肖亭英 汪世秀 劉秋越 雷花 于海燕 肖靜蓉

(1.川北醫(yī)學院護理學院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

前列腺癌(prostatic cancer,PCa)是全球發(fā)病率第二的惡性腫瘤，美國每年新發(fā)前列腺癌患者高達20萬例，我國PCa發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[1-2]，前列腺癌根治術(radical prostatectomy，RP)被認為是治療局限性前列腺癌的金標準，據(jù)研究顯示RP數(shù)量在所有治療方法中的占比超過60%[3]，盡管手術技術水平不斷提升，但術后仍然可能有諸多并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是尿失禁[4-5]，其發(fā)生率可高達2%～87%[6]。RP術后尿失禁的發(fā)生會明顯影響患者的生活質量，甚至降低患者的手術意愿[7]。眾多研究[8-10]提出盆底肌訓練(Pelvic Floor muscle training，PFMT)是前列腺癌根治術后保守治療的首選方法，通過增強骨盆底肌肉的強度和耐力，從而有效改善尿失禁癥狀，但由于骨盆底肌肉解剖結構復雜，患者往往難以掌握正確收縮特定部位肌肉的方法，最終會影響治療的效果[11]。有研究[12-13]提出，生物反饋療法可將肌肉收縮的強度轉換成視覺信號，然后患者在視覺信號的指導下進行肌肉收縮訓練，從而最大程度地提高其骨盆底肌肉的活動能力以達到治療的效果，而對于生物反饋聯(lián)合盆底肌訓練是否能較單純盆底肌訓練更好的改善前列腺根治術后尿失禁尚存爭議。盡管中國臺灣學者Hsu等[14]對生物反饋改善RP術后尿失禁的療效進行了系統(tǒng)評價，但納入文獻數(shù)量及參考指標數(shù)據(jù)較為有限，且納入文獻時間多在2010年以前，對于生物反饋療法改善RP術后尿失禁的療效還存在不確定性。故本文再次全面收集相關文獻，對此進行Meta分析，旨在探討生物反饋對RP術后尿失禁的治療效果，以期為其治療RP術后尿失禁提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入和排除標準 納入標準：(1)研究對象(P)。年齡>18歲，接受了恥骨后前列腺癌根治術、腹腔鏡前列腺癌根治術、會陰前列腺癌根治術、機器人輔助前列腺癌根治術的患者。(2)干預措施(I)。 在盆底肌訓練(有/無電刺激)的基礎上行生物反饋療法。(3)對照措施(C)。 盆底肌訓練(有或無電刺激)(4)結局指標(O)。主要結局指標：尿控恢復率(每日尿墊量/尿墊試驗/ ICIQ-SF評分)；次要結局指標：尿失禁持續(xù)時間、尿失禁嚴重程度(尿墊試驗/每日尿墊使用量)、生活質量(IIQ-7(incontinence impact questionnaire -7)/ICIQ-SF(Incontinence Questionnaire - Short Form)/IPSS-QOL(International Prostate Symptom (5)研究類型(S)。RCT研究 。排除標準：(1)重復發(fā)表的、通過各種途徑無法獲得全文。(2)數(shù)據(jù)不完整，無法提取。(3)理論研究、個案報道、會議摘要、綜述、評論。(4)動物研究。

1.2檢索策略 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Medline、EMbase、web of Science、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網和重慶維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020年8月1日。中文檢索詞為“前列腺癌”“根治性前列腺切除術/*前列腺癌根治術”“尿失禁/UI”“生物反饋”“盆底肌訓練”等，英文檢索詞包括“radical prostatectomy/radical perineal prostatectomy/laparoscopic prostatectomy/radical retropubic prostatectomy” “urinary incontinence/UI” “biofeedback”等，采取主題詞與自由詞結合的方式，盡可能地檢索同義詞，在多次檢索不斷調整檢索式后，最終確定檢索策略，并追溯檢索到的文章的參考文獻及引證文獻。

1.3文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 文獻導入NoteExpress軟件，由2名研究員根據(jù)納入和排除標準獨立進行篩選，通過閱讀題目和摘要進行初篩，對可能滿足納入標準的進一步閱讀全文以確定是否納入。按照預先設計的資料提取表提取數(shù)據(jù)并進行交叉核對，提取的內容包括一般資料(如題目、作者、年份、國家、樣本量等)、干預措施(干預時間、周期、頻次、有無電刺激)、結局指標等。文獻篩選及數(shù)據(jù)提取過程中如出現(xiàn)分歧，則通過討論解決或申請第三方協(xié)助判斷。

