēng)險偏倚評估標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。每個條目以“低風(fēng)險”“不清楚”和“高風(fēng)險”進行評價。所有條目均滿足“低風(fēng)險”為A級，偏倚的可能性最??；部分滿足為B級，中度偏倚；完全不滿足為C級，高度偏倚。2人交叉核對結(jié)果；若有不同意見，則由第3名研究者解決。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(Relative risk,RR)和95%可信區(qū)間(Confidence interval,CI)為結(jié)局指標(biāo)；連續(xù)變量根據(jù)測量工具是否一致采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted mean difference,WMD)分析或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized mean difference,SMD)為結(jié)局指標(biāo)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。當(dāng)P≥0.1且I2≤50%，可認為各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定模型進行分析；當(dāng)P<0.1且I2>50%，則通過敏感性分析或亞組分析進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性后，無法消除異質(zhì)性的研究采用隨機效應(yīng)模型合并計算。Meta分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 初步檢索到相關(guān)文獻368篇，其中中文56篇、英文312篇，經(jīng)EndNoteX9軟件去除重復(fù)文獻63篇，將剩余文獻導(dǎo)入Covidence軟件閱讀題目和摘要，排除明顯與主題無關(guān)文獻，得到全文文獻23篇。進一步根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文，排除14篇，最后共納入9篇[4,10-17]文獻進行Meta分析，文獻納排過程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征 共納入9篇[4,10-17]文獻和952例研究對象，其中中文7篇[10,11,13-17]均來自中國，英文2篇來自澳大利亞。所有研究均為RCT，其中多中心研究1篇。全部研究發(fā)表于2015-2019年，基線具有可比性，見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果，見表2。

表2 納入研究偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.12組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的比較 5項RCT評價了氯己定敷料對CRI的影響，異質(zhì)性檢驗I2=0%，故使用固定效應(yīng)模型進行計算。Meta分析結(jié)果顯示，CRI發(fā)生事件數(shù)[RR=0.17,95%CI(0.06,0.43),P=0.0002],其中觀察組CRI發(fā)生率為1.28%(315例中，有4例)，對照組為9.09%(341例中，有31例)，2組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見圖2。

圖2 2組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較

2.4.22組導(dǎo)管維護次數(shù)的比較5項[10,11,14-15,17]評價了氯己定敷料對護理人員導(dǎo)管維護次數(shù)的影響，異質(zhì)性檢I2=98%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：維護次數(shù)[MD=-2.01,95%CI(-2.93,-1.08),P<0.0001]，因異質(zhì)性較大，剔除1項研究進行敏感性分析，Meta分析結(jié)果顯示兩者差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.17,95%CI(-2.34,-2.01),P<0.000 01]，提示分析結(jié)果穩(wěn)定，2組導(dǎo)管維護次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。根據(jù)干預(yù)前納入人群是否發(fā)生感染進行亞組分析，結(jié)果顯示，未發(fā)生感染人群維護次數(shù)[MD=-1.12,95%CI(-2.29,0.06),P=0.06],2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而已發(fā)生感染人群維護次數(shù)[MD=-2.64,95%CI(-4.26,-1.02),P=0.001]，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 2組導(dǎo)管維護次數(shù)比較

2.4.32組傷口愈合時間的比較 5項RCT評價了氯己定敷料對置管后傷口愈合的影響，異質(zhì)性檢I2=95%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：愈合時間[MD=-1.97,95%CI(-3.85,-0.09),P=0.04]，因異質(zhì)性較大，剔除一項研究[11]進行敏感性分析，Meta分析結(jié)果顯示兩者差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.78,95%CI(-4.13,-3.43),P<0.00001]，提示分析結(jié)果穩(wěn)定，觀察組和對照組傷口愈合時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。根據(jù)納入人群基本特征分為未感染人群及已發(fā)生感染人群的亞組分析，結(jié)果顯示，未發(fā)生感染人群愈合時間[MD=-2.41,95%CI(-6.79,1.98),P=0.28],2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而已發(fā)生感染人群愈合時間[MD=-1.67,95%CI(-3.15,-0.20),P=0.03]，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 2組傷口愈合時間比較

