膝骨關節(jié)炎 (knee osteoarthritis, KOA) 是中老年人常見病、多發(fā)病，是對中老年人生活質(zhì)量影響最大的一種骨關節(jié)病

，具有發(fā)病率高，病變范圍廣和晚期行動不便等特點。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，且多數(shù)KOA 病人有膝內(nèi)翻畸形，行走時疼痛多集中于膝內(nèi)側區(qū)域，結合2018 年《骨關節(jié)炎診療指南》，推薦采用金字塔形階梯化分級診療策略

；非手術治療有口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、物理治療、局部筋膜組織內(nèi)阻滯療法等，但這些治療并不能持久緩解膝關節(jié)疼痛癥狀。外科手術治療（如膝關節(jié)置換、截骨矯形等）的并發(fā)癥及手術風險也縮小了KOA病人選擇治療方法的范圍。膝關節(jié)腔內(nèi)注射藥物可有效緩解疼痛，改善膝關節(jié)功能，近年來，羧甲基殼多糖（幾丁糖）關節(jié)腔注射在我國廣泛應用于軟骨保護和骨關節(jié)炎治療等臨床實踐中，多項研究報道了關節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖治療KOA 取得了良好的效果

。醫(yī)用幾丁糖可促進軟骨細胞外基質(zhì)的合成，降低炎癥反應，調(diào)節(jié)軟骨細胞代謝，延緩關節(jié)炎進展

，但其緩解疼痛的作用較為緩慢，臨床中發(fā)現(xiàn)病人行關節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖后，膝內(nèi)側仍有不同程度的疼痛。脈沖射頻是目前治療慢性疼痛安全有效、并發(fā)癥少且可重復性強的方法，現(xiàn)已廣泛用于關節(jié)疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。研究表明，脈沖射頻具有緩解疼痛程度顯著、見效快、治療時間短等優(yōu)點

。因此，我科采用彩超引導下隱神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合膝關節(jié)注射醫(yī)用幾丁糖，不僅可以快速減輕病人膝關節(jié)疼痛，而且可以延緩關節(jié)退變，在治療以膝關節(jié)內(nèi)側痛為主的KOA 取得了較好的療效。

方 法

1. 一般資料

本研究已通過北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核(FZYLK-2019-014)。選取2019 年3月至2021 年3 月疼痛科收治的符合納入標準的62例KOA 病人，按就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將病人隨機分為試驗組和對照組。試驗組31 例，男13 例，女18 例，年齡46～72 歲，病程2～38 月；對照組31 例，男11 例，女20 例，年齡50～74 歲，病程4～42 月。兩組年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（

＞ 0.05，見表1）。

低溫冷害也是影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的氣象災害之一，該災害主要指的是在氣候條件較冷的情況下，氣溫驟降，然后給農(nóng)作物的生長帶來巨大影響，給農(nóng)業(yè)生產(chǎn)造成損失。冷凍災害也屬于低溫冷害的范疇，也是導致農(nóng)業(yè)生產(chǎn)出現(xiàn)影響的主要氣象災害之一。無論是作物種植業(yè)還是畜牧業(yè)的發(fā)展，都需要正常氣候溫度的支持，種植業(yè)以及畜牧業(yè)受到凍害的侵擾時會導致農(nóng)作物和牲畜的死亡，并且凍害發(fā)生一般具有很強的規(guī)律性、地域性及突發(fā)性。

納入標準：①符合中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組《骨關節(jié)炎診治指南（2018 版）》KOA的診斷標準；②膝關節(jié)疼痛以膝內(nèi)側為主，且Kellgren Lawrence 分級為II-III 級；③經(jīng)休息、口服藥物無明顯緩解，暫不愿行關節(jié)鏡手術治療；④與病人及家屬溝通后簽署知情同意書，配合治療，治療期間未私自接受其他治療。

排除標準：①晚期關節(jié)間隙顯著狹窄或關節(jié)間形成骨橋連接；②膝關節(jié)變形，明顯膝內(nèi)外翻畸形者；③有嚴重凝血功能障礙；④重度肝、腎功能不全者；⑤膝關節(jié)骨折、腫瘤、結核、化膿、感染等；⑥妊娠、哺乳期婦女；⑦中途退出者。

2.治療方法

版權輸出方面，西南財經(jīng)大學出版的AR圖書《有趣的中國節(jié)日：AR互動游戲書》成為2016年唯一上榜書籍。版權成功輸出到新加坡、馬來西亞、印度尼西亞等國。

