米 沅，肖家旺，孟立立，王建銘，王忠超，庚靖淞，盛曉棠，王琦光

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內科，遼寧 沈陽 110016

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)在先天性心臟病中占6%～10%，占成年人先天性心臟病的20%～30%。介入封堵術是治療ASD最常見且安全有效的方法之一[1-5]。ASD患者心房水平持續(xù)左向右分流，右心室前負荷逐漸增加，進行性血管重塑導致肺動脈高壓(pulmonary artery hypertension，PAH)[6]，而PAH的出現(xiàn)又會增加后負荷，右心功能在前后負荷的影響下不斷降低，最終誘發(fā)艾森曼格綜合征，嚴重時威脅患者生命。本研究旨在分析成年ASD患者并發(fā)PAH的影響因素，探討患者介入封堵術后即刻肺動脈壓力的變化情況及其與術后PAH的關系?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年1月至2021年1月收治的407例ASD伴不同程度肺動脈壓力患者為研究對象。其中，男性99例，女性308例；年齡18～78歲，平均年齡(42.53±13.84)歲。納入患者均經過超聲心動圖明確診斷為單純ASD，未合并其他先天性心臟病，且均接受右心導管檢查及封堵治療。根據術前肺動脈平均壓水平不同，將患者分入PAH組[在海平面狀態(tài)下，靜息時，右心導管檢查肺動脈平均壓≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7-8]]和正常組(肺動脈平均壓<25 mmHg)?；颊呒凹覍倬橥?。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集并比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質量指數(shù)、缺損直徑、肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、射血分數(shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移、右心房橫徑、右心室舒張末期內徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積等。采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，經胸超聲探頭型號為X5-1，頻率為1～5 MHz，經胸二維超聲及三維超聲獲取連續(xù)至少5個心動周期圖像，測量兩組患者的右心室舒張末期內徑、右心房橫徑；于心尖四腔切面啟動M型超聲，使取樣線盡可能平行于右心室長軸，將取樣點置于三尖瓣環(huán)右心室游離壁，測量同一心動周期中三尖瓣環(huán)自舒張末期至收縮末期朝向右心室心尖部位移的距離，即三尖瓣環(huán)收縮期位移；超聲心動圖測量三尖瓣反流峰值流速>3.4 m/s即提示PAH高度可能[8]。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 正常組285例，PAH組122例。兩組患者性別比例、身高、體質量指數(shù)、射血分數(shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移、右心房橫徑、右心室舒張末期內徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PAH組患者年齡、肺動脈平均壓、肺動脈收縮壓、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積均大于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 ASD并發(fā)PAH影響因素分析 年齡、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積是ASD并發(fā)PAH的影響因素(P<0.05)，其值越大，ASD并發(fā)PAH的概率越高；缺損直徑是ASD并發(fā)PAH的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 ASD并發(fā)PAH影響因素分析

2.3 患者術后即刻肺動脈壓力變化及并發(fā)PAH情況 PAH組術后即刻右心導管測量肺動脈壓力，恢復正常(肺動脈平均壓<25 mmHg)77例(63.1%)，輕度PAH(肺動脈平均壓25～41 mmHg)30例(24.6%)，中度PAH(肺動脈平均壓41～55 mmHg)12例(9.8%)，重度PAH(肺動脈平均壓>55 mmHg)3例(2.5%)。隨訪1～4年(中位隨訪時間2年)，患者均存活。所有懷疑存在術后PAH的患者多普勒超聲均檢測到三尖瓣反流。術后3個月，多普勒超聲示PAH患者24例(19.7%)，其中，20例(16.4%)在術后6個月隨訪時的肺動脈壓力和各心腔大小恢復正常，而另外4例(3.3%)PAH持續(xù)存在。4例PAH持續(xù)存在患者分別于術后即刻和術后6個月采用PAH靶向藥物治療，但肺動脈壓力均未恢復正常。術后即刻肺動脈壓力恢復正常者和輕度PAH者均無術后持續(xù)性PAH存在，即使出現(xiàn)短期PAH，最終肺動脈壓力也會恢復正常；術后即刻重度PAH 3例均存在術后持續(xù)性PAH；術后即刻中度PAH者肺動脈壓力恢復正常和PAH持續(xù)存在均有可能。