2.4.42組MARSI發(fā)生率的比較 3項RCT評價了氯己定敷料對MARSI的影響，異質(zhì)性檢驗I2=60%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：MARSI發(fā)生事件數(shù)[RR=0.44,95%CI(0.16,1.19),P=0.10]，其中觀察組MARSI發(fā)生率為8.29%(205例中有17例)，對照組為15.58%(231例中有36例)，觀察組和對照組MARSI發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。

圖5 2組MARSI發(fā)生率比較

3 討論

3.1文獻方法學(xué)質(zhì)量評價 既往系統(tǒng)綜述表明氯己定敷料可降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生8]的研究納入18項RCT和2項準(zhǔn)實驗性研究，共15 590例研究對象，其中19篇中心靜脈導(dǎo)管和1篇PICC。Amanda[19]的研究納入22項RCT，共7 436例研究對象，都是針對中心靜脈導(dǎo)管。而本研究針對氯己定敷料用于PICC的臨床結(jié)局進行評價，能更全面認識氯己定敷料的作用。納入的9項[4,10-17]研究中，4項[4,12-13,15]是由電腦產(chǎn)生隨機數(shù)字，1項[14]是由抽簽產(chǎn)生，2項[10-11]僅報告隨機而未詳細描述隨機方法，1項[17]是由就診先后順序分配，1項[16]是由單雙數(shù)隨機分組。因此2項[16-17]研究隨機序列的產(chǎn)生屬于高風(fēng)險，5項[4,12-15]研究屬于低風(fēng)險，另2項研究[10-11]不清楚。關(guān)于盲法，僅2項提及因氯己定敷料可透視性，研究對象及干預(yù)措施實施者難以做到盲法，但做到數(shù)據(jù)檢測者及結(jié)局評估者盲法，其余研究未詳細描述。2項研究報道患者因病情發(fā)展或個人意愿而脫落，但未對結(jié)果造成影響。9篇文獻質(zhì)量等級為B級，均納入分析。

3.2氯己定敷料有效降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生 根據(jù)匯總數(shù)據(jù)分析，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為9.09%，與其他報道[2-3]結(jié)果相似。與對照組相比，氯己定敷料組可使CRI發(fā)生率降低至1.28%，且這種效應(yīng)在不同納入人群中基本一致，說明氯己定敷料對降低PICC患者CRI的發(fā)生有積極作用。這可能與氯己定減少細菌定植與生長有關(guān)：(1)通過改變細胞漿膜通透性而凋亡病原菌。(2)與皮膚細胞中的多糖結(jié)合形成保護膜，干擾菌群形成。(3)其含有乙醇的水溶性消毒液，能徹底清除導(dǎo)管上的有機物。己定敷料抗菌性可長達10 d，同時透明凝膠墊的吸附作用能對穿刺點的滲液血液充分吸收，吸附狀態(tài)下仍可以維持其抗菌作用及透明度時對穿刺口觀察評估。Timsit等[20]也推薦選用含氯己定敷料作為降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率的方法之一PICC感染率居高不下與很多原因相關(guān)，其中包括穿刺次數(shù)、護理人員操作經(jīng)驗、刺激性藥物使用、白細胞數(shù)偏低、導(dǎo)管留置時間。此外，淺靜脈化療史、反復(fù)使用抗菌藥物也會增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生能，但通過使用氯己定敷料仍能有效降低發(fā)生率。