1.4文獻質量評價 所有文獻的質量評價由2名研究員獨立完成，按照Cochrane評價手冊(5.1.0)標準進行評價，評價內容包括隨機序列產生、分配隱藏、對研究者及受試者施盲、對患者及實施者施盲、對結局評價者施盲、結局指標的完整性、選擇性報告、其他偏倚來源等7個條目，每項以“偏倚風險低” “偏倚風險高” “不清楚” 進行評價。本研究僅納入A/B級文獻，質量評價中若出現(xiàn)分歧，則由2名研究員討論解決或申請第三方協(xié)助評價。

1.5統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.4軟件進行對資料進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)由雙人錄入并交叉核對，確保數(shù)據(jù)的準確性。通過χ2檢驗評估納入文獻間是否存在異質性，若P>0.1、I2<50%，則認為研究間具有同質性，選擇固定效應模型進行分析；若P<0.1、I2≥50%，則認為研究間具有異質性，進一步分析異質性潛在來源，若無明顯臨床異質性，可選擇隨機效應模型進行分析。對于連續(xù)性資料，采用加權均數(shù)差(WMD)和標準均數(shù)差(SMD)進行分析，95%可信區(qū)間表示效應量。對于二分類資料，采用相對危險度(RR)及 95%可信區(qū)間(CI)進行分析。最后，進行漏斗圖分析，以確定潛在的發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1文獻納入情況及基本特征 初步檢索文獻獲取465篇，英文文獻414篇，中文文獻51篇。剔除重復文獻150篇，初步閱讀文題和摘要后排除不符合納入標準的文獻260篇，進一步閱讀全文，排除37篇，其中，研究設計不符19篇，非RCT 6篇，無法獲取完整信息12篇，最終納入文獻18篇。樣本量1374例，觀察組、對照組分別為692例、682例。納入研究涉及美國、韓國、德國、巴西等國家，文獻篩選流程及納入文獻基本特征見圖1和表1(掃描右下方二維碼)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的質量評價 納入文獻的質量評價見圖2和表2(請掃描右側二維碼)。

圖2 總體偏倚風險評估

2.3Meta分析結果

2.3.1尿控恢復率 各研究間隨訪時間不盡相同，本文結局指標選擇術后1月、3月、6月、12月4個出現(xiàn)頻次最高的時間點進行分析。共14項研究[12-13,15-26]報道了生物反饋對前列腺癌根治術后尿失禁患者早期(術后1月、3月、6月)尿控恢復率的影響，其中10項研究[12,15,18-21,23-26]比較了2組術后1個月的尿控恢復率，研究間無明顯異質性(χ2=16.11，P=0.06，I2=44%)，采用固定效應模型分析。結果顯示，生物反饋療法有助于RP術后1個月尿失禁患者的尿控功能恢復，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.55， 95%CI(1.26，1.92)，P<0.001]。見圖3。14項研究[12-13,15-26]比較了2組術后3個月的尿控恢復率，研究間存在異質性(χ2=36.43，P<0.001，I2=64%)，但不存在臨床異質性，采用隨機效應模型分析。結果顯示，生物反饋療法有助于前列腺根治術后3個月尿失禁患者尿控恢復，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.33， 95%CI(1.07，1.65)，P=0.009]，見圖4。10項研究[12,15-16,18-20,23-26]比較了2組術后6個月的尿控恢復率，研究間存在異質性(χ2=32.44，P=0.0002，I2=72%)，采用隨機效應模型分析。結果顯示：生物反饋療法可促進前列腺根治術后6個月尿失禁患者的尿控能力恢復，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.2，95%CI(1.04，1.38)，P=0.01]，見圖5。共有6項研究[4,17,19,23-25]比較了2組RP術后尿失禁患者的遠期(術后12個月)尿控恢復率，研究間存在異質性(χ2=10.44，P=0.06，I2=52%)，采用隨機效應模型分析。結果顯示，觀察組和對照組患者的遠期(術后12個月)尿控恢復率無明顯差異[RR=1.05， 95%CI(0.92，1.19)，P=0.46]。見圖6。

圖3 觀察組和對照組術后1個月尿控恢復率的比較

圖4 觀察組和對照組術后3個月尿控恢復率的比較

圖5 觀察組和對照組術后6個月尿控恢復率的比較

圖6 觀察組和對照組術后遠期(12個月)尿控恢復率的比較

2.3.2尿失禁持續(xù)時間 共4項研究[12,18,23,27]以尿失禁持續(xù)時間作為結局指標，其中2項研究[12,18]比較了生物反饋療法對前列腺癌根治術術后尿失禁持續(xù)時間的影響，研究間異質性較小(χ2=1.04，P=0.31，I2=4%)，采用固定效應模型分析。研究結果顯示，PFEM基礎上的生物反饋療法能有效縮短術后尿失禁持續(xù)時間，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-50.50，95%CI(-70.67，-30.33)，P<0.01)，見圖7。其中2項研究[23,27]采用尿失禁持續(xù)中位時間作為結局指標，該2項研究中的尿失禁持續(xù)中位時間(觀察組VS對照組)分別為(3.5個月 VS 6個月+)、(3個月 VS 4個月)，研究表明生物反饋療法可加速尿失禁患者尿控能力的恢復，有效縮短尿失禁持續(xù)時間。

