盧文宣，劉國娟，彭 勛，喬 華，閆偉濤，于鴻敏，胡建秋

秦皇島市第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北 秦皇島 066000

急性肺血栓栓塞是急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)最常見的臨床病理類型之一，可導(dǎo)致嚴重非動脈阻力升高、右心后負荷增加，甚至室間隔位移、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定等致死性后果[1]。目前，習(xí)慣上將出現(xiàn)休克、心律失常等嚴重心血管事件的APE劃分高危肺栓塞；將血流動力學(xué)穩(wěn)定，但合并有明顯超聲下右心功能不全表現(xiàn)、心肌損傷標志物異常者劃分為中危肺栓塞；而其余者劃分為低危肺栓塞。低危APE血流動力學(xué)穩(wěn)定，較少發(fā)生心功能損害，但仍具有約1%的致死率[2]。同時，低危APE有一定進展為中高危栓塞梗死的風(fēng)險，因此，也應(yīng)給予足夠的重視。多數(shù)低危APE臨床表現(xiàn)多不典型，而單一APE輔助檢查標志物上升不顯著，故臨床診斷較為困難。提高風(fēng)險診斷意識、聯(lián)合多種血清學(xué)檢查為現(xiàn)階段提高APE診斷陽性率的可行方案。D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是急性APE的經(jīng)典標志物，但在中低危APE中診斷效能受限。脂代謝紊亂是血管內(nèi)皮損傷及血栓類疾病的主要危險因素，在低危APE中具有較大的診斷預(yù)測價值[3]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是必需氨基酸甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，但也有內(nèi)皮細胞損害作用。本研究旨在探討Hcy、hs-CRP、D-二聚體指標及血脂相關(guān)參數(shù)在低危APE患者早期診斷中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年9月至2021年9月秦皇島市第一醫(yī)院收治的248例低危APE患者為觀察組。低危APE診斷標準參考歐洲心臟病學(xué)會《急性肺栓塞臨床診療指南(2014)》[4]相關(guān)的分級診斷標準，考慮到入組研究對象多為高齡，難耐受有創(chuàng)造影檢查，因此以多層CT肺動脈造影診斷為“金標準”。納入標準：肺血栓栓塞明確診斷且病史完整，急性胸痛呼吸困難起病，造影表現(xiàn)典型；動脈血壓≥90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無休克及其他周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；心臟超聲心動圖顯示右心無擴張淤血、室間隔無位移；心肌損傷標志物未升高；既往無急慢性肺栓塞病史。排除標準：接受溶栓或抗凝治療；3周內(nèi)服用過維生素D等影響待測標志物指標的藥物；感染性疾病急性發(fā)作期；6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死；嚴重系統(tǒng)性疾病，如心力衰竭、腦卒中；凝血功能障礙及其他禁忌接受造影檢查。另選取同期來我院體檢的250例健康對象為健康組。觀察組中，男性148例，女性100例；平均年齡(65.23±14.23)歲。健康組中，男性147例，女性103例；平均年齡(66.54±12.86)。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 Hcy、D-二聚體、hs-CRP檢測 所有研究對象晨起空腹抽取肘正中靜脈血15 ml，常規(guī)3 000 r/min離心5 min，取上清液待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測低危APE患者的Hcy、D-二聚體、hs-CRP水平，試劑盒均購自武漢華美生物科技公司。所有檢測操作嚴格按說明書執(zhí)行。

1.2.2 血脂相關(guān)參數(shù)檢測 觀察組患者于入院后24 h內(nèi)、健康組研究對象進行體檢時空腹檢測血脂相關(guān)參數(shù)。采用選擇抑制法測定高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)水平，采用表面活性劑清除法測定低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)水平，采用酶法測定總膽固醇(total cholesterol，TC)水平，采用葡萄糖氧化酶方法測定甘油三酯(triglyceride，TG)水平[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象血清Hcy、D-二聚體、hs-CRP及血脂指標水平比較 觀察組Hcy、D-二聚體、hs-CRP、TG、LDL水平均高于健康組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組HDL、TC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象血清Hcy、D-二聚體、hs-CRP及血脂指標水平比較

2.2 血清Hcy、D-二聚體、hs-CRP及血脂指標診斷低危APE預(yù)測價值比較 血清Hcy、D-二聚體聯(lián)合hs-CRP、LDL聯(lián)合TG診斷低危APE的ROC曲線下面積分別為 0.719、0.727、0.704。上述血清標志物聯(lián)合診斷低危APE的ROC曲線下面積為 0.830(95%可信區(qū)間0.766～0.894)，診斷靈敏度、特異度分別為 75.0%、85.0%。見圖1。