3.3氯己定敷料有效縮短傷口愈合時間和減少護理維護次數(shù)氯己定敷料可縮短傷口愈合時間(I2=95%)，減少維護次數(shù)(I2=98%)，但文獻異質(zhì)性較大。本研究通過敏感性分析及亞組分析，未能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，分析其原因可能為：(1)常規(guī)維護頻次不一致。2篇[10,15]文獻每2 d常規(guī)維護1次，2篇[14,16]文獻每7 d常規(guī)維護1次，1篇[11]未詳細描述。(2)結(jié)局評定標(biāo)準(zhǔn)不一致。2篇文獻以《人民軍醫(yī)出版社》的輸液治療護理實踐指南為標(biāo)準(zhǔn)，3篇以美國疾病控制中心為標(biāo)準(zhǔn)。因此，今后需開展更多關(guān)于氯己定敷料對穿刺口愈合時間及護理維護次數(shù)的高質(zhì)量研究。本研究發(fā)現(xiàn)氯己定敷料組穿刺口愈合時間更短、維護次數(shù)更少，且在已發(fā)生感染的患者中效果更佳?？赡苁锹燃憾ǚ罅喜粌H能減少細菌的定植與生長，而且能加速殺滅局部感染中的病原菌，從而減少穿刺口愈合時間及維護次數(shù)，降低患者痛苦，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)，同時減少護理成本及人力。因此推薦PICC感染率發(fā)生高的科室使用氯己定敷料進行預(yù)防及治療，以減少患者因感染而拔管的發(fā)生。

3.4氯己定敷料不增加MARSI的發(fā)生風(fēng)險 有研究[27-28]表明，PICC患者MARSI發(fā)生率為26.8%，除與患者年齡、診斷、營養(yǎng)狀況有關(guān)外，還與敷料種類及敷料使用手法有關(guān)生MARSI而延長住院時間，增加醫(yī)療費用料不會增加MARSI風(fēng)險。目前仍有使用氯己定敷料的患者發(fā)生皮膚反應(yīng)的報道[27-28]，但探究原因，可能由于納入文獻的氯己定敷料是一種在半透膜中央加入洗必泰凝膠墊的敷料，半透膜敷料含有乳化劑[29]，部分患者會因?qū)ζ溥^敏，因此發(fā)生皮膚炎癥反應(yīng)[31]的研究發(fā)現(xiàn)，使用氯己定敷料后發(fā)生炎癥反應(yīng)的皮膚面積及形狀與半透膜敷料一致，而與氯己定凝膠無關(guān)。臨床中，使用氯己定敷料前，更需考慮患者是否會對半透膜敷料過敏。

3.5氯己定敷料與其他并發(fā)癥 有研究[32]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)兒或患有嚴重皮膚病(如移植物抗宿主病)的成人，氯己定敷料可能導(dǎo)致皮膚壞死。亦有研究[33]發(fā)現(xiàn)隨著最低抑菌濃度的增加，氯己定敷料的有效性可能會降低而產(chǎn)生耐藥風(fēng)險。同時，2021年INS指南中，對于導(dǎo)管相關(guān)性感染措施中的預(yù)防及處理方法建議提及：對于其他中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管，當(dāng)其他所有預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的措施已經(jīng)被證明無效時，推薦使用氯己定敷料，但皮膚敏感或者存在皮膚問題的患者慎用，且需要在使用過程中監(jiān)測敷料部位的皮膚情況。因此，氯己定敷料的臨床使用仍需權(quán)衡其有效性、不良反應(yīng)及耐藥風(fēng)險。

3.6本研究的局限性 (1)研究對象：本研究最終納入的文獻僅對門診、腫瘤及粒細胞缺乏成人PICC患者進行研究，未涉及其他環(huán)境和人群(如ICU病房、兒童患者)，且文獻數(shù)量少，無法進行更多亞組分析。(2)結(jié)局指標(biāo)：本研究納入的文獻未分析氯己定敷料的經(jīng)濟效益、耐藥風(fēng)險、病原菌、患者感受等指標(biāo)。

綜上所述，氯己定敷料能有效降低PICC患者導(dǎo)管相關(guān)性感染，減少維護次數(shù)和縮短穿刺口愈合時間，且不增加MARSI發(fā)生風(fēng)險。但本研究納入文獻數(shù)量不多且質(zhì)量一般，氯己定敷料更確切的臨床預(yù)防效果有待開展多中心、大樣本隨機對照試驗加以證明。