謝廣倫

嗎啡作為WHO（世界衛(wèi)生組織）癌痛三階梯治療的主要藥物之一，在癌痛治療中得到廣泛應(yīng)用。其具有鎮(zhèn)痛效果顯著、使用方便、價(jià)格低廉、可獲得性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，多年來(lái)使無(wú)數(shù)癌痛患者的疼痛得到有效控制。可以說(shuō)，到目前為止，仍然沒(méi)有任何一種止痛藥物能夠取代嗎啡在癌痛治療中的地位。

臨床中使用嗎啡時(shí)，有多種給藥途徑可供選擇，如靜脈注射、口服等。每一種給藥途徑都有一定的適應(yīng)證和使用時(shí)機(jī)。對(duì)于口服片劑、控（緩）釋制劑以及口服溶液的臨床應(yīng)用，大家基本上沒(méi)有什么異議，WHO和國(guó)際上很多指南也推薦首選口服。

但是，對(duì)于不適合口服者（惡心嘔吐嚴(yán)重、吞咽困難）或者需要快速處理暴發(fā)性疼痛時(shí)，嗎啡注射液的優(yōu)勢(shì)可能更大。

因此，嗎啡注射液在臨床上也有很大需求。在河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科，每年嗎啡注射液的用量在5000支以上。關(guān)于嗎啡注射液的用法，我根據(jù)疼痛科的臨床數(shù)據(jù)，具體地談一談。

嗎啡肌注：不是不可以，而是不推薦

關(guān)于嗎啡注射液的用法，說(shuō)明書(shū)上是這么寫(xiě)的：

1.皮下注射。成年人常用量：一次5毫克～15毫克，一日10毫克～40毫克;極量：一次20毫克，一日60毫克。

2.靜脈注射。成年人鎮(zhèn)痛時(shí)常用量5毫克～10毫克;用作靜脈全麻按每千克體重不得超過(guò)1毫克使用，不夠時(shí)加用作用時(shí)效短的本類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以免蘇醒遲延，術(shù)后發(fā)生血壓下降和長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制。

3.手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙。成年人自腰脊部位注入，一次極限5毫克，胸脊部位應(yīng)減為2毫克～3毫克。按一定的間隔可給藥多次。注入蛛網(wǎng)膜下腔，一次0.1毫克～0.3毫克。原則上不再重復(fù)給藥。

4.對(duì)于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日3次～6次，以預(yù)防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。

也就是說(shuō)，說(shuō)明書(shū)上關(guān)于嗎啡的用法有4種：靜脈注射、皮下注射、硬膜外間隙注射以及蛛網(wǎng)膜下腔注射，這是毫無(wú)疑問(wèn)的。那么，據(jù)此就認(rèn)為嗎啡不能肌注嗎？我認(rèn)為，事實(shí)并不是這樣的。

我們?cè)僮屑?xì)看看說(shuō)明書(shū)中關(guān)于藥代動(dòng)力學(xué)的部分：本品皮下和肌內(nèi)注射吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收 60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、腎等各組織。

也就是說(shuō)，說(shuō)明書(shū)表明嗎啡是可以肌內(nèi)注射的。同時(shí)，既往也曾有不少研究比較嗎啡皮下注射和肌內(nèi)注射的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)差異，并未得出陽(yáng)性結(jié)果。意思就是，并沒(méi)有足夠證據(jù)表明在藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)方面，嗎啡皮下注射和肌內(nèi)注射哪一種方法更具優(yōu)勢(shì)。

因此，我認(rèn)為，嗎啡不是不可以肌內(nèi)注射，而是不推薦（這是有區(qū)別的，不推薦不代表不可以，而是說(shuō)有更好的方案可以代替）。

原因如下：1.嗎啡脂溶性較好，皮下注射是注射在皮膚和肌肉之間，吸收較快;肌內(nèi)注射與皮下注射療效相當(dāng)，藥代動(dòng)力學(xué)差異不明顯。2.皮下注射局部刺激較輕，而肌內(nèi)注射導(dǎo)致的疼痛更明顯。因此，皮下注射完全可以代替肌內(nèi)注射。3.藥物說(shuō)明書(shū)沒(méi)有寫(xiě)明（萬(wàn)一有人較真，事情很麻煩）。

嗎啡用量：不限于每日60毫克

嗎啡說(shuō)明書(shū)中關(guān)于用法用量寫(xiě)的是：皮下注射。成年人常用量：一次5毫克～15毫克，一日10毫克～40毫克;極量：一次20毫克，一日60毫克。靜脈注射。成年人鎮(zhèn)痛時(shí)常用量5毫克～10毫克。雖然是這樣，但是不能據(jù)此就認(rèn)為嗎啡每日最大用量就只能是60毫克。

因?yàn)樵诤竺孀⒁馐马?xiàng)的第二條中寫(xiě)得很清楚：根據(jù)WHO《癌癥疼痛三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡，應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)患者病情和耐受情況決定使用劑量。

也就是說(shuō)，在用于癌痛治療時(shí)，嗎啡可以根據(jù)病人情況超出這個(gè)限制。這就是所謂“嗎啡無(wú)極限”的來(lái)源依據(jù)之一。因此，如果有些醫(yī)院的藥劑師限制醫(yī)生給癌痛病人開(kāi)具每日超出60毫克的嗎啡注射液，可以拿說(shuō)明書(shū)和他據(jù)理力爭(zhēng)。

長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛：可選擇自控鎮(zhèn)痛

除了皮下和靜脈間斷給藥外，對(duì)于不能口服藥物的癌痛病人，為了達(dá)到長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果，嗎啡還可以通過(guò)皮下和靜脈持續(xù)給藥自控鎮(zhèn)痛（PCA），這也是 NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）等推薦的癌痛鎮(zhèn)痛方式之一。

PCA具有起效迅速、劑量精確、藥物用量少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于不能口服藥物的病人以及暴發(fā)性癌痛病人具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)也得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

缺點(diǎn)和不足：

1.需要特殊裝置（電子自控鎮(zhèn)痛泵，但價(jià)格不是很高，需要幾百元）。

2.需要相應(yīng)的簡(jiǎn)單培訓(xùn)才能掌握好。

難治性癌痛：可蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)輸注嗎啡

由于嗎啡等阿片類(lèi)藥物屬于中樞性止痛藥，所以只有嗎啡到達(dá)大腦或脊髓時(shí)才能起到最佳鎮(zhèn)痛作用。理論上，靜脈或皮下輸注100毫克嗎啡（相當(dāng)于口服300毫克），只有1毫克左右到達(dá)中樞起到鎮(zhèn)痛作用，而剩下的99毫克與外周阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

對(duì)于大劑量嗎啡控制效果不佳或者不良反應(yīng)嚴(yán)重的癌痛病人，也可以采用蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)輸注嗎啡的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。該方法具有創(chuàng)傷小、效果好（理論上1毫克就相當(dāng)于口服300毫克的劑量）和不良反應(yīng)輕微的特點(diǎn)，是難治性癌痛的重要治療方案之一。

河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科近年來(lái)已經(jīng)為許多患者開(kāi)展了這種微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，取得了豐富的使用經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)。

多年來(lái)，我們?nèi)〉玫呐R床數(shù)據(jù)表明，90%以上的難治性癌痛病人，通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)輸注嗎啡后，疼痛得到明顯緩解。