本研究中試驗組的結果顯示，在彩超引導下隱神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合膝關節(jié)注射治療后1 周、1 月、3月、6 月，病人VAS 評分及Lysholm 評分與治療前相比有顯著性差異，說明膝關節(jié)隱神經(jīng)脈沖射頻治療以膝關節(jié)內(nèi)側痛為主的KOA 效果明顯，能有效緩解KOA 引起的關節(jié)周圍疼痛，在一定程度上避免了長期口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥引起的不良反應。近年來，針對KOA，外用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥逐步得到重視，其通過改變用藥途徑，在不降低鎮(zhèn)痛效果的同時，可顯著減少藥物不良反應，提高用藥安全性，被廣泛用于骨關節(jié)系統(tǒng)疾病所致的急、慢性疼痛治療。因此，隱神經(jīng)射頻治療后，若還有輕、中度疼痛，可聯(lián)合外用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物治療。

對照組：行醫(yī)用幾丁糖關節(jié)腔內(nèi)注射 + 局部痛點注射治療，膝關節(jié)周圍痛點注射1%利多卡因注射液2 ml 和復方倍他米松注射液0.3 ml 的混懸液消炎鎮(zhèn)痛，膝關節(jié)周圍痛點注射每2 周1 次，共3 次，關節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖2 ml，每2 周注射1 次，共3 次。所有病人均不服用其他鎮(zhèn)痛藥物。

3. 療效評估指標

隨訪時間為治療后1 周至6 個月，評估時間分別為治療前、治療后1 周、1 月、3 月、6 月。疼痛程度采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分（0 為無痛，10 為無法忍受的劇烈疼痛）。采用Lysholm 膝關節(jié)評分評價臨床療效，從跛行、支撐、交鎖、疼痛、不穩(wěn)定、腫脹、上樓梯和下蹲8 項條目對患膝功能進行評估，分值0～100 分，分值越高代表膝功能越好。不良反應包括出血、腫痛、感染。

試驗組：行彩超引導下隱神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合膝關節(jié)腔內(nèi)注射。醫(yī)用幾丁糖（規(guī)格：2 ml，生產(chǎn)企業(yè)：上海其勝生物制劑有限公司）；射頻治療儀（美國COSMAN）；PRK 射頻電極；22G 射頻套針（長10 cm，針尖5 mm）。治療過程：病人仰臥位，患側膝關節(jié)稍屈，腘窩墊一薄枕，下肢輕度外旋，暴露大腿中下部，常規(guī)消毒鋪巾，使用高頻線陣探頭(6～13 MHz)，超聲探頭套無菌保護套，將超聲探頭橫切置于大腿中下部（髕骨上方15 cm）內(nèi)側，先確定縫匠肌和股動脈位置，隱神經(jīng)一般位于縫匠肌的下方，沿大腿長軸繼續(xù)向下移動探頭，直到股動脈呈跳水狀，這個區(qū)域是內(nèi)收肌間隙，從此處向近端移動2～3 cm 找到收肌管遠端，1%利多卡因2 ml 作局部麻醉，利用平面內(nèi)穿刺技術，針尖經(jīng)過皮膚、皮下組織、縫匠肌周圍組織，到達并穿刺進入隱神經(jīng)周圍，到達預定位置后（見圖1），連接射頻治療儀，行脈沖射頻治療42℃ 360 s。射頻治療結束后，退出射頻導管，無菌棉球覆蓋穿刺點，膠布固定。關節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖2 ml，每2周注射1 次，共3 次。所有病人均不服用其他鎮(zhèn)痛藥物。

4. 統(tǒng)計學分析

既往隱神經(jīng)阻滯和射頻主要靠解剖標志、體表觸診定位，成功率較低，尤其肥胖病人，常在注射部位出現(xiàn)疼痛和局部血腫。后來采用神經(jīng)刺激儀輔助，通過電流刺激隱神經(jīng)，但隱神經(jīng)缺乏運動成分，只會產(chǎn)生麻木感，不會出現(xiàn)肌肉抽搐。近年來，隨著超聲技術的發(fā)展，通過超聲可直觀的顯示神經(jīng)、血管、肌肉。本研究在超聲引導下能清楚的觀察到目標區(qū)域的解剖結構

