緩和醫(yī)學(xué)是對(duì)癌癥和其他身患不可治愈性疾病病人的照護(hù)，旨在減輕病人和親屬的身心痛苦

。緩和醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐謂之為緩和醫(yī)療，既往也稱姑息治療，因我國(guó)的傳統(tǒng)文化中“姑息”一詞有消極、放棄的含義，與緩和醫(yī)學(xué)積極幫助病人的理念不一致，所以公眾對(duì)姑息治療存在抵觸心理，無(wú)形中影響了治療、阻礙了學(xué)科發(fā)展。近年，國(guó)內(nèi)學(xué)者傾向于用“緩和”代替“姑息”一詞

，目的是減少誤解，提高病人的接受度。目前，“緩和醫(yī)療”一詞已被世界衛(wèi)生組織和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等官方機(jī)構(gòu)采用，也逐漸被學(xué)術(shù)界和公眾所接受。按照世界衛(wèi)生組織的學(xué)科發(fā)展模式，緩和醫(yī)學(xué)應(yīng)以國(guó)家宏觀政策為引領(lǐng)、滿足基本藥物供給、有持續(xù)的專業(yè)人才培養(yǎng)計(jì)劃

。人才培養(yǎng)是學(xué)科發(fā)展的原動(dòng)力，在歐洲一些發(fā)達(dá)國(guó)家，緩和醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)學(xué)本科生的必修課

。

②合理配置資源，充分利用教育資源富集的優(yōu)勢(shì)。一方面，從金融支撐經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)效率來(lái)看，在出現(xiàn)不確定因素影響時(shí)，相關(guān)的金融資源應(yīng)該更多向第三產(chǎn)業(yè)傾斜，因?yàn)榈谌a(chǎn)業(yè)一旦受到經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中的不確定因素影響時(shí)，需要經(jīng)歷的緩沖期在三次產(chǎn)業(yè)中最長(zhǎng)。另一方面，從金融服務(wù)方式來(lái)看，應(yīng)積極探索開展種類豐富的質(zhì)押貸款方式，如專利權(quán)質(zhì)押、經(jīng)營(yíng)權(quán)質(zhì)押、收費(fèi)權(quán)質(zhì)押等貸款抵押方式。此外，由于存在從業(yè)人員方面多有冗余的情況，應(yīng)深入發(fā)展人才戰(zhàn)略，培養(yǎng)復(fù)合型人才，充分利用教育大省固有的優(yōu)勢(shì)。

在我國(guó)，緩和醫(yī)學(xué)尚未納入本科生和研究生的教學(xué)計(jì)劃。解放軍總醫(yī)院研究生院自2018 年開設(shè)緩和醫(yī)學(xué)選修課，受新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情影響，2019 學(xué)年授課并入2020 學(xué)年，于2021年1～2 月采用線下方式授課，共8 次、16 學(xué)時(shí)。為了解選修研究生對(duì)疫情期間線上學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)、對(duì)緩和醫(yī)學(xué)的基本認(rèn)知以及教學(xué)效果，本研究采用課前和課后電子問卷的方式進(jìn)行調(diào)查和比較，以積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、提升教學(xué)水平。

方 法

1.調(diào)查對(duì)象

解放軍總醫(yī)院研究生院2019 和2020 級(jí)選修并參加《緩和醫(yī)學(xué)》全部線下教學(xué)的232 名研究生。

2. 調(diào)查方法

采用電子問卷的方式進(jìn)行調(diào)查，研究生自愿參加，是否參加調(diào)查以及問卷的回答結(jié)果與考核成績(jī)無(wú)關(guān)。

3. 問卷設(shè)計(jì)

在問卷網(wǎng)平臺(tái)生成電子問卷和二維碼，微信掃碼答題，限定每個(gè)微信號(hào)只能答一遍。課前問卷在開課前半小時(shí)開放，開課1 小時(shí)后關(guān)閉。課后問卷在全部課程結(jié)束后開放，1 小時(shí)后關(guān)閉。課前和課后問卷均包括三部分：一般情況（第1～6 題），包括學(xué)號(hào)、年齡、性別、學(xué)籍、專業(yè)方向、學(xué)位類型等；對(duì)疫情期間線上學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)（第7～9 題）、緩和醫(yī)學(xué)基本認(rèn)知（第10～16 題）。第17 題為獲取緩和醫(yī)學(xué)知識(shí)的途徑，含8 個(gè)選項(xiàng)。

