劉千秋 張勇勤

(河南中醫(yī)藥大學護理學院，河南 鄭州 450046)

譫妄是急性發(fā)作的意識混亂，伴注意力不集中，思維混亂、不連貫以及感知功能異常[1]。近年來國內外將年齡≥65歲的譫妄患者歸為一類相對特殊的譫妄人群，稱為老年譫妄(Delirium in elderly people)[2]。老年譫妄是一種嚴重影響老年人生理功能及健康狀態(tài)的老年綜合征[3]，嚴重影響患者的長期日常生活活動能力、認知功能和臨床轉歸[4]。

知信行(Knowledge-Attitude-Practice，KAP)即知識、信念和行為的簡稱，是健康相關行為發(fā)生改變，較為成熟的模式，知識、信念、行為三者之間存在遞進關系，即知識的獲得、信念的存續(xù)、行為的形成是3個連續(xù)的過程[5]。護理人員對老年譫妄的知信行水平與老年譫妄的發(fā)生、預防和識別評估密切相關。因此，為有效對老年患者的譫妄狀況進行防控，本文綜述老年譫妄患者的發(fā)生現(xiàn)狀、評估方法、護理人員對譫妄的知信行研究現(xiàn)狀等方面，以期協(xié)助護理人員有效識別老年人意識狀態(tài)，為護理人員提升自身對老年譫妄的知信行水平提供依據(jù)，從而減少老年譫妄的發(fā)生。

1 老年譫妄

1.1 老年譫妄現(xiàn)狀 譫妄是常見的嚴重的精神狀態(tài)的急劇變化，通常持續(xù)幾小時或幾天，且臨床表現(xiàn)較為混雜[6]。研究[7-9,4]發(fā)現(xiàn)，在高齡、感染或刺激、藥物應用較多、不良的身體或心理狀態(tài)、腦部疾病史等情況下，患者易發(fā)生譫妄。研究[1，10-12]發(fā)現(xiàn)，譫妄的發(fā)生風險隨著年齡增長而增高，老年人譫妄的發(fā)生率比40歲人群高4倍，65歲以上人群患病率為30.0%以上，80歲以上人群患病率為33.5%～50.0%，且譫妄導致患者的共病率和病死率增加62%。高齡是譫妄發(fā)生的獨立危險因素，老年人存在軀體疾病較多、老化器官運行負荷過重、藥物的不良使用、腦功能退化等情況，易誘發(fā)譫妄[8，9]。譫妄患者的認知功能和腦功能較非譫妄者易受影響，譫妄的發(fā)生預示患者的認知和腦功能存在障礙，患者罹患癡呆癥的風險增加[13]。譫妄影響患者的長期日常生活活動能力、認知功能和臨床轉歸，但譫妄是可預防、可逆轉的[4]。因此，對老年譫妄患者進行早期識別，有助于預防譫妄的發(fā)生和降低癡呆癥的發(fā)生率，也有利于促進老人的疾病轉歸和預后。

1.2 老年譫妄評估工具

1.2.1 4A測試(the4‘A’sTest，4AT) 4AT[11]是國際上認可度較高的老年患者譫妄的評估工具，廣泛應用于臨床，具有操作簡單、評估準確性高、耗時短等優(yōu)點。評估內容包括4個A項目：(1)警覺性(Alertness)；(2)簡化心理測試-4(The 4-item Abbreviated Mental Test,AMT4)；(3)注意力(Attention)；(4)急性改變或波動(Acute change or fluctuating course)。具體評估方法如下：(1)評估者觀察患者狀況，正常計0分，異常計4分；(2)要求患者準確描述年齡、出生日期、當前年份和地點，無錯誤計0分，1個錯誤計1分，>1個錯誤計2分；(3)以倒序的形式背誦月份(從12月份開始)，正確倒數(shù)月份≥7個計0分，<7個計1分，無法開始倒數(shù)計2分；(4)依據(jù)家屬、照顧者或病例回顧獲得患者狀況，正常計0分，異常計4分。評分為0～12分，0分表示正常，1～3分表示存在認知障礙，≥4分表示譫妄，評估時間約2 min。

1.2.2 意識模糊評估法(Confusionassessmentmethod，CAM) 此法[1]是國內外使用最廣泛的、公認的譫妄篩查工具，可快速、正確地判斷患者是否存在譫妄，此量表的評估分為4個核心癥狀：(1)急性起病或精神狀態(tài)的波動性改變；(2)注意力集中困難；(3)思維混亂；(4)意識狀態(tài)的改變。譫妄的陽性診斷必須滿足(1)(2)2條，并且至少滿足(3)或者(4)其中的1條或2條，該量表具有較高的敏感性(94%～100%)和特異性(90%～95%)。

