路 帥，楊建全，張良志，李 勇

(1.西安醫(yī)學院醫(yī)學技術學院，陜西 西安 710021；2.西安醫(yī)學院體育部；3.陜西省人民醫(yī)院骨科)

原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎是一種在老年群體中多發(fā)的骨關節(jié)退行性病變[1-2]，以膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限為臨床主要癥狀[3]，會對患者的生活質量產(chǎn)生嚴重影響。西醫(yī)治療中止痛藥和非甾體類抗炎藥等藥物的長期應用會導致病情加重，臨床療效欠佳，且預后效果一般。中醫(yī)學將原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎納入“骨痹”范疇[4]，認為該病理機制在于經(jīng)脈失養(yǎng)、脾腎虧虛等，因此治療原則應以祛風散寒、強筋壯骨、祛瘀止痛為主。本文觀察分析雙氯芬酸鈉緩釋膠囊與綜合康復運動訓練治療聯(lián)合應用在該病中的效果。

1 對象與方法

1.1對象 根據(jù)隨機數(shù)字表法將西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院及陜西省人民醫(yī)院2020年9月-2021年5月接收的128例原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者分為對照組、觀察組各64例，對照組中男性36例，女性28例；年齡53～74歲，平均(64.85±3.43)歲；病程為1個月～4年，平均(2.01±0.68)年；KellgTen-Lawrence分級：Ⅱ級49例，Ⅲ級15例；單側44例，雙側20例。觀察組中男性34例，女性30例；年齡54～75歲，平均(64.91±3.47)歲；病程為2個月-4年，平均病程(2.06±0.73)年；KellgTen-Lawrence分級：Ⅱ級47例，Ⅲ級17例；單側42例，雙側22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究獲陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(S2020-081-02))，患者均簽署知情同意書。

納入標準：(1)符合臨床《骨關節(jié)炎診治指南》、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的相關診斷標準[5]；(2)經(jīng)X線、CT等影像學檢查確診為原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎；(3)意識正常且可正常溝通交流。排除標準：(1)患有繼發(fā)性骨關節(jié)炎、其他類型關節(jié)炎；(2)存在嚴重器質性疾病、胃腸道疾??；(3)存在骨結核、骨腫瘤、骨折等疾病；(4)存在手術指征、血液系統(tǒng)疾病；(5)存在心理疾病、精神障礙；(6)對相關藥物過敏；(7)研究期間失訪。

1.2方法 本研究采用安慰劑試驗法。對照組患者服用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，外加安慰劑口服和安慰劑熏洗。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊25 mg/次于餐后口服，3次/d，連續(xù)治療4周。為避免和排除試驗的心理暗示因素干擾，治療時給予對照組患者安慰劑口服和安慰劑熏洗。安慰劑采用沒有藥效和毒副作用的物質(如淀粉或維生素)制成，其外形、顏色與真藥相像。

觀察組患者進行雙氯芬酸鈉緩釋膠囊+綜合康復運動訓練治療。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊的用法用量與對照組一致。綜合康復運動訓練包括：①中藥口服：藥方中包含仙靈脂、桂枝、獨活、熟地黃各10 g，透骨草、黃芪、地龍、牛膝各15 g，隨癥加減，水煎取汁，一日一劑，于早晚餐后溫服，1個療程為4周。②中藥熏洗：生川烏、川芎各10 g，伸筋草、蘇木、威靈仙各20 g，海桐皮、透骨草各25 g，均放置在1 L水中浸泡1 h，煮沸后對患側關節(jié)進行熏洗，2次/d，連續(xù)治療4周。③針灸療法：在急性發(fā)作期，對足三里穴、內(nèi)外膝眼穴、血海穴、梁丘穴、鶴頂穴進行針刺，后放置艾條進行溫灸，1次/d，針灸1周后暫停2 d再針灸1周，一個療程為2周，共2個療程。④運動康復訓練：早期指導患者以仰臥位進行蹬腿訓練，5～10 min/次，2～3組/d；指導患者借助Tera-Band彈力帶進行6組肌群的抗阻訓練，每次抗阻收縮至關節(jié)活動終末端時維持6 s，每組肌群收縮6次且間隔時間為30 s，3組/d膝關節(jié)穩(wěn)定性訓練，共計4周；第二階段指導患者進行伸膝運動、高抬腿踏步、原地蹬騎自行車等半負重康復訓練，30～45 min/次，1次/d，連續(xù)6周；第三階段進行慢走、太極拳、八段錦等有氧訓練，30-45min/次，1次/d，持續(xù)6周?？祻蛶煵捎矛F(xiàn)場培訓指導、電話順訪、手機APP視頻互動指導方式進行。