本研究中,對(duì)照組給予常規(guī)用藥治療,觀察組則給予常規(guī)用藥聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。結(jié)果顯示,觀察組COPD并呼吸衰竭治療效果高于對(duì)照組,P<0.05;觀察組呼吸衰竭糾正的時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組,P<0.05;治療前兩組PCO2、PO2兩項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)和心率相近,P>0.05;治療后觀察組PCO2、PO2兩項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)和心率優(yōu)于對(duì)照組,P<0.05。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在緩和醫(yī)學(xué)的認(rèn)知方面，問卷設(shè)計(jì)了7 個(gè)問題。關(guān)于選修的原因，認(rèn)為“重要、主動(dòng)選修”的比例在課前達(dá)到87.98%，課后升至93.92%，表明學(xué)科重要性已在研究生中形成普遍共識(shí)，課前與課后相比并存在顯著性差異，體現(xiàn)了研究生對(duì)授課內(nèi)容和教學(xué)質(zhì)量的認(rèn)可。

結(jié) 果

1.基本情況

安寧療護(hù)是對(duì)瀕死病人的照護(hù)，是緩和醫(yī)療的最后階段。安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象不僅限于腫瘤病人，還包括其他慢性疾病末期病人

，安寧療護(hù)以社區(qū)和居家服務(wù)為主，滿足病人“生命最后一公里”的需求。對(duì)這些理念的考查發(fā)現(xiàn)，研究生在課前對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象擴(kuò)展的知曉度很高，與課后無(wú)顯著性差異。但在服務(wù)機(jī)構(gòu)上存在較多誤解，課前近30%認(rèn)為安寧療護(hù)需要在腫瘤?？漆t(yī)院和三甲醫(yī)院開展，選擇在社區(qū)和居家服務(wù)的僅為45%，盡管課后都有顯著提升，但仍處于較低水平，需要作為教學(xué)重點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化。

2.疫情期間線上學(xué)習(xí)情況及評(píng)價(jià)

問卷將疫情期間的學(xué)習(xí)方式分為四種，結(jié)果顯示課前與課后存在顯著性差異，主要表現(xiàn)在課后選擇線下為主的比例顯著性高于課前。但在評(píng)價(jià)上并無(wú)顯著性差異（見表2）。

3.緩和醫(yī)學(xué)基本認(rèn)知

緩和醫(yī)療的基本觀點(diǎn)包括反對(duì)放棄治療和安樂死、反對(duì)過度治療以及任何形式的不尊重生命的做法，這些重要觀點(diǎn)是臨床實(shí)踐的基石。問卷設(shè)一題考查這些理念的知曉度，發(fā)現(xiàn)研究生對(duì)這些積極觀念的辨識(shí)能力很高，課前和課后回答準(zhǔn)確的比例均高達(dá)95%以上。在“尊嚴(yán)死，不提倡過度搶救和過度治療”這一正確理念上，課前贊同的比例為71.58%，課后升至87.85%，顯著高于課前。

在選修原因方面，課后認(rèn)為選修緩和醫(yī)學(xué)課程很重要的比例高達(dá)93.92%，顯著高于課前的87.98%(

＜ 0.001)。在緩和醫(yī)療命名的理解上，設(shè)一多選題，其中正確的選項(xiàng)僅為“緩和醫(yī)療也稱姑息治療”，其余三個(gè)選項(xiàng)均不正確；課后回答的正確率顯著高于課前 (

＜ 0.001)。在緩和醫(yī)療認(rèn)知一題，共4 個(gè)選項(xiàng)，包括2 個(gè)正確和2 個(gè)錯(cuò)誤選項(xiàng)，課前和課后的正確回答率均較高，且無(wú)顯著性差異。在對(duì)安寧療護(hù)的理解上設(shè)1 題，正確和錯(cuò)誤選項(xiàng)也均為2 個(gè)，課后回答正確的比例較課前明顯升高（見表3）。

對(duì)制備的試件進(jìn)行預(yù)損傷和自修復(fù)養(yǎng)護(hù)，含有微裂紋的試件進(jìn)行養(yǎng)護(hù)后，進(jìn)行抗壓試驗(yàn)，得出抗壓強(qiáng)度，按照公式(6)計(jì)算微膠囊對(duì)含微裂紋的相似試件的強(qiáng)度修復(fù)率。強(qiáng)度修復(fù)率ηS公式：

