張維帥，高玉華，盧慶剛，馬 芳，魏 晶，李 卓，曹 陽

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 1.放療科；2.婦二科；3.麻醉科，遼寧 沈陽 110042

宮頸癌的發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)均排在女性惡性腫瘤的第4位[1]。部分患者在確診時(shí)已發(fā)展為局部晚期。局部晚期宮頸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)模式是體外放療聯(lián)合近距離放療，并同步鉑類化療。近距離放療包括腔內(nèi)近距離放療(intracavitary brachytherapy，ICBT)和腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植放療(intracavitary/interstitial brachytherapy，IC/ISBT)。對于腫瘤消退不佳、宮旁浸潤程度高、陰道狹窄、腫瘤位置偏心及形態(tài)不規(guī)則的局部晚期宮頸癌，ICBT受限于劑量分布對稱性和危險(xiǎn)器官劑量限制，難以達(dá)到腫瘤根治劑量。而根據(jù)腫瘤形狀及位置進(jìn)行插植針植入的IC/ISBT具有良好的治療效果[2]。在實(shí)際工作中，宮腔探查，置入陰道窺器、宮腔管、陰道施源器，植入插植針及陰道填塞等操作均會引起患者不同程度的疼痛，給患者帶來身體和精神的創(chuàng)傷。國內(nèi)放療機(jī)構(gòu)行IC/ISBT時(shí)多采用局部涂抹利多卡因的局部麻醉[3]，患者痛覺反應(yīng)恢復(fù)快、疼痛和恐懼導(dǎo)致的依從性差、插植干擾大。IC/ISBT比ICBT的疼痛劇烈，對鎮(zhèn)痛的需求更高[4]。因此，越來越多的術(shù)者開始關(guān)注具有確切麻醉效果的全身麻醉在IC/ISBT中的應(yīng)用[5]。本研究通過比較全身麻醉和局部麻醉在局部晚期宮頸癌IC/ISBT中的劑量，為臨床IC/ISBT麻醉方式的選擇提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析遼寧省腫瘤醫(yī)院2020年1—7月收治的32例局部晚期宮頸癌初治患者的臨床資料。采用Varian Ⅸ直線加速器完成體外放療(容積調(diào)強(qiáng)，每次2 Gy，每周5次，共25次)后，婦科查體結(jié)合MRI判斷腫瘤直徑≥4 cm。采用ELEKA高劑量率192Ir后裝治療機(jī)MicroSelectron V3進(jìn)行IC/ISBT。根據(jù)IC/ISBT麻醉方式的差異將患者分入全身麻醉組(n=17)和局部麻醉組(n=15)。全身麻醉組年齡36～72歲，中位年齡57歲；局部麻醉組年齡34～68歲，中位年齡53歲。兩組患者病理學(xué)診斷均為鱗癌，國際婦產(chǎn)科協(xié)會分期為Ⅱb期～Ⅲc期。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均無放療和麻醉禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法及插植針植入 全身麻醉組：患者術(shù)前備皮、腸道準(zhǔn)備并禁食、禁飲6 h，留置導(dǎo)尿管；進(jìn)入手術(shù)室后取截石位，給予丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)及維持麻醉；置入陰道窺器，結(jié)合MRI圖像探查宮腔，并在腹部超聲引導(dǎo)下置入合適角度Fletcher宮腔管，根據(jù)腫瘤大小、形狀及宮旁、陰道受侵情況進(jìn)行徒手插植；插植術(shù)后陰道填塞紗布若干至插植針間隙，以固定宮腔管與插植針，并增加插植針與直腸、膀胱的距離；通過肛門導(dǎo)管用注射器抽取患者腸道氣體；待患者完全蘇醒后出室。局部麻醉組：患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管，取截石位，常規(guī)消毒外陰后置入陰道窺器，2%利多卡因涂抹宮頸、陰道穹窿及上1/3陰道；結(jié)合MRI圖像探查宮腔，置入合適角度Fletcher宮腔管，根據(jù)腫瘤大小、形狀及宮旁、陰道受侵情況進(jìn)行徒手插植；陰道填塞紗布固定宮腔管和插植針。兩組患者均由同一術(shù)者進(jìn)行插植針植入以降低由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)差異對插植結(jié)果造成的影響。