3 討論

ASD是指在胚胎發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收、融合出現(xiàn)異常，導致左右心房之間殘留未閉的缺損，其中，70%為繼發(fā)孔型缺損[9-10]，男女發(fā)病率之比為1∶2[11-12]。ASD會導致右心增大[13-16]，血流動力學顯著的ASD后期可出現(xiàn)右心衰竭、房性心律失常、反常栓塞、PAH等并發(fā)癥[17]，病死率接近25%[18]，合并PAH的ASD患者心臟負荷加重，更易誘發(fā)心律失常[19-20]。因此，美國心臟協(xié)會建議盡量關閉此類患者的ASD。右心導管術是目前評價患者血流動力學的“金標準”，但反復進行有創(chuàng)的導管檢查不僅會增加患者的痛苦和經濟負擔，還可能降低患者治療的信心和就醫(yī)依從性。因此，越來越多的學者開始探討有效評價PAH患者血流動力學的無創(chuàng)檢查[21]。經胸超聲心動圖作為臨床診斷先心病的首診檢查方法[22]，具有重要意義。

PAH主要病理生理機制是多因素引起的內皮功能失調，肺血管壁血管收縮、重塑及血栓形成參與其進展，導致肺動脈壓力不斷增加。本研究結果顯示：PAH組患者年齡、肺動脈平均壓、肺動脈收縮壓、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積均大于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積是ASD并發(fā)PAH的影響因素(P<0.05)；缺損直徑是ASD并發(fā)PAH的獨立危險因素(P<0.05)。有研究報道，ASD并發(fā)PAH的風險會隨著年齡的增長而上升[23]。PAH的形成與肺血流量的多少、肺血管對容量的反應性、年齡等均有關[24]。ASD患者發(fā)生PAH的原因在于左向右分流，引起肺血流量增多，肺血管血流剪切力增加，導致肺血管損傷，因此，是否發(fā)生PAH與缺損大小存在一定相關性，缺損越大，左向右分流量越大，PAH發(fā)病率也越高。紅細胞分布寬度是臨床常見的反映紅細胞體積異質性程度的參數(shù)，其升高與營養(yǎng)不良、內皮功能障礙有關。紅細胞分布寬度水平偏高常見于紅細胞生成不足(鐵缺乏等)及溶血，缺鐵性貧血患者紅細胞分布寬度水平明顯升高，而人體內的鐵狀態(tài)在肺血管緊張度的調節(jié)中發(fā)揮重要作用。平均血小板體積為血小板活化指標，是一種簡單易行的評估血小板功能的方法。長期分流會導致肺動脈內皮功能受損，抑制血小板活化功能下降，血小板活性增強，平均血小板體積水平升高，凝血物質分泌増多，聚集能力增強，使肺小動脈內更易形成原位血栓，造成肺血管床顯著減少，誘發(fā)PAH。

本研究結果還顯示：PAH組77例(63.1%)患者術后即刻肺動脈壓力恢復正常，在術后3個月時，仍有24例(19.7%)患者存在PAH，其中的4例(3.3%)PAH持續(xù)存在；術后即刻肺動脈壓力恢復正常者和輕度PAH者均無術后持續(xù)性PAH存在，術后即刻重度PAH者均存在術后持續(xù)性PAH。并發(fā)中重度PAH的ASD患者在治療方法的選擇上面臨困境，嚴重的PAH是ASD手術關閉的禁忌，因為ASD關閉后有持續(xù)性PAH的風險[25-26]。對難以判斷手術效果的PAH患者，先給予靶向藥物治療，然后根據患者對靶向藥物的反應確定是否關閉缺損[27-30]。磷酸二酯酶5抑制劑、前列腺素類藥物、內皮素受體拮抗劑等常用于治療PAH，但患者對治療的反應并不相同，部分患者治療后的肺血管阻力仍然很高。

綜上所述，年齡、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積是ASD患者并發(fā)PAH的影響因素。關閉ASD后導管測量肺動脈壓力為重度PAH者術后PAH不可避免地持續(xù)存在，若患者術后6個月的肺動脈壓力仍然高于正常水平，PAH將持續(xù)存在。