，包括股骨、股內(nèi)側肌、縫匠肌、股動脈、隱神經(jīng)，可準確的到達進針目標位置行射頻治療，避免損傷神經(jīng)、血管，比局部痛點注射治療準確、有效。

結 果

我們可以轉向視覺藝術領域，借由16世紀前后的歐洲繪畫中寓意人物“機運”形象，來感受一下當時藝術家對這個概念的不同理解和認識，也就是說，他們是如何解決“什么看起來像‘機運’”這個尚且沒有標準答案的問題。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)脈沖射頻治療膝內(nèi)側疼痛具有良好效果，治療后病人疼痛即有改善，半年療效仍得到維持，表明該方法具有明顯的短期和中期療效。其原因和脈沖射頻的鎮(zhèn)痛作用有關。脈沖射頻是由射頻儀間斷發(fā)出的脈沖式電流至針尖，脈沖頻率2 Hz，波寬20 ms，在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，但針尖溫度不超過42℃

。采用脈沖射頻治療鎮(zhèn)痛效果顯著，術后不會出現(xiàn)感覺異常，安全性較高。但關于脈沖射頻技術的鎮(zhèn)痛機制尚不明確

。總結其鎮(zhèn)痛效果主要有以下兩個方面：①通過無線電波抑制C纖維減少痛覺向中樞傳遞；通過大鼠試驗研究

，它可使脊髓后角、后神經(jīng)根與腦組織中β 內(nèi)啡肽等局部鎮(zhèn)痛因子濃度升高，抑制大鼠背角C 纖維誘發(fā)電位反應。有研究提示

，它可針對性破壞痛覺纖維的傳導分支，阻止信號向上級中樞傳導，使上級中樞無法接收疼痛信號，起到鎮(zhèn)痛效果；②免疫調(diào)節(jié)作用，在脈沖射頻高頻電場的作用下，減少了炎癥介質(zhì)或致炎因子（如IL-1β、TNF-α、IL-6）釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用

。

隱神經(jīng)是股神經(jīng)的末端分支，為單純感覺神經(jīng)

。在股三角區(qū)近端離開股管，在縫匠肌深面與股動脈伴行，一起進入收肌管，在收肌管內(nèi)，隱神經(jīng)先伴行在股動脈外側，在接近大收肌末端水平，從股動脈前方跨過，行至股動脈前內(nèi)側，之后股動脈離開收肌管前向深部走行，與縫匠肌逐漸分離，在收肌腱裂孔處股動脈向后移行為腘動脈，正是這種在深度上的突然改變成為收肌管末端界限的重要標志，是臨床上隱神經(jīng)收肌管阻滯的理想位置

。出收肌管后隱神經(jīng)與膝降動脈一起在縫匠肌深面沿膝內(nèi)側垂直下行，行至縫匠肌肌腱附近，即脛骨內(nèi)側髁水平時，在縫匠肌和股薄肌肌腱之間，隱神經(jīng)穿過深筋膜進入皮下組織，隱神經(jīng)在膝關節(jié)內(nèi)側穿過深筋膜后分出髕下皮支和小腿內(nèi)側皮支

。目前隱神經(jīng)阻滯和脈沖射頻主要用于膝關節(jié)鏡手術和全膝關節(jié)置換術后的早期鎮(zhèn)痛治療

，目的是減輕術后疼痛，讓病人盡早下床活動，降低靜脈血栓風險，使病人盡早康復。

多數(shù)學者認為膝前內(nèi)側疼痛與隱神經(jīng)卡壓有關

。從解剖上看，在中老年病人的膝前內(nèi)側，隱神經(jīng)髕下支及其分支和深筋膜緊密相連且被縱橫交錯的纖維組織所包裹，該處皮下脂肪，緩沖能力差，極易因勞損、外傷等因素導致局部炎性滲出粘連，加之老年病人肌肉退化，纖維組織相對增多，極易對隱神經(jīng)造成機械性卡壓或炎性損害而導致疼痛

，臨床上表現(xiàn)為內(nèi)側髁皮膚淺感覺減退、膝內(nèi)側酸痛或脹痛等。

膝關節(jié)骨關節(jié)炎 (KOA) 是以膝關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)病，中老年病人發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、活動受限，晚期有膝關節(jié)畸形。與正常關節(jié)相比，KOA 病人的關節(jié)彈性和關節(jié)液黏性明顯降低