1.3 CT定位、靶區(qū)勾畫及治療計(jì)劃制定 SIEMENS大孔徑(FOV=82 cm)定位CT增強(qiáng)掃描，掃描上界為髂前上脊，掃描下界為坐骨結(jié)節(jié)下緣2 cm，層厚3 mm。將圖像傳至ELEKA公司Oncentra?Brachy V4.3治療計(jì)劃系統(tǒng)。醫(yī)師根據(jù)歐洲放射腫瘤學(xué)會工作組推薦的靶區(qū)定義標(biāo)準(zhǔn)[6]在CT圖像上勾畫高危臨床靶區(qū)(high-risk clinical target volume，HR-CTV)和危險(xiǎn)器官。HR-CTV包括肉眼可見的腫瘤區(qū)、全部宮頸及根據(jù)患者體外放療后復(fù)查MRI認(rèn)定的腫瘤擴(kuò)展區(qū)；危險(xiǎn)器官包括直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸及小腸。在CT圖像上對宮腔管和插植針進(jìn)行重建，設(shè)置放射源的駐留位置，采用圖形拖拽優(yōu)化(graphical optimization，GO)算法[7]調(diào)整駐留點(diǎn)的駐留時(shí)間，獲得治療計(jì)劃。處方劑量為每次6 Gy，每周2次，共5次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.2 危險(xiǎn)器官劑量評估參數(shù) 比較兩組患者直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、小腸的D2cc、D1cc、D0.1cc。D2cc、D1cc、D0.1cc分別是2.0、1.0、0.1 cm3體積接受的最大劑量。同時(shí)，比較兩組將HR-CTV D90、危險(xiǎn)器官D2cc轉(zhuǎn)換的2 Gy/次等效劑量(equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2)與體外放療劑量的疊加劑量所得的SUM HR-CTV D90、SUM直腸D2cc、SUM膀胱D2cc、SUM乙狀結(jié)腸D2cc、SUM小腸D2cc。EQD2=Nd[1+d/(α/β)]/[1+2/(α/β)]。式中HR-CTV的α/β取10，危險(xiǎn)器官的α/β取3[8]；N為放療次數(shù)，d為單次劑量。

1.4.3 疼痛和插植針使用情況 采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評分評價(jià)患者每次治療結(jié)束的疼痛感受：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，可忍受；4～6分為疼痛明顯，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，尚可忍受；7～10分為疼痛劇烈，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位，不能忍受。插植針使用情況包括插植針數(shù)目和深度。

2 結(jié)果

2.1 兩組D90、D100、V100、V150、V200、VCTV、CI比較 全身麻醉組和局部麻醉組D90、D100、V100、V150、V200、VCTV、CI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組D90、D100、V100、V150、V200、VCTV及CI比較

2.2 兩組直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、小腸D2cc、D1cc、D0.1cc比較 全身麻醉組直腸、乙狀結(jié)腸、小腸的D2cc、D1cc、D0.1cc均低于局部麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；全身麻醉組和局部麻醉組膀胱的D2cc、D1cc、D0.1cc比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、小腸D2cc、D1cc、D0.1cc比較

2.3 兩組SUM HR-CTV D90、SUM直腸D2cc、SUM膀胱D2cc、SUM乙狀結(jié)腸D2cc、SUM小腸D2cc比較 全身麻醉組SUM直腸D2cc、SUM乙狀結(jié)腸D2cc均低于局部麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；全身麻醉組和局部麻醉組SUM HR-CTV D90、SUM膀胱D2cc、SUM小腸D2cc比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組SUM HR-CTV D90、SUM直腸D2cc、SUM膀胱D2cc、SUM乙狀結(jié)腸D2cc、SUM小腸D2cc比較

2.4 兩組插植針使用情況和VAS評分比較 兩組32例患者共制定了160個(gè)治療計(jì)劃，使用插植針1 503支，其中，全身麻醉組使用861支，局部麻醉組使用642支。全身麻醉組每次插植使用插植針(10.12±1.04)支，多于局部麻醉組的(8.56±1.08)支，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全身麻醉組插植針深度為(4.34±0.48)cm，大于局部麻醉組的(3.92±0.79)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全身麻醉組VAS評分為(3.48±0.65)分，低于局部麻醉組的(6.96±0.90)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

