胡岳秀 蘇云艷 王哲蕓 傅榮

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性肺損傷(Acute Lung Injury，ALI)是指術(shù)后72 h內(nèi)氧合指數(shù)P(O2)/FiO2≤200 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)[1]，發(fā)生率約為12.7%，與ALI相關(guān)的病死率高達(dá)20.0%[2]。A型主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期全身炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)激活和缺血再灌注損傷導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高進(jìn)一步導(dǎo)致肺泡大量積水、小氣道陷閉和肺泡萎縮。與術(shù)前低氧血癥，BMI>25 kg/m2，圍術(shù)期大量異體輸血，胸腔積液，體外循環(huán)時(shí)間長有關(guān)[3]。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，肥胖指BMI≥30 kg/m2[4]，這類患者頸部短而粗，呼吸道周圍的脂肪堆積易阻塞上呼吸道，導(dǎo)致圍術(shù)期低通氣綜合癥；胸腹部脂肪增加導(dǎo)致肺容量減少，胸壁順應(yīng)性降低，膈肌上抬，胸廓容積受限；同時(shí)肥胖患者氧耗明顯增加，合并有小氣道閉合，易發(fā)生肺不張，極大地增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。肺康復(fù)[5]是一種基于循證、多學(xué)科協(xié)作和綜合干預(yù)的方法，通過全面的評(píng)估，為患者制定具有針對(duì)性的、全面的干預(yù)治療方案。因此，全面有針對(duì)性地實(shí)施肺康復(fù)是幫助肥胖合并A型主動(dòng)脈夾層患者改善肺功能、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和降低病死率的重要策略。本文回顧了我科14例肥胖合并A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后肺康復(fù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2019年1月-2021年1月我科收治肥胖合并A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性肺損傷患者14例，男11例，女3例，平均年齡(44±12)歲。既往高血壓12例，陳舊性腦梗死2例，糖尿病2例，腎功能不全2例，吸煙史11例，飲酒史8例。本組入院均以“突發(fā)胸背部疼痛6～12 h”入院，診斷由CT血管造影主動(dòng)脈重建或胸部CT確診。入院時(shí)測(cè)得平均BMI為(33.5±2.9) kg/m2，平均腹圍(101.6±4.5)cm，平均頸圍(39.4±3.7)cm、平均甲頦距離(5.5±1.3)cm。手術(shù)均采用胸骨正中切口，平均深低溫停循環(huán)時(shí)間(32±9)min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(141±44)min，平均體外循環(huán)時(shí)間(192±44)min。行“升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)”11例，行“主動(dòng)脈置換+次全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)”3例。圍術(shù)期平均紅細(xì)胞輸血量(1 100±650)mL，術(shù)后均轉(zhuǎn)入心胸外科監(jiān)護(hù)室治療，72 h內(nèi)氧合指數(shù)77～101 mmHg，平均氣管插管時(shí)間(44±22)h，平均重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間(93±17)h，平均住院時(shí)間(20.3±7)d，其中二次氣管插管1例，急性腎功能不全2例。

2 護(hù)理

2.2困難氣道的氣管插管護(hù)理配合 肥胖患者困難氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)高于正常體質(zhì)量患者，反復(fù)多次插管操作易導(dǎo)致夾層破裂死亡、心包填塞、損傷聲門及咽喉水腫等。2017年中華麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)《困難氣道管理指南》[8]指出，困難氣道是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。Raid等[9]發(fā)現(xiàn)，男性、頸圍>42 cm、甲頦距離≥6 cm是困難插管的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本組3例患者頸圍40～48 cm、甲頦距離5.3～6.1 cm，為困難氣道的高危人群，遵醫(yī)囑配合氣管插管，要點(diǎn)如下：(1)插管前高濃度儲(chǔ)氧面罩10 L/min吸入3 min預(yù)氧合，預(yù)防氧合去飽和作用。(2)遵醫(yī)囑給予芬太尼1～2 μg/kg靜脈注射，維庫溴氨80～100 μg/kg靜脈注射。(3)插管時(shí)將床頭抬高20°～25°[6]，肩部墊軟枕，頭部后伸，使用可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管。(4)采用無呼吸氧合技術(shù)，即患者在深度鎮(zhèn)靜和肌肉松弛無自主呼吸時(shí)，或氣管插管過程中經(jīng)鼻給予高流量氧氣8 L/min吸入，使聲門上氣道充滿氧氣，延長無呼吸氧合時(shí)間。(5)插管后深度鎮(zhèn)靜，予芬太尼1～3 μg/(kg·min-1)，右旋美托咪定1～2 μg/(kg·min-1)持續(xù)靜脈泵入，維持RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分-5～-4分。本組1例患者，BMI:33，合并小頜畸形，首次及再試一次氣管插管均失敗，SPO2下降到82%，予可視喉鏡引導(dǎo)下緊急置入喉罩，喉罩通氣1 min后，SPO2上升到98%，平穩(wěn)后經(jīng)喉罩置入氣管插管。