，對膝關節(jié)的潤滑和減震能力明顯減弱，通過向關節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖，可幫助恢復滑液及關節(jié)組織基質(zhì)的黏彈性，緩解滑膜炎癥，減輕軟骨的破壞和促進受損軟骨的修復

。本研究結果顯示，兩組病人經(jīng)向患側膝關節(jié)注射醫(yī)用幾丁糖后，VAS 評分降低，Lysholm 評分較治療前明顯升高，疼痛程度明顯減輕，膝關節(jié)功能改善明顯，進一步證實了膝關節(jié)內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖對KOA 的有效性。但在臨床工作中有多數(shù)病人經(jīng)膝關節(jié)注射治療后，膝關節(jié)內(nèi)側仍有疼痛，影響其功能。

兩組病人治療前后VAS 評分和Lysholm 評分比較：試驗組有1 例病人中途退出，對照組有1 例病人在治療期間因自服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥對癥治療而退出本研究，其余60 例病人均完成治療。兩組病人治療后VAS 評分較治療前顯著下降，不同時間點間比較差異有統(tǒng)計學意義（

＜ 0.05，見表2），結果表明治療后兩組病人的疼痛癥狀均得到顯著緩解。兩組病人均隨時間延長Lysholm 膝關節(jié)評分顯著增加，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（

＜ 0.05，見表3），結果表明隨治療后時間延長，兩組病人的膝關節(jié)功能均得到改善。治療前兩組間VAS 評分和Lysholm 評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后1 周、1 月，試驗組VAS 評分低于對照組(

＜ 0.05)，結果表明試驗組緩解疼痛的效果優(yōu)于對照組，試驗組的Lysholm 評分高于對照組(

＜ 0.05)，表明試驗組較對照組膝關節(jié)功能改善明顯。治療后3 月、6 月，試驗組VAS 評分顯著低于對照組，試驗組的Lysholm 評分顯著高于對照組(

＜ 0.01)，結果表明與對照組相比，試驗組膝關節(jié)疼痛明顯減輕，功能顯著改善。兩組病人治療后均無并發(fā)癥出現(xiàn)。

平衡針灸治療組患者的疼痛改善有效率為97.62%，常規(guī)針灸治療組患者的疼痛改善有效率為89.29%；平衡針灸治療組患者的生活質(zhì)量評分為（78.12±8.12）分，常規(guī)針灸治療組患者的生活質(zhì)量評分為（65.12±7.56）分；平衡針灸治療組患者的治療滿意度為98.81%，常規(guī)針灸治療組患者的治療滿意度為90.48%。本次實驗數(shù)據(jù)說明肩痛穴平衡針灸治療偏癱性肩關節(jié)周圍炎具有顯著臨床應用價值，能夠改善患者的疼痛情況和生活質(zhì)量，并提高治療滿意度。

在治療后1 周、1 月時，通過兩組Lysholm 評分和VAS 評分比較，試驗組病人在膝關節(jié)疼痛減輕、功能改善方面優(yōu)于對照組，且治療后3 個月及6 個月的隨訪數(shù)據(jù)顯示兩組之間的治療效果差距更明顯。結果表明，隱神經(jīng)脈沖射頻能有效的緩解以膝內(nèi)側痛為主的KOA 病人的疼痛，3 個月及6 個月的隨訪表明，該治療方法作用更持久，較局部痛點注射治療效果好。

由于條件所限，本研究存在一些局限性：①樣本量較少，且僅在本醫(yī)院收集病例，結果可能存在偏倚，今后需要開展多中心、大樣本的隨機對照研究，進一步探討隱神經(jīng)脈沖射頻緩解KOA 病人膝關節(jié)內(nèi)側疼痛的機制；②隨訪時間較短，本研究僅收集了半年內(nèi)的治療效果，對于長期療效乃至更長期的療效有待進一步觀察和評估。

受篇幅所限，其余試驗結果不一一列出。針對每種偏斜條件，跟據(jù)偏斜輸入量，糾偏系統(tǒng)所給出的輸出量均比較貼近實際人工糾偏操作，驗證了糾偏算法的可靠性。

綜上所述，彩超引導下隱神經(jīng)脈沖射頻定位精準，聯(lián)合膝關節(jié)注射醫(yī)用幾丁糖可潤滑保護膝關節(jié)，對膝骨關節(jié)炎病人疼痛治療效果持久，見效快，且操作簡單、易行、創(chuàng)傷小、安全性高，為膝骨關節(jié)炎病人提供了一種新的治療方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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