帶狀皰疹神經(jīng)痛 (zoster-related neuralgia, ZRN)是指帶狀皰疹病人在出疹前和出疹時(shí)出現(xiàn)且皮疹痊愈后仍存在的神經(jīng)病理性疼痛

，呈陣發(fā)性、閃電樣或刀割樣疼痛，伴有觸誘發(fā)痛等特點(diǎn)。部分病人在皮疹愈合后應(yīng)用一線藥物（如普瑞巴林、加巴噴丁）或（和）二線藥物（曲馬多等）仍不能有效控制疼痛

，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量

。越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)射頻、脊髓電刺激等微創(chuàng)介入治療能有效控制藥物療效欠佳的ZRN

，但病人入院后因各種原因不允許即刻行微創(chuàng)介入治療，如何有效控制ZRN 病人重度疼痛伴爆發(fā)痛 (breakthrough pain,BTP) 是一個(gè)臨床難題。

病人自控靜脈鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA) 是一種經(jīng)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由病人自我管理的一種疼痛處理技術(shù)。在臨床上廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌痛等

。而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于PCIA 應(yīng)用于重度ZRN 的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本研究對(duì)我科應(yīng)用PCIA 技術(shù)治療入院后因各種原因不能接受微創(chuàng)介入治療的重度ZRN 病人進(jìn)行總結(jié)并隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(IIT20200194A)，選取自2019 年1月1 日至2019 年12 月31 日疼痛科收治的22 例經(jīng)PCIA 技術(shù)治療重度ZRN 病人的臨床資料。其中男性15 例，女性7 例；年齡50～87 歲，平均年齡(68.2±8.8)歲；平均體重指數(shù) (body mass index,BMI) 為(22.9±3.1) kg/m

。三叉神經(jīng)受累6 例，面神經(jīng)受累1 例，頸神經(jīng)受累8 例，胸神經(jīng)受累5 例，腰神經(jīng)受累2 例；ZRN 病程為(1.1±0.3)月。入組前24 h 病人爆發(fā)痛次數(shù)為每日(35.1±18.7)次，發(fā)作時(shí)數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS) 評(píng)分(9.1±1.2)，靜息痛NRS 評(píng)分(4.1±1.0)；爆發(fā)痛發(fā)作特點(diǎn)見表1。所有病人均同意接受PCIA 治療，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ZRN 診斷，且間斷性出現(xiàn)爆發(fā)痛，伴或者不伴有持續(xù)痛、觸誘發(fā)痛；②常規(guī)藥物治療（包括抗病毒藥物、加巴噴丁或普瑞巴林、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、激素、弱阿片類藥物等）治療至少2 周以上，靜息痛NRS 評(píng)分≥4，爆發(fā)痛次數(shù)≥每日5 次，爆發(fā)痛NRS 評(píng)分≥7；③短期內(nèi)因各種原因不能接受微創(chuàng)介入治療。

盧局長(zhǎng)點(diǎn)頭表示贊許：從案發(fā)到現(xiàn)在也不過20小時(shí)，就已經(jīng)基本確定了死者身份與交通工具，你們的效率很高嘛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿接受PCIA 治療的病人；②年齡過大不能有效溝通者；③既往有阿片類藥物過敏、嚴(yán)重的血容量不足、低氧血癥等臨床醫(yī)師認(rèn)為不適宜入組病人。

2. 治療方案

使用PCIA 等綜合治療前后，使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表及SF-36 量表評(píng)估病人情況，可見病人生活質(zhì)量得到了明顯改善（見表5、6）。使用PCIA 期間6 例病人出現(xiàn)阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，其中2 例病人出現(xiàn)輕度嗜睡癥狀，1 例病人出現(xiàn)輕度嗜睡伴惡心癥狀，另有1 例出現(xiàn)輕度惡心伴頭暈癥狀，2 例病人出現(xiàn)便秘癥狀，對(duì)癥處理后上述癥狀均有不同程度的減輕或消失。

所有資料均取自病人病歷資料、門診和電話隨訪。記錄病人年齡、性別、病程、BMI、受侵犯皮膚部位等一般數(shù)據(jù)。采用NRS 評(píng)分評(píng)估疼痛程度，0 為無痛，10 為難以忍受的劇烈疼痛。同時(shí)記錄PCIA使用前 (T

)、PCIA使用第1天 (T

)、第2天 (T

)、第3 天 (T

)、轉(zhuǎn)換為阿片類藥物緩釋劑后第1 天 (T

)、停用PCIA 后第1 天(T

)、出院前1 天 (T

)、出院后1 月 (T

)、出院后3 月 (T

) 的爆發(fā)痛次數(shù)和NRS 評(píng)分、靜息NRS 評(píng)分、24 h 嗎啡毫克當(dāng)量、不良反應(yīng)等。記錄T

、T

、T

、T

時(shí)病人疼痛的總體改變印象 (patient global impression of change, PGIC)