1.2.3 譫妄評定量表-98(Deliriumratingscale，DRS-R-98) 此量表[12]用于診斷譫妄和判斷譫妄的嚴重程度，量表共有16個條目，其中包含3個譫妄診斷條目和13個譫妄嚴重程度等級評估條目，13個等級評分條目采用等級評分法，按0～3分進行評估，評分越高則譫妄越嚴重，0～6分為無譫妄，7～11分為亞譫妄綜合征，≥12分為譫妄綜合征，量表具有良好的信效度。

1.2.4 常規(guī)識別譫妄法(Recognizingacutedeliriumaspartofyourroutine，RADAR) 此方法[14]由護理人員在常規(guī)分發(fā)藥物期間進行評估，評估內容包括3個問題：(1)當您給患者服用藥物時，患者是否昏昏欲睡？(2)患者按照您的指示操作是否有困難？(3)患者的運動是否減慢？RADAR評估時間約7 s，≥1個問題的評估結果為“是”則判定為陽性。

1.2.5 記憶譫妄評定量表(Memorialdeliriumassessmentscale，MDAS) 此量表[15]主要用于評定急性認知功能障礙以及譫妄癥狀的嚴重程度，其中包括意識障礙、定向障礙、短時記憶損害、數(shù)字記憶廣度障礙、注意障礙、思維混亂、知覺障礙、妄想、精神運動性興奮/抑制及睡眠-覺醒周期紊亂10個測試條目，評分為0～3分，評估時間5～10 min，譫妄患者的評分高于非譫妄個體。

1.2.6 譫妄觀察篩查量表(Deliriumobservationscreeningscale，DOS) 此量表[16]專為未經(jīng)特殊培訓的護士而開發(fā)，該量表包括13項指標：(1)談話或活動時瞌睡；(2)容易被環(huán)境中的刺激干擾；(3)談話或活動時能保持注意力；(4)不能完成問題或回答；(5)給出和問題不相關的答案；(6)對指令反應緩慢；(7)認為自己在別的地方；(8)知道處于一天的時間段；(9)記得最近的事情；(10)躁動、不安；(11)拔靜脈通路、鼻飼管、尿管等；(12)容易激動或突然激動(害怕、生氣、憤怒)；(13)對人或事分辨不清。不存在以上情況的指標計0分，存在計1分，第(3)(8)(9)項指標反向記分，總分13分，≥3分表示存在譫妄。

2 護理人員對老年譫妄的知信行相關研究現(xiàn)狀

2.1 知信行概念 知信行理論即知識、信念和行為，是行為科學的基本理論，1960年由哈佛大學的梅奧(Mayo)教授提出，學習者獲得知識并進行積極思考后形成積極的信念，積極正確的信念和態(tài)度轉變成積極的行動，從而促進健康[17，18]。知識是基礎、信念，態(tài)度是動力，行為是目標，三者由表入里，逐層深入。

知信行理論已廣泛應用于護理領域。護理人員只有掌握了護理工作的相關知識，思考后形成信念進而改變行為，才能促進護理工作的完善，因此護理人員的知信行水平對護理工作影響極大。

2.2 國內外護理人員對老年譫妄的知信行相關研究現(xiàn)狀 研究[19-22]發(fā)現(xiàn)，護理人員對譫妄患者的識別和管理方面的知識和理解存在不足，對老年譫妄的認知程度較低，且缺乏護理老年譫妄患者的專業(yè)能力。護理人員對老年譫妄的知識掌握不足[23]，譫妄知識不足的護理人員在實施護理的過程中，會錯過患者譫妄前期的表現(xiàn)[24]，且部分護理人員尚未意識到譫妄評估對患者預后的重要性[25]，導致譫妄識別率較低且早期識別重視度較低。

