黃 帥，肖家旺，庚靖淞，孟立立，王建銘，王忠超，王思晨，王琦光

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)是常見(jiàn)的心臟結(jié)構(gòu)性病變，成人發(fā)病率約為25%[1]，其與不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、減壓病等密切相關(guān)。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)安全、有效，是預(yù)防PFO相關(guān)性腦栓塞和短暫性腦缺血發(fā)作、緩解偏頭痛的有效方法。封堵器通常在植入后1個(gè)月開(kāi)始內(nèi)皮化，6個(gè)月后內(nèi)皮化完全[2-3]，但臨床6個(gè)月后隨訪仍有患者存在殘余分流，且原因及影響因素尚不明確。本研究旨在探討經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)后6個(gè)月右心聲學(xué)造影存在殘余右向左分流(right-to-left shunt，RLS)的影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院先心病內(nèi)科自2019年1月16日至2021年6月30日收治的92例接受介入封堵術(shù)的PFO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～65歲；有不明原因腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史同時(shí)合并PFO，有中或大量RLS；有長(zhǎng)期偏頭痛病史同時(shí)合并PFO，有中或大量RLS；高危PFO，即PFO合并房間隔瘤、下腔靜脈瓣、希阿里氏網(wǎng)、大型PFO(PFO隧道長(zhǎng)度≥4 mm)、長(zhǎng)隧道型PFO(PFO大小≥8 mm)；不合并其他需外科手術(shù)治療的先天性心臟病。92例患者中，男性43例，女性49例；平均年齡(36.83±14.22)歲；平均體質(zhì)量(67.15±12.66)kg；平均身高167(162，175)cm；平均PFO大小1.85(1.40，2.50)mm；偏頭痛67例，腦梗塞23例，簡(jiǎn)單PFO 60例，PFO合并房間隔瘤8例，長(zhǎng)隧道型PFO 27例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 所有患者術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查，必要時(shí)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，明確診斷PFO后行介入封堵術(shù)。采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率2～4 MHz，經(jīng)食道超聲探頭頻率4～7 MHz。選取心臟胸骨旁四腔心切面、大動(dòng)脈短軸切面及劍下雙房切面進(jìn)行探查，觀察心臟大小、結(jié)構(gòu)及功能，排除其他心臟異常。超聲心動(dòng)圖診斷房間隔瘤的標(biāo)準(zhǔn)：房間隔呈局限性瘤樣突入一側(cè)心房或在兩房之間進(jìn)行擺動(dòng)，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括膨出度>10 mm且基底部寬度>15 mm[4]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影檢查選擇四腔心切面，經(jīng)左側(cè)肘正中靜脈彈丸式注射激活鹽水(8 ml生理鹽水+1 ml空氣+1 ml血液)，當(dāng)微泡進(jìn)入右心房時(shí)，囑患者進(jìn)行Valsava動(dòng)作，觀察左心房微泡顯影情況。右心聲學(xué)造影診斷PFO的征象為：3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)有微泡由右心房進(jìn)入左心房，通過(guò)計(jì)算RLS微泡的數(shù)量進(jìn)行分級(jí)，(1)少量RLS，左心腔內(nèi)微泡1～10個(gè)/幀；(2)中量RLS，左心腔內(nèi)微泡11～30個(gè)/幀；(3)大量RLS，左心腔內(nèi)微泡>30個(gè)/幀，或左心腔幾乎充滿微泡，心腔渾濁。