癥狀管理的觀念一題包括2 個(gè)正確和2 個(gè)錯(cuò)誤選項(xiàng)，課后回答的整體正確率明顯好于課前，尤其是對(duì)錯(cuò)誤選項(xiàng) “診斷明確后再給予緩解癥狀的治療，以免掩蓋病情進(jìn)展”的選擇上存在顯著性差異(

=0.02)。在對(duì)癌癥疼痛理解上，課后回答的準(zhǔn)確率明顯高于課前（見表4）。

4. 為了改進(jìn)緩和醫(yī)學(xué)理念的傳播方式，設(shè)置了一道多選題，調(diào)查研究生獲取相關(guān)信息的途徑。結(jié)

果顯示，課前與課后無(wú)顯著性差異（見表5）。

當(dāng)Rc=15,N=1 000時(shí),算法在滿足不同的覆蓋百分比的情況下,覆蓋子集的數(shù)量隨節(jié)點(diǎn)的通信半徑Rs的變化情況如圖5所示。從圖5可以看出:當(dāng)0.8≤p時(shí),k值會(huì)伴隨Rs的增大而增大,這是由于Rs的增大使得節(jié)點(diǎn)的覆蓋面積增大,冗余節(jié)點(diǎn)增多,從而可以構(gòu)成更多的覆蓋集;當(dāng)p≤0.8時(shí),k值和Rs的取值關(guān)系不明顯,這是由于受約束性條件影響,傳感器感知半徑增大所造成的覆蓋面積增大所帶來(lái)的覆蓋集增加的效應(yīng)降低。

在癥狀管理的認(rèn)知上，共設(shè)2 題，包括對(duì)癥狀管理的看法、對(duì)鎮(zhèn)痛治療的理解。主要考查研究生癥狀管理的觀念是否正確、對(duì)臨床最普遍的錯(cuò)誤鎮(zhèn)痛理念是否知曉。

在教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)，緩和醫(yī)學(xué)的四項(xiàng)基本倫理學(xué)原則和末期病人的治療原則成為教學(xué)難點(diǎn)和焦點(diǎn)，也是研究生最感興趣的問題，為考查研究生對(duì)這兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，課后調(diào)查新增2 題（見表6）。

討 論

調(diào)查結(jié)果顯示，近80%選修研究生自愿參加了電子問卷調(diào)查，他們的基本信息在課前和課后調(diào)查中無(wú)顯著性差異。選修研究生以2020 級(jí)為主，分別占72%和74%，2019 級(jí)較少，僅占四分之一左右，分析原因可能與公布選修科目時(shí)2019 級(jí)學(xué)員已大部分修滿學(xué)分有關(guān)；30 歲以下研究生占四分之三，30～40 歲之間占四分之一，40 歲以上小于2%；在學(xué)歷層次上，碩士生占85%以上，博士生占比小于15%；在專業(yè)方向上，內(nèi)外科各占30%左右，老年醫(yī)學(xué)占六分之一，輔診科室占6%～7%，學(xué)科分布均衡，達(dá)到了普及理念的目的。

對(duì)疫情期間線上和線下學(xué)習(xí)的調(diào)查顯示：無(wú)論課前還是課后，選擇線下學(xué)習(xí)的比例均顯著高于線上學(xué)習(xí)，且課后選擇線下學(xué)習(xí)的人數(shù)較課前明顯增加（課前為53.55%，課后升至62.98%），一方面說(shuō)明研究生比較喜歡線下學(xué)習(xí)這一傳統(tǒng)教學(xué)模式，也表明緩和醫(yī)學(xué)的線下教學(xué)達(dá)到了預(yù)期效果。線上教學(xué)是新冠疫情以來(lái)的重要教學(xué)方式，盡管研究生偏愛線下教學(xué)，但從他們對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)上，并未發(fā)現(xiàn)線上和線下的顯著性差異，也就是說(shuō)，特殊情況下的線上教學(xué)是一種行之有效的教學(xué)方式。從姜華等

的研究中可以看出，盡管線上教學(xué)存在若干弊端，但勝在形式靈活、激活學(xué)習(xí)興趣、交流便利，建議將線上線下教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以便更好發(fā)揮線上教學(xué)平臺(tái)的作用。

