王 楠，王希龍，修家偉，丁仁泉，徐 惟，孟 浩，許世廣，劉大治，王述民

1.錦州醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 胸外科，遼寧 沈陽 110016；3.中國醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016

近年來，肺小結節(jié)尤其是肺磨玻璃結節(jié)(ground-grass opacity，GGO)的檢出率有了大幅度的提升。肺GGO主要是由于氣腔不完全充盈、間質(zhì)輕度增厚、肺泡部分萎陷、正常呼氣末或肺血容量增加所致，其內(nèi)血管影和氣管影仍清晰可見[1-4]。根據(jù)肺結節(jié)密度差異，可分為純磨玻璃結節(jié)(pure ground-grass opacity，pGGO)和混雜密度磨玻璃結節(jié)(mixed ground-grass opacity，mGGO)。對于肺野外側1/3結節(jié)，術中定位存在不同程度困難，術前定位輔助可幫助術中更快確定病灶位置；對于肺葉中間及內(nèi)部1/3結節(jié)，根據(jù)治療方式不同，臨床上主要分為電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)和電視輔助機器人手術(robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS)。本研究回顧性分析360例于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診的GGO患者，旨在探討位于肺葉不同位置的GGO治療方法的選擇?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年10月至2021年6月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胸外科因肺部GGO接受手術治療的360例患者為研究對象。納入標準：(1)結節(jié)最大徑≤20 mm；(2)單發(fā)結節(jié)；(3)pGGO或磨玻璃成分≥50%的mGGO；(4)術前檢查排除縱隔淋巴結轉移及遠處轉移；(5)肺功能可耐受肺葉切除術；(6)位于肺野中間1/3結節(jié)，術前行三維重建確定病灶所在肺段。根據(jù)GGO位置，其中，肺野外側1/3結節(jié)160例、肺野中間1/3結節(jié)100例、肺野內(nèi)側1/3結節(jié)100例。其中，肺野外側1/3結節(jié)在胸腔鏡下行肺病灶楔形切除術，按照是否行術前定位隨機分為定位組和非定位組。肺野中間1/3結節(jié)和肺野內(nèi)側間1/3結節(jié)按照手術方式均分別分為RATS組和VATS組。肺野外側1/3結節(jié)定位組(n=80)中，男性39例，女性41例，平均年齡(57.23±11.74)歲，平均結節(jié)最大徑(11.55±3.41)mm；非定位組(n=80)中，男性45例，女性35例，平均年齡(59.19±11.08)歲，平均結節(jié)最大徑(11.72±3.46)mm；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肺野中間1/3結節(jié)RATS組(n=49)中，男性22例，女性27例，平均年齡(56.14±8.29)歲，平均結節(jié)最大徑(11.00±3.90)mm；VATS組(n=51)中，男性30例，女性21例，平均年齡(54.73±8.97)歲，平均結節(jié)最大徑(11.35±4.01)mm；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肺野內(nèi)側1/3結節(jié)RATS組(n=50)中，男性28例，女性22例，平均年齡(56.68±9.10)歲，平均結節(jié)最大徑(12.87±4.21)mm；VATS組(n=50)中，男性25例，女性25例，平均年齡(55.56±7.80)歲，平均結節(jié)最大徑(12.77±3.45)mm；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 VATS組行VATS治療，RATS組行RATS治療。肺野中間1/3結節(jié)術前行三維重建，做肺段切除；肺野內(nèi)側間1/3結節(jié)，做肺葉切除。VATS采用術側7/8肋間作為胸腔鏡孔，4/5肋間作為主操作孔。RATS患者術側肩胛線7/8肋間及腋前線第5肋間作為機器人左右手臂，腋中線第7/8肋間作為進鏡孔，腋前線第7肋間作為輔助口。切除病肺，冰凍病理結果回報為局灶癌變，采樣相關縱隔淋巴結。

1.2.2 定位方法 定位組在術前行CT引導下穿刺定位，非定位組不予特殊處理。根據(jù)患者結節(jié)位置確定患者的體位與體表定位網(wǎng)的大致位置，然后進行一次胸部平掃，根據(jù)平掃結果決定進針點；常規(guī)消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因進行逐層浸潤麻醉，注射器針頭留于患者皮膚，再進行一次胸部平掃，觀察注射器針頭與病灶的位置關系，并且確定定位針進入的方向及深度，進行穿刺，穿刺后再次進行一次胸部平掃，確認位置合適注射亞甲藍溶液。

1.3 觀察指標 比較同一肺野兩組肺結節(jié)患者的術中出血量、術后48 h引流量、術后帶管天數(shù)、手術切除病灶所需的時間(切除病灶的時間統(tǒng)一為自置入戳卡至送冰凍病理為止)，以及肺野中間1/3結節(jié)、肺野內(nèi)側1/3結節(jié)的VATS組和RATS組術后漏氣發(fā)生情況。

2 結果

2.1 肺野外側1/3結節(jié)定位組與非定位相關指標比較 肺野外側1/3結節(jié)定位組切除病灶所用時間短于非定位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量、術后帶管天數(shù)、術后48 h引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 肺野外側1/3結節(jié)定位組與非定位相關指標比較