2.2.1 國內護理人員對老年譫妄的知信行相關研究現(xiàn)狀 在國內護理人員譫妄的知信行調查中，對ICU護士的調查居多，研究[26，27]發(fā)現(xiàn)，ICU護士對譫妄的知識儲備、評估能力較低，雖然對譫妄管理的態(tài)度較為積極，但學習資源和培訓較少等因素導致護士對譫妄的監(jiān)測能力較低。李玉冰等[28]對194名ICU護士使用自行設計的問卷進行調查，發(fā)現(xiàn)僅有12.9%的ICU護士對譫妄知識非常了解，35.1%接受過相關培訓，ICU護士譫妄知識總體及格率為49.1%，態(tài)度和行為得分呈中度水平，整體得分偏低。吳傳芹等[29]使用自行設計的問卷對220名綜合ICU護士進行調查，發(fā)現(xiàn)清楚ICU譫妄相關知識的護士占比為22.3%～59.1%，可能與護士接受系統(tǒng)培訓較少且未進行臨床譫妄知識的更新培訓有關；73.2%～77.7%的ICU護士對譫妄持有積極態(tài)度，可能與護士對譫妄的認識不足有關，與楊霞等[30]和胥利[31]的研究結果相似。潘亞麗等[32]使用自行設計的問卷調查149名急重癥監(jiān)護病房的護士，發(fā)現(xiàn)護士的知識得分、態(tài)度得分為中等偏下水平，行為得分為低等水平。以往研究中也有對綜合醫(yī)院醫(yī)護人員的譫妄知信行調查。汪蓉等[33]使用綜合性醫(yī)院ICU護士對亞譫妄綜合征知信行水平調查問卷進行調查，有效調查問卷152份，發(fā)現(xiàn)護士的知識和行為得分為中等水平，態(tài)度得分較高，整體得分為中度水平，可能與護士的學歷、職稱和工作年限有關，這與成磊等[34]、寧麗等[35]和劉琴[36]的研究結果相似。

護理人員對老年譫妄的相關研究較少，Jeong等[21]對32名老年科護士進行質性研究發(fā)現(xiàn)，護士在判斷老年譫妄時主要依據(jù)為根據(jù)患者病史或體檢等能夠引起譫妄的危險因素預測、根據(jù)譫妄的臨床表現(xiàn)判斷、根據(jù)譫妄知識和臨床經(jīng)驗判斷、根據(jù)評估工具或醫(yī)生診斷判斷。Faustino等[22]通過12名重癥護士的集體討論，發(fā)現(xiàn)小組護士缺乏對老年譫妄患者的專業(yè)護理能力，對患者指導不足，且營造的治療環(huán)境不利于患者譫妄的恢復。董文菊等[40]對103名醫(yī)院內從事老年護理的護士進行調查，調查使用自行設計的問卷，以調查護士對老年譫妄的認知，發(fā)現(xiàn)對老年譫妄知識比較了解的護士接近50%，知識掌握情況存在不足，可能與相關知識培訓較少且臨床實踐較少有關。彭秀君等[23]使用自行設計的問卷對醫(yī)養(yǎng)結合機構的護士進行譫妄知識知曉度的調查，回收有效問卷80份，發(fā)現(xiàn)護士對譫妄知識掌握不足，尤其是譫妄的病因、分型和護理相關知識，可能與護士獲得知識再培訓方式有關。護理人員對老年譫妄的知識掌握、管理能力和行為態(tài)度有待加強。

護理評估工作能夠有效預測、管理老年患者的譫妄，且在護理工作中能夠制定相關干預策略[41]，常規(guī)的譫妄篩查與實施積極的護理計劃可有效預防譫妄和降低患者病死率[42]。護理人員能夠使用非藥理措施管理譫妄，進一步降低譫妄的發(fā)生率[43]。但是，如果護理人員缺乏有效的評估與預防譫妄的知識和能力，或者對患者的譫妄持有消極態(tài)度，均會對患者造成不良后果[44]。因此，有必要對護理人員有關老年譫妄的知信行進行調查，以了解其對老年譫妄的認知、評估及護理能力，維護老年人的健康與安全。

3 小結

譫妄對老人的身心健康危害較大，但譫妄是可逆的。對譫妄進行積極預防、發(fā)現(xiàn)和治療，有助于維持或恢復健康[45]。老年人譫妄患病率高，識別率低，護理人員作為老年人的直接照顧者和病情觀察者，與老年人的接觸時間較多，其能否進行譫妄的識別及落實干預措施對老年人的譫妄預防及護理的意義重大。提高護理人員譫妄的識別率，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理對預防并發(fā)癥、促進老年健康恢復具有重要意義。目前國內外在護理人員對老年譫妄知信行方面的相關研究較少，因此，有必要借鑒知信行的其他相關研究，針對老年人譫妄的特點開發(fā)出一系列適合評估護理人員知信行水平的工具，必要時進行聯(lián)合評估，以提高評估的準確性。

探索護理人員對老年譫妄知信行的評估工具，開發(fā)出有效提高護理人員對老年譫妄知信行的干預措施十分必要，研究[46-48]發(fā)現(xiàn)，護理教學作為一種教育方式，能夠幫助護理人員建立良好的臨床思維，從而影響護理人員的職業(yè)生涯和臨床護理質量。除了傳統(tǒng)的教學方式，線上教學是一種新興的教學方式，支持學習成果多維呈現(xiàn)。因此，全方面開展護理教學是提高護理人員的老年譫妄知信行水平的行之有效的方法。為有效提高對老年人譫妄的防控，在以后的研究中應關注護理人員對老年譫妄的知信行水平，并在臨床開展有效的干預措施。