應(yīng)用SPSS 21.0 版本軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本

檢驗(yàn)，

＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

針對(duì)緩和醫(yī)療命名上的歷史沿革設(shè)一題考查并宣傳最新理念，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：緩和醫(yī)療和安寧療護(hù)概念上的混淆普遍存在，無(wú)論是課前還是課后，回答正確的比例均不高，這提醒我們?cè)谙乱粚W(xué)年的教學(xué)中要針對(duì)命名問題強(qiáng)化教學(xué)，將命名的淵源講清楚、講透徹。

為問卷的主題部分，共6 題，即選修的原因、對(duì)緩和醫(yī)學(xué)命名的理解、是否存在對(duì)緩和醫(yī)學(xué)的誤解、對(duì)安寧療護(hù)的理解、對(duì)癥狀管理的看法以及對(duì)基本鎮(zhèn)痛知識(shí)的理解。

在教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)緩和醫(yī)學(xué)的基本倫理學(xué)原則和疾病末期的治療原則成為教學(xué)難點(diǎn)和關(guān)注點(diǎn)，所以在課后問卷中增加2 題，了解研究生對(duì)這兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)效果（課后問卷第18～19 題）。

課前調(diào)查共183 人參加，占選修人數(shù)的78.87%；課后181 人參加，占78.02%，課前與課后在參加調(diào)查的人數(shù)上無(wú)顯著性差異(

= 0.82)，且基本情況也無(wú)顯著性差異（見表1）。

影視營(yíng)銷通過大眾喜聞樂見的方式傳播品牌，增加影視拍攝地的知名度，激發(fā)人們前往當(dāng)?shù)赜^光游覽。電影《非誠(chéng)勿擾1》讓原本不為人知的杭州西溪濕地名聲大震、《非誠(chéng)勿擾2》捧紅了三亞亞龍灣熱帶天堂森林公園就是明證。因此可以考慮將影視作品作為城市文化的推廣工具，增加城市文化地標(biāo)在制作精良影視作品中的曝光率，進(jìn)而提升城市的文化形象。

癥狀管理是緩和醫(yī)療的主要任務(wù)，目的是減輕痛苦、改善生活質(zhì)量。緩和醫(yī)療的癥狀管理策略是積極的，與對(duì)因治療并不矛盾，是相伴而行，貫穿疾病治療始終的，是高品質(zhì)醫(yī)療所需。慢性癌性疼痛是癌癥病人最常見的痛苦癥狀，鎮(zhèn)痛治療是緩和醫(yī)療的首要任務(wù)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2015年預(yù)期新診斷的惡性腫瘤病人高達(dá)429.2 萬(wàn)，死亡人數(shù)281.4 萬(wàn)

，一項(xiàng)Meta 分析顯示，55%接受腫瘤治療的病人、66%進(jìn)展期病人和39%治愈的病人伴有疼痛

，按照以上數(shù)據(jù)估算，我國(guó)惡性腫瘤病人的鎮(zhèn)痛需求巨大。盡管我國(guó)近30 年以來(lái)在癌痛的診療方面取得巨大進(jìn)步，但仍普遍存在鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象，近三分之二的癌痛病人存在鎮(zhèn)痛不足

。在慢性癌痛治療領(lǐng)域不提倡應(yīng)用哌替啶（杜冷?。?，但長(zhǎng)期以來(lái)杜冷丁在多數(shù)基層醫(yī)院、甚至三級(jí)醫(yī)院還被認(rèn)為是最好的鎮(zhèn)痛藥，這一根深蒂固的落后認(rèn)知亟需從醫(yī)學(xué)生開始改變。本研究針對(duì)國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)兩個(gè)問題，一是考查癥狀管理和鎮(zhèn)痛治療的基本認(rèn)知，二是強(qiáng)化癌痛治療不用杜冷丁的正確理念。

通過調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生們普遍認(rèn)為癥狀管理很重要，是高品質(zhì)醫(yī)療所需，旨在減輕病人的痛苦，改善就診體驗(yàn)，可以始于就診的初期?！霸\斷明確后再給予緩解癥狀的治療，以免掩蓋病情進(jìn)展”這一選項(xiàng)是錯(cuò)誤的，課前贊同這一錯(cuò)誤理念的比例高達(dá)66.12%，盡管課后降至54.14%，且與課前相比存在顯著性差異，但仍較高，不容忽視，需要在后續(xù)的教學(xué)中強(qiáng)化。