2.2 肺野中間1/3結節(jié)不同術式切除肺段術中、術后相關指標比較 肺野中間1/3結節(jié)RATS組的術中出血量、術后48 h引流量、術后帶管天數(shù)及切除肺段所用時間均少于VATS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RATS組術后漏氣發(fā)生率雖低于VATS組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 肺野中間1/3結節(jié)不同術式切除肺段術中、術后相關指標比較

2.3 肺野內(nèi)側1/3結節(jié)不同術式切除肺葉術中、術后相關指標比較 肺野內(nèi)側1/3結節(jié)RATS組的術中出血量、術后48 h引流量、術后帶管天數(shù)及切除肺葉所用時間均少于VATS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RATS組術后漏氣發(fā)生率雖低于VATS組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 肺野內(nèi)側1/3結節(jié)不同術式切除肺葉術中、術后相關指標比較

3 討論

有研究報道，行亞肺葉切除的pGGO或部分實性GGO(實性成分>50%)的患者術后5年存活率>95%[5-6]。大部分是因咳嗽、咯血或其他癥狀而就診的，往往分期較晚，預后較差。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低癌癥負擔的重要手段。

GGO治療的難點之一在于術中如何尋找病灶。對于位于肺野外側1/3的結節(jié)，根據(jù)CT判斷病灶大致位置，術者通過手指及器械進行探查時，感覺往往不明顯；尤其當術中單肺通氣后，肺萎陷改變了結節(jié)原有的空間位置，增加了尋找病灶的難度，相當多的GGO難以被找到，增加了手術時長，甚至有時需要切除肺葉。因此，術前定位十分重要。本研究結果發(fā)現(xiàn)，定位組切除病灶所用時間短于非定位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前CT引導亞甲藍定位，能夠加快術中找到小結節(jié)的速度，進而縮短手術時間，并且可以盡可能多地保留患者的肺組織，加快術后恢復，減少術后并發(fā)癥，實現(xiàn)加速康復外科的理念。

本研究所選肺野中間1/3的GGO位置較深，且均為孤立性、長徑<2 cm的結節(jié)；若行楔形切除，有很大可能不能完整切除病灶，甚至有損傷肺門結構的風險。針對這部分結節(jié)，選擇肺段切除術不但可以從術式選擇上降低手術風險，同時可以保證在有效切除范圍的基礎上相較于肺葉切除最大限度地保護患者的肺功能[7-10]。本研究肺野中間1/3結節(jié)RATS組肺段切除術后漏氣發(fā)生率低于VATS組，提示胸腔鏡手術在肺段切除中雖然能夠?qū)崿F(xiàn)手術目標，但是術者操作的局限性及手術視野的呈現(xiàn)不及機器人。此外，肺段切除手術的難點在于尋找分離肺段動靜脈及支氣管；相比肺葉動靜脈，肺段動靜脈的關系更復雜，變異情況也更多見，這也使得VATS下肺段切除術在術式選擇上增加了手術的難度。RATS在手術視野提供上具備VATS不具備的3D效果以及更優(yōu)的放大清晰度，機器人系統(tǒng)的機械臂具備7個角度的活動度，這能夠大大增加術者在肺段這一解剖復雜且變異頻發(fā)部位的可操作性，彌補了傳統(tǒng)手術器械繁雜且靈活性不足的缺點。同時，本研究中RATS的手術操作時間更短，提示RATS能夠更有效率地完成肺段切除，減少術中手術器械對局部組織的壓迫時長，從而從一定程度上減少圍術期疼痛，這與葉貫超等[11]研究結果一致。因此，RATS相較于VATS能夠更加充分地實現(xiàn)肺段切除的優(yōu)勢，減少術后漏氣的發(fā)生，提高肺段切除的手術效率。

位于肺內(nèi)側1/3的結節(jié)位置深且靠近肺門，首選肺葉切除術。肺葉切除術是胸外科手術中難度較大的手術，術中不僅要對肺門結構(包括手術肺葉對應的支氣管，肺動、靜脈)進行解剖，最重要的是還要解剖肺裂并使其游離。然而，有研究顯示，肺葉術中發(fā)現(xiàn)左肺斜裂發(fā)育不完全概率>40%，缺如概率為0.8%；右斜裂發(fā)育不全概率>25%，缺如概率為2%[12]。以上使得需要切除肺葉的患者間存在明顯的個體差異，導致肺葉切除手術具備明顯個性化，這極大程度增大了手術難度。本研究結果顯示，肺野內(nèi)側1/3結節(jié)RATS組的術中出血量、術后48 h引流量、術后帶管天數(shù)及切除肺葉所用時間均少于VATS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示RATS在應對個體差異明顯的肺葉切除手術中，術者的操作能夠更加游刃有余。此外，因解剖變異使肺葉切除手術在胸腔鏡下因胸腔鏡術野的局限性，操作器械的不靈活性，使不同術者在應對肺葉變異時采用的方法極具個性化，導致肺葉手術學習周期長且極具經(jīng)驗性，這也促成了肺葉切除術是胸外科長期以來難度較高的手術[13-15]。

綜上所述，對于肺野外側1/3結節(jié)，術前行CT引導下穿刺定位可以減少病灶切除的時間，從而減少手術時間，促進患者術后快速康復；對于肺野中間1/3結節(jié)和肺野內(nèi)側1/3結節(jié)，需要行肺段和肺葉切除，RATS時間短、術中出血量少、術后引流量少、術后引流時間短，手術更加安全，相較于VATS有明顯的優(yōu)勢。