1.3 封堵器及介入治療 根據(jù)術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聯(lián)合診斷，明確卵圓孔解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，應(yīng)用Amplazter PFO封堵器，型號(hào)為18、25、30、35 mm，常規(guī)選擇25 mm，對(duì)于PFO合并房間隔瘤、長(zhǎng)隧道型PFO，根據(jù)具體情況選擇30 mm或35 mm。常規(guī)消毒、局部麻醉后穿刺右股靜脈，送入靜脈鞘管，常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查后，將端孔導(dǎo)管通過(guò)PFO經(jīng)左心房送至左肺上靜脈，導(dǎo)入0.035″260 cm加硬導(dǎo)絲，送入輸送鞘管，選擇合適型號(hào)PFO封堵器并安裝至輸送鋼纜上，X線監(jiān)測(cè)下將封堵器沿輸送鞘管送至左心房，依次釋放左心房盤(pán)面、腰部及右心房盤(pán)面，透視下觀察封堵器形狀及位置均良好，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖證實(shí)封堵效果滿意(封堵器位于房間隔上，原異常分流消失，封堵器周圍解剖結(jié)構(gòu)未受影響等)，心電監(jiān)測(cè)無(wú)傳導(dǎo)阻滯，釋放封堵器。封堵器型號(hào)選擇主要綜合PFO大小、隧道長(zhǎng)度、合并房間隔瘤情況及與毗鄰結(jié)構(gòu)等因素，使封堵器盡可能完全覆蓋在卵圓窩且對(duì)毗鄰結(jié)構(gòu)不造成影響。術(shù)后48 h內(nèi)給予常規(guī)量低分子肝素抗凝，每12 h皮下注射1次；阿司匹林100 mg口服，每天1次；停低分子肝素后加用氯吡格雷75 mg口服，每天1次，共3個(gè)月。3個(gè)月后停氯吡格雷，改阿司匹林3～5 mg/(kg·d)口服，每天1次，再3個(gè)月。所有患者均成功置入封堵器，術(shù)中和術(shù)后無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月行心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，觀察有無(wú)心房顫動(dòng)及封堵器血栓形成等不良事件。術(shù)后6個(gè)月時(shí)行經(jīng)胸右心聲學(xué)造影復(fù)查評(píng)估RLS情況。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 所有患者均成功植入Amplazter PFO封堵器(18 mm 7例，25 mm 45例，30 mm 28例，35 mm 12例)。1例患者術(shù)后6個(gè)月心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩(30 mm Amplazter PFO封堵器)，其余患者均無(wú)新發(fā)心律失常。根據(jù)經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)后6個(gè)月右心聲學(xué)造影檢查有無(wú)殘余RLS，將患者分入有RLS組(n=32，其中，大量0例、中量7例、少量25例)和無(wú)RLS組(n=60)。兩組在長(zhǎng)隧道型PFO比例、封堵器型號(hào)、術(shù)后24 h封堵器厚度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析/例(百分率/%)

2.2 多因素分析 將單因素分析中P<0.05的影響因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，封堵器型號(hào)(30 mm和35 mm)是經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)后6個(gè)月右心聲學(xué)造影存在殘余RLS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(比值比2.674，95%可信區(qū)間1.042～6.862，P<0.05)。

3 討論

卵圓孔為胚胎時(shí)期正常心臟左右心房之間血液循環(huán)的通路，由于胎兒時(shí)期右心房壓力高于左心房而使其呈開(kāi)放狀態(tài)，胎兒出生后，心房壓力逆轉(zhuǎn)，使原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、粘連及融合使其閉合，若年齡>3周歲仍未閉合則為PFO[5]。特定情況下，如劇烈咳嗽、潛水、Valsalva動(dòng)作等，右心房壓力增高，原發(fā)隔被推開(kāi)，PFO呈開(kāi)放狀態(tài)出現(xiàn)RLS。PFO與不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、減壓病等密切相關(guān)。CLOSE研究[6]、REDUCE研究[7]、RESPECT研究[8]、DEFENSE-PFO研究[9]結(jié)果均顯示，介入封堵治療使不明原因腦卒中合并 PFO患者的獲益高于單純藥物治療。PRIMA研究[10]和PREMIUM研究[11]也證實(shí)，偏頭痛合并PFO患者接受介入封堵治療有益。在接受PFO封堵術(shù)以預(yù)防未來(lái)卒中的患者中，殘余分流的存在，尤其是中等或較大的殘余分流，與卒中或短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[12]。

Amplazter PFO封堵器是世界范圍內(nèi)第一個(gè)專用于PFO的封堵器，也是第一個(gè)獲得美國(guó)食品及藥物管理局批準(zhǔn)用于隱源性卒中或栓塞性卒中后二級(jí)預(yù)防的封堵器。有研究表明，Amplazter PFO封堵器植入后完全封堵率約為90%，只有約3%的患者需要二次植入裝置，且二次植入成功率高，封堵器相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥罕見(jiàn)[13]。Amplazter PFO封堵器具有獨(dú)特的雙圓盤(pán)設(shè)計(jì)，非對(duì)稱型封堵器(25 mm和35 mm)左側(cè)盤(pán)面較小，適應(yīng)PFO單向瓣膜(從右向左)的特性，可減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生，細(xì)而短的彈性腰部連接兩個(gè)盤(pán)面，允許兩個(gè)盤(pán)面自由移動(dòng)，確保在PFO隧道內(nèi)更加靈活地適應(yīng)房間隔[14-16]。