。

執(zhí)教《景陽岡》前，教者布置了一項(xiàng)獨(dú)特的預(yù)習(xí)作業(yè)：用任意一種方式來概括文章的主要內(nèi)容，并提供了普通的“六要素”法和創(chuàng)新的小劇本法。截然不同的方法既給學(xué)生提供不同水平的選擇，又以創(chuàng)新來挑戰(zhàn)學(xué)生的能力。沒想到學(xué)生奇招頻出：有的列提綱簡(jiǎn)要概括打虎前后；有的畫思維導(dǎo)圖明了故事脈絡(luò)；有的編順口溜將課文重新“包裝”；更有膽量的，模仿章回小說列標(biāo)題更添古韻。這是名著興趣之門被打開的表現(xiàn)，這是創(chuàng)新性思維為語文學(xué)習(xí)“未成曲調(diào)先有情”的抵達(dá)。

3.數(shù)據(jù)收集

經(jīng)過積極治療，滿足微創(chuàng)介入治療條件后的病人可給予神經(jīng)射頻等微創(chuàng)介入治療。經(jīng)過綜合治療后，若病人靜息痛和爆發(fā)痛NRS 評(píng)分≤3 或（和）爆發(fā)痛次數(shù)≤3 次，同時(shí)PCIA 24 h 按壓次數(shù)≤3 次，直接停用PCIA；若PCIA 仍有背景持續(xù)量或者24 h按壓次數(shù)≥4 次者，先將前1 天持續(xù)劑量轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片后，逐漸停持續(xù)量，待24 h 按壓次數(shù)≤3 次停用。

本系統(tǒng)利用STM32作為控制核心器，通過超聲波模塊，紅外感應(yīng)模塊，溫度傳感器模塊，車鎖感應(yīng)開關(guān)與其相連，檢測(cè)判斷高溫情況下，車?yán)锸欠裼腥?，?dāng)溫度超過一定值會(huì)發(fā)出報(bào)警信息，從而避免兒童因父母忘記遺留車上發(fā)生危險(xiǎn)。一般情況下，車內(nèi)空調(diào)等都是需要人為的去控制調(diào)節(jié)，同時(shí)要點(diǎn)燃發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)行調(diào)節(jié)，而本系統(tǒng)的設(shè)計(jì)只需要進(jìn)行車內(nèi)判斷有無人存在，進(jìn)行自主調(diào)節(jié)，無需人員控制，極大的幫助家長(zhǎng)的出行和確保兒童在車內(nèi)的生命安全。

疼痛緩解人數(shù)及PGIC（見表3、4），所有病人疼痛均有緩解，且隨時(shí)間變化，顯效率逐漸上升，PGIC 均有改善。使用PCIA 期間，評(píng)估病人疼痛情況及PCIA 阿片類藥物用量，將前24 h 病人PCIA使用阿片類藥物總量根據(jù)等效劑量換算公式換算為口服阿片類緩釋劑，其中14 例病人逐漸轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片10～20 mg（口服，每12 h 1 次）；另外8 例病人綜合治療后停用PCIA，未轉(zhuǎn)換口服阿片類藥物緩釋劑。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

五是希望水運(yùn)行業(yè)抓住平安交通建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期，不斷提升水上安全保障能力，積極參與國(guó)際合作，重視海上風(fēng)險(xiǎn)的防控管理，使裝備建設(shè)與治理能力相統(tǒng)一，參與國(guó)際海事開放合作與強(qiáng)化內(nèi)部管理相統(tǒng)籌，確保海上人命安全和環(huán)境安全，為海洋強(qiáng)國(guó)建設(shè)提供可靠保障。

結(jié) 果

ZRN 屬于一個(gè)典型的神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為多種與疼痛相關(guān)的感覺癥狀和體征，如刺痛、灼燒痛、自發(fā)痛、感覺異常、痛覺過敏、痛覺超敏等

。Baron 等

認(rèn)為不同的疼痛表型，可能涉及不同的機(jī)制，需要基于機(jī)制的個(gè)體化治療，但目前仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究22 例病人，均表現(xiàn)為重度爆發(fā)痛為主的自發(fā)痛，平均年齡(68.2±8.8)歲，爆發(fā)痛NRS 評(píng)分均≥7。

T

至T

時(shí)PCIA 應(yīng)用氫嗎啡酮?jiǎng)┝亢透鱾€(gè)時(shí)間點(diǎn)24 h 口服嗎啡毫克當(dāng)量見表2。與T

相比，T

至T

各時(shí)間點(diǎn)BTP 次數(shù)和NRS 評(píng)分、靜息NRS評(píng)分均顯著下降(

＜ 0.05)。

疼痛緩解指標(biāo)：顯效：總體疼痛減輕50%及以上；有效：總體疼痛減輕30%及以上，但不超過50%；其他：總體疼痛減輕小于30%。同時(shí)于T

、T

、T

、T

、T

、T

填寫簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(brief pain inventory, BPI)和健康狀況調(diào)查問卷(36-item short form,SF-36)以評(píng)估疼痛對(duì)病人工作生活和睡眠等影響。