1978年，F(xiàn)eder等[9]研究報(bào)道，經(jīng)會陰模板插植的施源器較傳統(tǒng)施源器顯著提高了靶區(qū)的劑量分布，這為近代近距離治療插植術(shù)奠定了基礎(chǔ)。2001年，Kuipers等首次將腔內(nèi)治療和組織間插植技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于局部晚期宮頸癌的治療中，將患者3年內(nèi)無復(fù)發(fā)生存率提高至75%，且未增加患者危險(xiǎn)器官的不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。美國近距離放療協(xié)會推薦局部晚期宮頸癌應(yīng)給予的放療總劑量為85～90 Gy。在不超過危險(xiǎn)器官劑量限值的情況下，應(yīng)盡可能提高HR-CTV劑量以取得更好的局控率。Kusada等[11]研究發(fā)現(xiàn)，HR-CTV D90>86 Gy，局控率可達(dá)到90%。Tanderup等[12]研究報(bào)道，為平衡腫瘤控制率與并發(fā)癥發(fā)生率，HR-CTV D90總劑量應(yīng)>85 Gy，直腸D2cc、乙狀結(jié)腸D2cc應(yīng)≤70～75 Gy，膀胱D2cc應(yīng)≤85 Gy。Mazeron等[13]認(rèn)為，隨著VCTV增大，HR-CTV D90總劑量也應(yīng)該盡量推到更高，當(dāng)VCTV>30 cm3時(shí)，為達(dá)到2年90%的局控率，HR-CTV D90總劑量應(yīng)>92 Gy。本研究中：兩組患者VCTV>70.00 cm3，SUM HR-CTV D90>93.00 Gy，SUM直腸D2cc<73.00 Gy，SUM膀胱D2cc<81.00 Gy，SUM乙狀結(jié)腸D2cc<74.00 Gy，CI>0.75。這說明，全身麻醉和局部麻醉下行IC/ISBT均可取得滿意的HR-CTV劑量分布。本研究結(jié)果顯示：全身麻醉組SUM直腸D2cc、SUM乙狀結(jié)腸D2cc均低于局部麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；全身麻醉組SUM直腸D2cc、SUM乙狀結(jié)腸D2cc劑量比局部麻醉組降低了3.38%、3.93%。分析其原因：在局部麻醉時(shí)，患者意識清醒、痛感反應(yīng)迅速、肌肉緊張，易對術(shù)者插植針植入造成影響。在全身麻醉無痛感時(shí)，患者在插植過程中體動少且輕微，宮頸口、陰道口松弛，術(shù)者可以根據(jù)患者腫瘤情況植入更多的插植針、選擇更合理的插植路徑和插植針深度。Battisti等[14]發(fā)現(xiàn)，隨著插植針數(shù)目的增加，靶區(qū)D90有增加趨勢，同時(shí)，直腸D2cc、結(jié)腸D2cc會隨之減少。譚華艷等[15]研究認(rèn)為，合理的植入插植針、增加插植針數(shù)目可能是改進(jìn)三維后裝劑量分布的一種方式。此外，全身麻醉下患者陰道肌肉松弛，進(jìn)行陰道填塞時(shí)可以填塞更多塊小紗布以增大插植針與直腸的距離。

IC/ISBT治療有侵入性，會引起患者較強(qiáng)烈的疼痛感。患者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐等不適，嚴(yán)重者可因反射迷走神經(jīng)亢奮導(dǎo)致心率過緩，血壓下降等，并伴有下肢肌張力增加、臀部擺動、反射性并腿等[16]，更甚者可影響插植操作，增加出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，局部麻醉組受限于利多卡因的生效時(shí)間和作用深度，患者痛覺反應(yīng)很快恢復(fù)，多數(shù)無法良好配合IC/ISBT。本研究中：全身麻醉組插植針數(shù)目多于局部麻醉組，插植針深度大于局部麻醉組，VAS評分低于局部麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與全身麻醉的持續(xù)鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，全身麻醉下進(jìn)行IC/ISBT可以使患者在清醒后對于插植針植入操作無記憶，避免對患者造成潛在的精神創(chuàng)傷。Rollison等[17]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者接受近距離治療時(shí)，施源器的置入常會引起患者的焦慮和緊張。全身麻醉能夠明顯降低患者術(shù)后焦慮風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者置入施源器后的轉(zhuǎn)運(yùn)、定位及等待靶區(qū)勾畫和治療計(jì)劃制定時(shí)保持良好的體位，還可降低施源器和插植針脫出移位的概率。

綜上所述，全身麻醉和局部麻醉下行IC/ISBT均可取得滿意的HR-CTV劑量分布。全身麻醉下患者SUM直腸D2cc、SUM乙狀結(jié)腸D2cc劑量更低，疼痛感更輕，但缺點(diǎn)是需要專門的麻醉師，且需要進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行插植，因此費(fèi)用較高；局部麻醉的費(fèi)用較低，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較小，在可操作性方面更具優(yōu)勢。臨床上可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。