2.3呼吸肌的康復(fù)護(hù)理 機(jī)械通氣是主動(dòng)脈夾層術(shù)后治療最重要的方法之一，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，機(jī)械通氣24h內(nèi)即可出現(xiàn)膈肌萎縮，導(dǎo)致膈肌收縮乏力，是延遲拔管的主要原因之一。膈肌是最主要的呼吸肌，肥胖患者膈肌上抬，胸廓容積受限，加劇了膈肌功能障礙。主要康復(fù)措施有：(1)患者回室后即抬高床頭30°，減輕腹部脂肪對(duì)胸腔的壓力。(2)拔管后高坐，拔除氣管插管后進(jìn)一步抬高床頭至60°～90°，并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練。(3)胸廓放松訓(xùn)練：采用關(guān)節(jié)松動(dòng)的手法，放松肋間肌和膈肌，提高呼吸肌順應(yīng)性，維持和改善胸廓的活動(dòng)度。操作時(shí)，患者取仰臥位，治療師面向患者，兩手示指、中指、無名指并列沿肋骨向下走形放置，在呼氣時(shí)捻揉按摩肋間肌，吸氣時(shí)去除壓迫，從下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進(jìn)行松解。雙手大拇指放置于患者肋下緣，向下向內(nèi)扣住肋下緣，患者呼吸時(shí)左右上下松動(dòng)按摩膈肌。(4)體外膈肌起搏器(external diaphragm pacer,EDP)[11]的護(hù)理：EDP是通過體表低頻電極刺激膈神經(jīng)和膈肌，引起膈肌收縮，從而改善呼吸功能并影響機(jī)體其他功能。本組1例患者，機(jī)械通氣77 h后，床旁超聲顯示膈肌麻痹上升，收縮乏力，遵醫(yī)囑予體外膈肌起搏治療。治療前，用0.9%生理鹽水清潔皮膚，放置小電極至雙側(cè)胸鎖乳突肌外下1/3與前斜角肌夾角處，大電極放置于鎖骨中線第二肋間隙水平，電極緊密平整接觸皮膚。調(diào)節(jié)參數(shù)：起搏頻率：9次/min(默認(rèn)值)或根據(jù)(呼吸頻率/2)來調(diào)節(jié)，刺激頻率：30～50 Hz，治療時(shí)間30 min，2次/d。4 d后床旁超聲顯示膈肌收縮良好。

2.4安全拔管護(hù)理 困難氣道患者手術(shù)后引起氣管插管困難的原因仍然存在，拔管后患者有再度發(fā)生呼吸窘迫的風(fēng)險(xiǎn)，二次插管和通氣將會(huì)更加困難。因此，應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)格、漸進(jìn)、可控的拔管策略[12]。(1)嚴(yán)格拔管指征：患者自主呼吸恢復(fù)后，將呼吸機(jī)切換為持續(xù)氣道正壓通氣模式，觀察潮氣量≥6 mL/kg，潮氣量應(yīng)根據(jù)理想體量設(shè)置，理想體質(zhì)量的計(jì)算方法[13]為男性(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4])，呼吸頻率≥6次/min，氧合指數(shù)>150 mmHg，血乳酸≤5 mm L /L，循環(huán)穩(wěn)定，肌力4級(jí)，有主動(dòng)嗆咳，胸片無大量滲出或肺不張，痰液稀薄，即可拔管。(2)漸進(jìn)拔管程序：拔管前進(jìn)行拔管試驗(yàn)，即斷開呼吸機(jī)5 min，SPO2>90%～92%或達(dá)到術(shù)前基礎(chǔ)水平，SPO2<90%或者呼吸頻率>28次/min，則繼續(xù)持續(xù)氣道正壓通氣。(3)控制拔管風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)困難氣道高危人群，拔管前先經(jīng)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)放置一引導(dǎo)管，將引導(dǎo)管保留在氣管內(nèi)4～6h，一旦患者出現(xiàn)緊急情況，可在引導(dǎo)管的引導(dǎo)下再次插入氣管導(dǎo)管。(4)修訂應(yīng)急預(yù)案：本組患者拔管后床邊備困難氣道緊急插管工具箱[12]，備有：無創(chuàng)通氣面罩、可視喉鏡，氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管管芯，氣管插管型喉罩，環(huán)甲膜切開套裝。本組1例患者拔除氣管插管8h后出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率：29～37次/min，SPO2：82%～88%，咳暗血性痰液，咳痰乏力，遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻高流量氧療，參數(shù)為FiO2：50%～80%，流量：70 L/min，溫度：37°C，使用經(jīng)鼻高流量氧療2 h后，缺氧狀態(tài)仍不能緩解，SPO2：82%～88%，P(O2)：55～59 mmHg，BP：167/109 mmHg，HR：120次/min，T：38.4°C，醫(yī)生經(jīng)引導(dǎo)管行二次氣管插管。