Wahl等[17]對(duì)620例PFO患者行介入封堵術(shù)，均選用Amplazter PFO封堵器，常規(guī)選用25 mm型號(hào)，較小患者選用18 mm型號(hào)，在極長(zhǎng)隧道時(shí)選用35 mm型號(hào)，結(jié)果顯示：小封堵器患者(18 mm和25 mm)與大封堵器患者(35 mm)并發(fā)癥發(fā)生率相似(P>0.05)；合并房間隔瘤的患者與單純PFO患者的并發(fā)癥發(fā)生率相似(P>0.05)；使用18 mm和25 mm型號(hào)患者的殘余分流明顯少于使用35 mm型號(hào)者(P<0.05)；PFO合并房間隔瘤患者的殘余分流率高于單純PFO患者(P<0.05)；91%的患者可以完全閉合PFO，使用較小器械(18 mm和25 mm)的患者PFO閉合率甚至高達(dá)93%；1例PFO伴大房間隔瘤患者因6個(gè)月后殘余分流持續(xù)存在而二次植入35 mm型號(hào)封堵器，2年后經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖示封堵器下緣出現(xiàn)新發(fā)的微小房間隔缺損，這可能與封堵器磨損導(dǎo)致房間隔穿孔、房間隔瘤在封堵器左右傘盤(pán)之間不斷搏動(dòng)相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示：兩組在長(zhǎng)隧道型PFO比例、封堵器型號(hào)，術(shù)后24 h封堵器厚度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。長(zhǎng)隧道型PFO比例和術(shù)后24 h封堵器厚度越大，RLS發(fā)生率越高，這可能是封堵器與房間隔無(wú)法緊密貼合導(dǎo)致的。PFO合并房間隔瘤會(huì)顯著增加殘余分流的發(fā)生率，原因在于，合并較大房間隔瘤的PFO患者使用35 mm封堵器時(shí)，仍可能無(wú)法完全覆蓋房間隔瘤，且較大型號(hào)封堵器內(nèi)皮化時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)[18]。既往研究顯示：右心房側(cè)開(kāi)口大小[19]、隨訪時(shí)間[20]、房間隔長(zhǎng)度[21]、封堵器類型[22]、術(shù)前RLS大小[23]均為術(shù)后殘余分流的可能影響因素；PFO合并房間隔瘤[17-18]、PFO左心房側(cè)開(kāi)口大小[19]、PFO隧道長(zhǎng)度[24]、封堵器型號(hào)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查可對(duì)PFO解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷以明確封堵器選擇，封堵器型號(hào)選擇正確是手術(shù)效果滿意的關(guān)鍵。臨床上，PFO封堵術(shù)常規(guī)選用25 mm封堵器，在巨大型PFO、右心房側(cè)開(kāi)口較大等情況下選擇較大型號(hào)封堵器能夠確保完全覆蓋PFO并避免傘盤(pán)嵌頓，以及二次植入對(duì)患者造成的損傷。雖然，較大型號(hào)封堵器對(duì)PFO的覆蓋率更高，但其對(duì)心臟相鄰結(jié)構(gòu)的影響或磨蝕風(fēng)險(xiǎn)也更大，對(duì)心臟傳導(dǎo)束壓迫的風(fēng)險(xiǎn)更高，繼而術(shù)后心律失常及傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。相比較之下，較小型號(hào)封堵器能夠更加緊密地嵌入卵圓窩，但存在封堵不完全的可能性。

本研究為小樣本非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，樣本量較少，降低了統(tǒng)計(jì)學(xué)效能；此外，隨訪時(shí)間較短，術(shù)后不良事件的發(fā)生及術(shù)后右心聲學(xué)造影是否存在RLS的研究結(jié)果也可能受到隨訪時(shí)間的影響。

綜上所述，封堵器型號(hào)是經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)后6個(gè)月存在殘余RLS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)個(gè)體化選擇封堵器，以降低PFO封堵術(shù)后殘余RLS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。