圖7 觀察組和對照組術后尿失禁持續(xù)時間的比較

2.3.3尿失禁嚴重程度 共4項研究[19,23,25,27]通過24 h尿墊試驗(>75g)或每日尿墊使用量(>3個)判斷是否為重度尿失禁，2項研究[19,27]報道了術后1、3、6個月的重度尿失禁率，分別進行數(shù)據(jù)提取，研究間無異質性(χ2=0.48,P=0.49,I2=0;χ2=0.01,P=0.92,I2=0;χ2=0.61,P=0.43,I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，術后1、3、6個月觀察組的重度尿失禁率低于對照組，生物反饋輔助PFEM在降低前列腺癌術后1、3、6個月尿失禁嚴重程度方面具有統(tǒng)計學意義(RR=0.6,95%CI(0.4,0.9),P=0.01;RR=0.35,95%CI(0.17,0.72),P=0.004;RR=0.22,95%CI(0.08,0.61),P=0.004)。見圖8-10。2項研究[19,23]報道了術后12個月的重度尿失禁率，研究間無明顯異質性(χ2=1.46,P=0.23,I2=32%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示在術后遠期(12個月)時，觀察組與對照組重度尿失禁率的發(fā)生無明顯差異(RR=0.3,95%CI(0.08,1.19),P>0.05)，見圖11。其中1項研究[25]僅在各月通過平均漏尿量比較2組術后尿失禁嚴重程度，未提及重度尿失禁患者占比，研究結果顯示，觀察組尿失禁嚴重程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖8 觀察組和對照組術后1個月尿失禁嚴重程度的比較

圖9 觀察組和對照組術后3個月尿失禁嚴重程度的比較

圖10 觀察組和對照組術后6個月尿失禁嚴重程度的比較

圖11 觀察組和對照組術后遠期(12個月)尿失禁嚴重程度的比較

2.3.4術后尿失禁患者生活質量(QOL) 5項研究[21-22,26,28-29]采用IIQ-7、ICIQ-SF、IPSS-QOL、MUSIO量表對前列腺癌根治術后尿失禁患者1、3、6個月3個時間點的生活質量進行評估，3個時間點的各項研究間均存在異質性(χ2=21.91，P<0.001，I2=91%；χ2=83.28，P<0.001，I2=95%；χ2=75.98，P<0.001，I2=97%；)，均采用隨機效應模型。結果顯示，生物反饋療法在改善前列腺根治術后尿失禁患者1、3、6個月的生活質量方面上差異無統(tǒng)計學意義[SMD=- 0.9，95%CI(-1.97，0.16)，P=0.1；SMD=-1.22，95%CI(-2.37，0.07)，P=0.04；SMD=- 1.89，95%CI(-4.04，0.27)，P=0.09]。

2.3.5發(fā)表偏倚 繪制漏斗圖評估生物反饋治療RP術后尿失禁患者各時點尿控恢復率的發(fā)表偏倚，結果顯示大部分研究均位于頂端，未呈現(xiàn)出明顯不對稱，無明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1生物反饋可提高RP術后尿失禁患者早期尿控恢復率 本研究結果顯示，生物反饋療法有助于RP術后尿失禁患者的早期(≤6個月)尿控功能恢復，與Kim等[12]、Ribeiro等[19]的研究結論一致，生物反饋的目的是讓患者能夠有意識的控制骨盆底肌肉活動，同時避免其他肌群的收縮，以提高患者盆底肌肉的活動能力，進而促進RP術后尿失禁患者的尿控能力恢復。但對遠期(>6個月)尿控能力的恢復無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Wille等[17]的研究結論一致，認為生物反饋能較好地幫助患者控制肌肉收縮，尤其在患者無法獨自收縮尿道外括約肌時具有優(yōu)勢，但術后長期尿失禁未能改善的患者很大可能發(fā)生了括約肌損傷或嚴重膀胱功能障礙，生物反饋輔以盆底肌訓練(pelvic floormuscle training,PEMT)這樣的保守治療方法對于此類長期尿失禁患者尿控能力的恢復效果不明顯，應綜合考慮其他的治療手段。在本研究中，各研究間存在一定的異質性，可能與生物反饋聯(lián)合PFME的干預時機、頻率、尿控恢復標準的界定存在差異等有關，建議后續(xù)能開展更多的高質量、大樣本的臨床研究，以便為臨床工作提供更有利的循證依據(jù)。