病人入院后在原治療藥物基礎(chǔ)上對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)者簽署知情同意書后啟動(dòng)氫嗎啡酮 (hydromorphone,HM) PCIA 治療流程，同時(shí)宣教疼痛NRS 評(píng)分和鎮(zhèn)痛泵使用方法。氫嗎啡酮（規(guī)格2 mg/ml，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120100，廠家：宜昌人福）。鎮(zhèn)痛泵配置為HM 10 mg + 0.9% 氯化鈉90 ml（即10 mg HM/100 ml），背景持續(xù)量為每小時(shí)0 ～0.1 mg HM，自控量每次0.2 mg～0.5 mg HM，鎖定時(shí)間8～15 min。每4 h評(píng)估，12～24 h 根據(jù)疼痛控制情況、藥物劑量及其相關(guān)不良反應(yīng)調(diào)整劑量和參數(shù)。若疼痛仍控制不佳，爆發(fā)痛NRS 評(píng)分≥4 或次數(shù)≥5 次則自控量增加25%～30%；靜息NRS 評(píng)分≥4 則持續(xù)量增加前24 h 阿片類藥物總量的25%～30%。在3 天以后逐步將PCIA 滴定的阿片類藥物劑量換算為羥考酮緩釋片，轉(zhuǎn)換方式按阿片類藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表進(jìn)行

，若病人應(yīng)用PCIA 后出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)且對(duì)癥處理后不能好轉(zhuǎn)則停用PCIA。

討 論

17 例病人滿足微創(chuàng)治療條件后行微創(chuàng)治療，主要包括外周肉毒素或臭氧注射治療3 例次、胸腰段背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)9 例次，三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻3 例次、神經(jīng)干/支脈沖射頻9 例次，半植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置植入1 例次，短時(shí)程脊髓電刺激植入術(shù)1 例次；5 例因各種原因未行微創(chuàng)治療。

那是剛到美國(guó)的時(shí)候，日子過得很苦悶。白天學(xué)英文，晚上就關(guān)在酒店看電視。偶爾會(huì)去外面學(xué)習(xí)滑旱冰，為了新片《殺手壕》進(jìn)行練習(xí)。有一次休息，我跟一幫從香港來的朋友去迪士尼，大家一路走一路聊得很開心，這時(shí)候我就聽到周圍有人在講國(guó)語，也是一群人嘻嘻哈哈的，抬頭一看，迎面走來的竟然是鄧麗君，身邊也有好幾個(gè)朋友一起，有男有女。我們一對(duì)看，真是特別意外，我說，怎么你也在這里？她也愣了，當(dāng)時(shí)我們還不熟，身邊又都有朋友，簡(jiǎn)單打了招呼，就先說拜拜了，各走各的，也沒留電話。

為控制病人疼痛，本研究將PCIA 技術(shù)控制癌痛及術(shù)后疼痛的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到ZRN

。與口服藥物相比，PCIA 由病人自控，可實(shí)時(shí)給藥、按需給藥，且減少口服給藥延遲，適用于病人鎮(zhèn)痛劑量變化的需求以及晝夜變化的鎮(zhèn)痛需求；對(duì)于爆發(fā)痛頻發(fā)的病人，病人參與鎮(zhèn)痛，減少了醫(yī)務(wù)人員操作，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)

。

本研究使用藥物氫嗎啡酮 (HM)，HM 屬于阿片類受體激動(dòng)劑。研究發(fā)現(xiàn)，HM 血漿濃度穩(wěn)定，且鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的5～10 倍，其代謝不產(chǎn)生嗎啡-6-葡糖苷酸，與嗎啡相比，減少腎毒性

。另外，HM 通過血腦屏障的消除半衰期是18～38 分鐘，低于嗎啡的1.6～4.8 小時(shí)，故HM 呼吸抑制發(fā)生率更低

。Hanna 等

的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究提示口服氫嗎啡酮與口服嗎啡治療癌痛病人的不良反應(yīng)發(fā)生率相近，不良反應(yīng)中惡心占 35.3%，便秘占32.4%，嘔吐占 22.1%。本研究22 例病人中出現(xiàn)不良反應(yīng)嗜睡3 例(13.6%)、惡心嘔吐2 例(9.1%)、便秘2 例(9.1%)、頭暈1 例(4.5%)，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道。比較PCIA 治療前后病人爆發(fā)痛NRS 評(píng)分、靜息痛NRS 評(píng)分、爆發(fā)痛次數(shù)均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜ 0.05)。本研究的結(jié)果證實(shí)使用HM-PCIA治療ZRN 是安全、有效的。

綜上所述，PCIA 可快速緩解重度ZRN 病人的疼痛，提高病人的生活質(zhì)量，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)于爆發(fā)痛嚴(yán)重或（和）疼痛劇烈的病人可作為微創(chuàng)介入治療前的過渡，是一種值得考慮的治療方式。但本研究尚存在一定的局限性，屬于回顧性分析，尚未對(duì)其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效進(jìn)行觀察，早期應(yīng)用PCIA 是否能減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生尚需進(jìn)一步探索，此外本研究為單中心研究，臨床樣本較少、缺乏對(duì)照組，研究結(jié)果仍需多中心、前瞻性、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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