孫宇薇等[18]以無(wú)水乙醇作為制備溶劑，對(duì)Lut- PC制備進(jìn)行了研究。研究結(jié)果顯示，Lut-PC的復(fù)合率相對(duì)較低（不足80%）。本課題組使用色譜級(jí)四氫呋喃作為制備介質(zhì)，對(duì)原料藥進(jìn)行必要的干燥處理，且嚴(yán)格控制水分進(jìn)入反應(yīng)體系，復(fù)合率幾乎達(dá)到100%。Lut-PC在四氫呋喃中的復(fù)合率比無(wú)水乙醇高，分析原因可能是乙醇作為制備溶劑，其本身有可以作為氫鍵供給體的-OH鍵，使乙醇分子和Lut分子與磷脂分子之間產(chǎn)生了競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而干擾了Lut與磷脂形成Lut-PC，導(dǎo)致復(fù)合率相對(duì)較低。磷脂復(fù)合物制備一般要求在非質(zhì)子溶劑中進(jìn)行制備，體系中水分的存在也會(huì)極大影響復(fù)合率，因此必須嚴(yán)格控制水分進(jìn)入反應(yīng)體系。

為了解研究生獲取緩和醫(yī)療有關(guān)知識(shí)的渠道，以便今后有針對(duì)性的宣傳，設(shè)置了一道多選題，課前和課后的回答無(wú)顯著性差異，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)定可靠。無(wú)論是課前還是課后，位列前五位的依次為微信、手機(jī)新聞、專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)及電視。近年來(lái)，新媒體的普及拓寬了公眾視野，為宣傳緩和醫(yī)療提供了更高效的途徑，本研究的調(diào)查結(jié)果也說(shuō)明了新媒體的作用；其次，按我們理解，青年研究生參加學(xué)術(shù)會(huì)議的機(jī)會(huì)并不多，但超過半數(shù)研究生通過學(xué)術(shù)會(huì)議了解到緩和醫(yī)療的知識(shí)，這說(shuō)明新媒體環(huán)境下這一傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)途徑依然很重要，疫情期間召開的線上學(xué)術(shù)會(huì)議不僅省時(shí)省力、傳播速度快，還可以滿足回放需求，是今后在研究生教學(xué)和繼續(xù)教育項(xiàng)目中需要探索的有效方式。

緩和醫(yī)學(xué)涉及重要的生命倫理原則

，末期病人的治療也應(yīng)遵循自主、獲益等主要原則。課后調(diào)研表明，研究生對(duì)這些重要內(nèi)容的掌握很好，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)目的。

針對(duì)這種問題，不僅需要引航部門強(qiáng)化對(duì)于引航人才的有效培養(yǎng)，不斷擴(kuò)大人才招聘范圍，加強(qiáng)與相關(guān)專業(yè)院校之間的有效合作，還需要地方政府加強(qiáng)在相關(guān)教育引導(dǎo)工作中的財(cái)政投入，加強(qiáng)教育管理，鼓勵(lì)相關(guān)院校強(qiáng)化引航相關(guān)專業(yè)人才的培養(yǎng)與教育工作，為船舶靠離泊航行安全提供更多的人才保障。另外，針對(duì)當(dāng)前各引航機(jī)構(gòu)在人才隊(duì)伍建設(shè)及管理方面的不足，也要求引航部門優(yōu)化人才管理制度，減少引航員的工作壓力與工作強(qiáng)度，提高工作待遇，保證引航員的良好情緒。

人才培養(yǎng)是緩和醫(yī)學(xué)發(fā)展的基石，在研究生教育中引入緩和醫(yī)學(xué)選修課，目的是在醫(yī)學(xué)生中播種緩和醫(yī)學(xué)的種子，惠及更多病人。從課前和課后的問卷調(diào)查看，線下教學(xué)是研究生比較喜歡的教學(xué)形式，疫情期間線上教學(xué)比較靈活，起到了較好的補(bǔ)充作用；研究生在課前對(duì)緩和醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)就有所了解，通過教學(xué)，在對(duì)緩和醫(yī)學(xué)重要性的認(rèn)知、基本倫理學(xué)原則、安寧療護(hù)的主要任務(wù)、基本鎮(zhèn)痛知識(shí)上均有了顯著提升；但對(duì)緩和醫(yī)療和安寧療護(hù)的概念上還存在混淆，需要在今后的教學(xué)中加以改進(jìn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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