1.3評價指標及判定標準 (1)在治療前、治療后采集兩組患者清晨空腹狀態(tài)下的外周靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理后取上層血清，應用全自動生化分析儀測定血清基質金屬蛋白酶-3Matrix Metalloproteinase 3 (MMP3)、白細胞介素Interleuking-6 (IL-6)。(2)對兩組患者治療前、治療后的中醫(yī)癥候(腫脹、疼痛、跛行、屈伸)進行量化評分，嚴重程度由無、輕度、中度、重度依次計為0分、2分、4分、6分，以分值低為優(yōu)勢。(3)兩組患者于治療前、治療后應用視覺模擬評分法(VAS)[6]自評疼痛程度，根據(jù)自身疼痛感覺在刻有數(shù)字0～10的標尺上進行標記，其中0分代表無痛，10分則為最劇烈的疼痛，分值越低，疼痛程度越輕。(4)運用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分[7]評估兩組患者治療前、治療后的病情，共3個部分，分值越高，病情越嚴重。(5)在治療4周后評估兩組的臨床療效，判定標準為[8]：①治愈：患側關節(jié)的臨床癥狀基本消失，X線片影像顯示明顯好轉、膝關節(jié)功能基本恢復正常；②顯效：臨床癥狀消失，X線片顯示兩側間隙狹窄，膝關節(jié)功能趨于正常；③有效：臨床癥狀明顯好轉，X線片顯示兩側間隙稍有改善，存在輕度活動受限情況；④無效：上述標準均未達到。臨床總有效率=(64例-無效例數(shù))/64例×100 %。(6)觀察兩組患者出現(xiàn)的不良反應情況。

2 結果

2.1血清學指標 觀察組與對照組患者比較治療前血清學指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后MMP-3、IL-6均明顯降低；與對照組比較，觀察組治療后血清學指標均明顯更低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清學指標比較

2.2兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前的中醫(yī)癥候積分相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)癥候積分明顯降低；與對照組比較，觀察組治療后中醫(yī)癥候積分明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較分)

2.3兩組治療前后VAS、WOMAC評分比較 治療前，兩組患者的VAS、WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者VAS、WOMAC評分均較治療前明顯下降；與對照組比較，觀察組VAS、WOMAC評分均明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、WOMAC評分比較分)

2.4臨床療效 與對照組比較，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組總有效率比較[n(%)]

2.5不良反應發(fā)生情況 觀察組和對照組患者不良反應發(fā)生情況比較顯著無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組的不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病機制目前尚未完全明確，臨床認為可能同膝關節(jié)長期勞損和摩擦、軟骨營養(yǎng)或代謝異常、炎癥等有關[5-7]；另外在發(fā)病后，患者的關節(jié)軟骨功能受損，自我修復能力差，需要結合多種方法修復軟骨。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊屬于非甾體類抗炎藥，其可對前列腺素合成進行抑制，緩解關節(jié)腫痛癥狀[8-10]，但常出現(xiàn)胃腸道不良反應。

中醫(yī)康復可有效調節(jié)患者的經(jīng)絡，具有濡養(yǎng)筋脈的效果。本次研究配合綜合康復運動訓練治療，大部分患者反映康復效果極佳。中藥口服能夠起到益氣活血、祛瘀通絡、止痛散結、補益肝腎、續(xù)筋強骨的效果，可減緩骨關節(jié)蛻變速度，促使微循環(huán)得到改善，促進骨關節(jié)軟骨細胞修復[11-13]；中藥熏洗能改善局部血液循環(huán)、經(jīng)脈循環(huán)功能，還可促進毛細血管舒張，發(fā)揮消炎止痛、活血化瘀的作用[14-16]；配合針灸治療能夠使患者關節(jié)軟骨下的炎癥、水腫消除，解除肌肉痙攣，提高自我修復功能，改善軟骨下基質成分；運動康復訓練可提升患者的肌力，維持膝關節(jié)穩(wěn)定性，在緩解疼痛的同時可促進膝關節(jié)功能的改善[17-18]。中醫(yī)療法具有標本兼治特點，結合西醫(yī)、聯(lián)合綜合康復運動訓練，可達到多種療法的協(xié)同效應，在不同作用機制下同時作用于病灶可發(fā)揮出多倍功效[19]，進而顯著提高療效。

大量醫(yī)學研究文獻表明[19-20]，MMP-3與細胞凋亡和骨關節(jié)炎的發(fā)展發(fā)生有密切關系，血清MMP-3水平升高，是關節(jié)軟骨降解，并先于影像學改變出現(xiàn)。MMP-3參與骨骼軟骨的降解，在關節(jié)軟骨降解中扮演著非常重要的作用，這對防治關節(jié)骨關節(jié)炎(OA)有直接指導作用。另外，IL-6升高或降低具有較重要的臨床意義，也是細菌感染的檢測指標之一，IL-6也可以作為抗感染過程中，監(jiān)測感染是否好轉的一項指標，當此項指標逐漸下降至正常范圍，則提示感染病情在向好的方向發(fā)展[21]。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后的MMP-3、IL-6水平、中醫(yī)癥候積分均更低，提示中西醫(yī)聯(lián)合綜合康復運動訓練治療能夠更好地減輕炎性因子水平、改善臨床癥狀；觀察組患者治療后的VAS、WOMAC評分更低，充分說明了聯(lián)合治療的效果更為顯著，可更好地減輕疼痛感，促進關節(jié)功能恢復，具有較高的安全性。

綜上所述，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊聯(lián)合綜合康復運動訓練治療應用在原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者中具有較好的有效性，安全性也較高。