2.5拔管后肺康復(fù) 主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺廣泛滲血、水腫，滲出增多。肥胖患者氣道阻力大，肺順應(yīng)性低，常合并小氣道閉鎖，極易發(fā)生肺不張[14]。(1)呼吸窘迫的患者盡早使用經(jīng)鼻高流量氧療，幫助實(shí)現(xiàn)氣道正壓支持，改善黏液纖毛功能，濕化氣道，保護(hù)氣道黏膜[15]。(2)監(jiān)護(hù)室期間每日床邊胸片和床旁超聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肺不張和胸腔積液。(3)在心電監(jiān)護(hù)下，每日下床活動(dòng)，每次活動(dòng)30 min，2次/d。(4)控制性深呼吸，囑患者深吸氣3～5 s，然后屏氣3 s，最后緩慢呼氣3～5 s，2次/d，10 min/次。(5)排痰困難者可使用纖維支氣管鏡吸痰。本組5例患者發(fā)生下肺不張，均由胸腔積液導(dǎo)致，協(xié)助醫(yī)生放置單腔胸腔引流管。置管前使用利多卡因局部麻醉；置管時(shí)，囑患者避免深呼吸，防止穿刺針損傷胸膜導(dǎo)致劇烈疼痛；置管結(jié)束，不使用縫線而使用透明貼膜雙層固定導(dǎo)管，以免增加患者的疼痛。本組5例患者置管前后數(shù)字疼痛評(píng)分均控制在4分以內(nèi)。

2.6“零異體輸血”的肺保護(hù)策略 Vlaar等[16]研究表明，圍手術(shù)期大量異體輸血是主動(dòng)脈夾層術(shù)后ALI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，減少患者術(shù)后異體輸血，對(duì)預(yù)防A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生ALI至關(guān)重要。護(hù)理措施：(1)完善術(shù)前檢查，關(guān)注凝血功能。仔細(xì)詢問用藥史，關(guān)注患者術(shù)前有無使用抗凝血或抗血小板藥物。(2)術(shù)中確保無活動(dòng)性出血的情況下中和肝素，根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果給予纖維蛋白原、魚精蛋白、凝血因子、凝血酶原復(fù)合物，并提前申領(lǐng)血小板，必要時(shí)使用重組Ⅶ因子。(3)充分保暖，術(shù)中維持室溫22～24°C，手術(shù)全程監(jiān)測(cè)膀胱溫度，深低溫停循環(huán)前后勻速降溫和復(fù)溫，非深低溫停循環(huán)期間使用變溫毯聯(lián)合暖風(fēng)機(jī)維持膀胱溫度在36～37°C，輸注進(jìn)患者體內(nèi)的液體39°C恒溫箱內(nèi)預(yù)熱。(4)術(shù)后避免心率血壓波動(dòng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少傷口滲血。(5)自體血液回輸，本組6例患者術(shù)后3h心包縱膈引流量650～800 mL，采用非洗滌式自體血液回收裝置進(jìn)行回收，該裝置主要包括負(fù)壓吸引裝置和過濾回收裝置，患者心包縱隔引流液通過收集過濾后直接全血回輸給患者。使用前觀察引流液的顏色、性狀、量，有無凝血塊，將自體血液回輸器連接于心包縱隔引流管上，調(diào)節(jié)負(fù)壓為-200～-75 mmHg，收集的引流液超過500 mL即可回輸給患者。本組6例患者實(shí)現(xiàn)零異體輸血，自體血液回輸(2060±197)mL，血紅蛋白波動(dòng)在8.1～9.3 g/L。12 h后引流液中血紅蛋白含量低于6 g/L，予停止使用自體血液回輸器[17]。

綜上所述，完善術(shù)前評(píng)估，采用STOP-Bang量表篩查高?；颊?，重視高?；颊叩姆慰祻?fù)護(hù)理；確保困難氣道患者氣管插管安全，防止插管過程中夾層破裂導(dǎo)致患者死亡；呼吸肌的康復(fù)能促進(jìn)膈肌收縮，增強(qiáng)通氣功能；制定嚴(yán)格、漸進(jìn)、可控的拔管策略，確保拔管安全，避免二次氣管插管；拔管后行肺康復(fù)，盡早發(fā)現(xiàn)肺不張，放置單腔胸腔引流管應(yīng)注意控制疼痛，防止患者因疼痛而拒絕咳嗽，加重肺不張；采用“零異體輸血”的肺保護(hù)策略，可減少大量異體輸血帶來的肺損傷。