圖1 血清Hcy、D-二聚體、hs-CRP及血脂指標診斷低危APE的ROC曲線

3 討論

APE是常見的呼吸循環(huán)系統(tǒng)急癥，以右心及肺循環(huán)功能嚴重紊亂、呼吸功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)。在心血管疾病中，其病死率僅次于心肌梗死和腦卒中，周圍血管內(nèi)皮細胞損害不穩(wěn)固血栓形成是APE發(fā)生的中心環(huán)節(jié)[6]。高齡、酒精、吸煙及高脂血癥等被認為是內(nèi)皮細胞慢性損害的重要因素。目前，下肢骨折、深靜脈外傷后APE的發(fā)生率已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，但各種慢性、隱源性APE發(fā)生卻顯著提升[7]。近年來，由于酒精濫用、尼古丁依賴及高脂飲食等高危血管內(nèi)皮細胞損害的持續(xù)長期存在，導(dǎo)致各種隱源性APE發(fā)生率升高。其中，約有1/4的APE患者為暫時低危，即可有進展為高危栓塞的風(fēng)險，故低危APE死亡總?cè)藬?shù)仍非常巨大[8-9]。因此，探討有效預(yù)測及診斷低危APE的血清指標尤為重要。

脂代謝紊亂是心血管系統(tǒng)疾病的重要危險因素，由于血漿脂蛋白成分極為復(fù)雜[10-11]；同時，其承擔(dān)的生理功能差異性也較大，因此，目前就APE與何種脂蛋白相關(guān)性最顯著的臨床報道尚不多見[12-13]。高脂血癥增加APE發(fā)生率這一現(xiàn)象，可能是因為其促進了下肢深靜脈血栓形成而間接實現(xiàn)的。TG是人體脂代謝的中心，其水平的升高?？蓪?dǎo)致血液粘滯度上升，更有利于血小板的聚集粘附。HDL為機體逆向運輸內(nèi)源性TG及TC回到肝的主要載體，其水平的降低可導(dǎo)致外周血中血脂的淤積性升高，加重血管內(nèi)皮細胞損害及促血栓形成。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組TG、LDL水平高于健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組的HDL、TC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

Hcy是甲硫氨酸的重要代謝中間產(chǎn)物，其通過硫腺苷甲硫氨酸循環(huán)為機體眾多代謝反應(yīng)提供甲基，能消耗血管平滑肌中重要第二信使一氧化氮量，降低一氧化氮對內(nèi)皮細胞表面氧化劑的清除作用，其反應(yīng)過程中產(chǎn)生的活性氧等物質(zhì)也能加重內(nèi)皮細胞損害、促進內(nèi)皮細胞程序性凋亡[14]。血清D-二聚體是血栓纖溶異常的生物標志物，其是在異常血栓形成后繼發(fā)纖溶亢進，在機體纖溶酶系統(tǒng)作用下，纖維蛋白降解的可溶性低分子肽[15]。長期以來，D-二聚體被作為機體凝血異常、高凝狀態(tài)的實驗室檢查指標，敏感性極高但特異性較差，即使在外科手術(shù)后、妊娠終末期及惡性腫瘤患者等非纖溶系統(tǒng)疾病中也可能升高，即陽性不能診斷APE，但陰性可以排除，為肺血栓栓塞疾病的重要鑒別輔助檢查[16]。hs-CRP為機體炎癥反應(yīng)的敏感因子和主要炎性因子，其水平增高常預(yù)示著機體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)機制的激活，但APE中由于存在壞死物質(zhì)吸收等非感染性炎癥反應(yīng)，因此也可見hs-CRP水平上升。本研究結(jié)果顯示，觀察組Hcy、D-二聚體、hs-CRP水平均高于健康組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

APE是一種多因素共同作用下發(fā)生的疾病，單一檢測方法常難以滿足其診斷需求。對懷疑低危APE患者的臨床及實驗室檢查指標差異進行綜合判斷及聯(lián)合差異檢測，能更顯著提高臨床診斷及危險分層判斷[17]。本研究結(jié)果顯示，血清Hcy、D-二聚體聯(lián)合hs-CRP、LDL聯(lián)合TG診斷低危APE的ROC曲線下面積分別為 0.719、0.727、0.704；上述血清標志物聯(lián)合診斷低危APE的ROC曲線下面積為 0.830(95%可信區(qū)間0.766～0.894)，診斷靈敏度、特異度分別為 75.00%、85.00%。由此提示，聯(lián)合診斷有助于提高低危APE的診斷準確率。

綜上所述，Hcy、hs-CRP、D-二聚體及血脂相關(guān)參數(shù)聯(lián)合診斷低危APE的效能較高，有助于明確診斷低危APE，并對患者盡早實施干預(yù)。