3.2生物反饋有助于縮短RP術后尿失禁持續(xù)時間 本研究顯示，觀察組術后尿失禁持續(xù)時間明顯少于對照組，提示生物反饋療法能有效縮短術后尿失禁持續(xù)時間，與Kim等[12]研究一致。需要注意的是，對于把使用尿墊數(shù)量作為衡量尿控能力恢復指標的研究，對研究結果的解釋應該謹慎，因為患者往往不會在恢復尿控能力后立馬停止使用尿墊，即尿墊的使用會比尿控恢復要延遲一些，可能導致記錄下來的尿失禁持續(xù)時間偏多。PFME有助于RP術后尿失禁患者尿控能力的恢復，技術固然重要，但如何正確掌握訓練的方法更為關鍵，生物反饋能幫助患者較好地掌握訓練方法，從而達到治療效果[8,30]。因此，護理人員應該對RP術后尿失禁患者加強生物反饋相關知識的宣教，不斷探索有效恢復尿控的最佳方案，推動生物反饋療法在RP術后尿失禁患者尿控能力恢復中的應用。

3.3生物反饋降低RP術后患者早期尿失禁的嚴重程度 本研究顯示，術后1、3、6個月觀察組的重度尿失禁率低于對照組，生物反饋輔助PFEM在降低前列腺癌術后早期尿失禁的嚴重程度方面，差異具有統(tǒng)計學意義，提示生物反饋療法能降低RP術后早期尿失禁的嚴重程度，與Burgio等[27]的研究結果一致。但在該Meta分析中，術后12個月觀察組與對照組重度尿失禁率的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與研究樣本量偏小、失禁患者繼發(fā)有嚴重括約肌損傷或明顯膀胱功能障礙等因素有關。生物反饋輔助PFEM通過有意識的控制肌肉，可使盆底肌發(fā)揮尿道閉合機制的主要作用，但卻不太可能對廣泛括約肌損傷或嚴重膀胱功能障礙的患者有明顯改善[23]。研究者可針對生物反饋在改善RP術后患者尿失禁嚴重程度的遠期效果進一步展開研究，以明確其作用。

3.4生物反饋對RP術后尿失禁患者QOL的影響尚不明確 前列腺癌根治術后尿失禁明顯影響到患者的生活質量，研究[31]發(fā)現(xiàn),通過促進患者尿失禁患者的尿控能力的恢復，患者生活質量有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義。與本研究結果一致，可能與干預措施對患者心理社會功能造成的影響較小，而不足以影響到生活質量，也可能被其他影響生活質量的問題所掩蓋(如對癌癥的擔心、性功能障礙的影響等)等相關。本Meta分析中，各研究間存在明顯異質性，可能與生活質量的評價工具、研究對象的生活質量基線等的不同、樣本量較少相關，導致此項研究結果可能存在一定偏倚。建議今后的研究使用規(guī)范、統(tǒng)一的評價標準以開展高質量研究，進一步探討生物反饋對RP術后尿失禁患者生活質量的影響。

3.5局限性 本文僅檢索了公開發(fā)表中、英文語種，且根據(jù)納排標準，最終只納入了英文的研究，可能存在結果偏倚；本研究納入的18項研究大部分質量等級為B級，部分研究的研究方法學設計存在缺陷，因此，對分析結果應持謹慎態(tài)度；此外，納入的研究對象來自多個國家，種族差異、生活環(huán)境和基線健康水平有所不同，也可能是導致研究間出現(xiàn)異質性的原因；最后，本文納入了生物反饋療法結合其他方法(電刺激)的研究，生物反饋對于改善尿失禁患者尿控能力的貢獻程度尚不能明確，建議今后開展更多的高質量研究進一步探討RP術后尿失禁尿控能力恢復的最佳方案。

綜上所述，生物反饋輔助PFEM有助于前列腺癌根治RP術后尿失禁患者早期尿控能力的恢復、降低其早期尿失禁嚴重程度，并有效縮短其尿失禁持續(xù)時間，但在提高RP術后尿失禁患者生活質量方面的效果不明顯。由于該研究的部分文獻方法學尚存在缺陷且研究間存在異質性，未來還需更多高質量、大樣本的研究進一步驗證干預效果，為臨床工作提供循證支持。