汪佩文， 董育瑋

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科，上海200085）

膽汁淤積(cholestasis)是一種慢性肝病，特征是肝臟中膽汁流動(dòng)阻塞，膽汁酸(bile acid)積聚，并增加體循環(huán)中的膽汁酸濃度。 因此，在膽汁淤積中膽汁的形成和處理過程受損，膽汁不能正常到達(dá)十二指腸而流入血液的病理狀態(tài)， 臨床可表現(xiàn)為瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等。 患者早期常無癥狀，僅表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶 (alkaline phosphatase，AKP) 和γ 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 (gamma glutamyl transferase，GGT)水平升高，隨著疾病進(jìn)展，患者可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭甚至死亡[1-3]。各種病因誘發(fā)的肝臟病變并以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的肝膽疾病統(tǒng)稱為膽汁淤積性肝病，膽汁淤積本身也會(huì)進(jìn)一步加重肝臟的損害。

膽汁淤積的定義

膽汁淤積不是單一的疾病，而是以黃疸、皮膚瘙癢以及肝功能異常為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。在20 世紀(jì)70 年代，美國Popper 教授和Schaffner教授最早提出膽汁淤積這一概念，將其定義為形態(tài)學(xué)上膽汁在肝小葉肝細(xì)胞、 毛細(xì)膽管、 庫普弗(Kupffer)細(xì)胞內(nèi)貯積。其認(rèn)為膽汁淤積是膽汁形成后流動(dòng)受阻。原因一是肝外的，如結(jié)石、腫瘤及膽管狹窄引起的機(jī)械性梗阻；二是肝內(nèi)的，在毛細(xì)膽管水平存在機(jī)械性或者功能性障礙，而后者是由于肝細(xì)胞的膽汁分泌器損傷所致。英國著名肝臟病學(xué)家Sherlock 所著的《肝膽系統(tǒng)疾病》一書2002 年第11版之前都將膽汁淤積定義為“正常膽汁不能到達(dá)十二指腸，這可由自肝細(xì)胞至法特壺腹的任何一處病變所引起”[4]；在第 12 版中，Sherlock 教授對該定義進(jìn)行了修改，認(rèn)為“膽汁淤積是膽汁流動(dòng)或生成的障礙”。隨著對這一組臨床綜合征發(fā)病機(jī)制、分子機(jī)制及臨床資料的不斷累積、完善，國內(nèi)外學(xué)者對膽汁淤積的認(rèn)識不斷深入，其定義也不斷修正。2003 年王寶恩教授在第四屆全國肝臟疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上將膽汁淤積定義為：膽汁的生成障礙以及流動(dòng)停滯或受抑制，臨床上以瘙癢、黃疸、血清AKP 升高等為特征。GGT 常升高但也可不升高，有時(shí)血清膽固醇也會(huì)升高，原因可能是肝外或肝內(nèi)[5]。 2008 年《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識》 中對膽汁淤積的定義為肝細(xì)胞內(nèi)膽汁生成障礙、 膽管分泌或膽汁流動(dòng)受損所引起的結(jié)果[6]。 2015 年版《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識》中認(rèn)為膽汁淤積是由于膽汁流的形成和排泌障礙，可由肝細(xì)胞或膽管上皮的膽汁形成、分泌障礙或膽汁流的阻斷引起[3]。目前認(rèn)為膽汁淤積是由于炎癥、膽系結(jié)石或腫瘤等各種原因引起肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞膽汁生成功能障礙、膽汁分泌受抑或排泄受阻導(dǎo)致膽汁淤積，當(dāng)膽管內(nèi)壓增高到一定程度后會(huì)造成連接毛細(xì)膽管及膽管的Hering 壺腹破裂，使膽汁逆流進(jìn)入淋巴、血液循環(huán)系統(tǒng)而出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象[7]。從功能角度理解，膽汁淤積被界定為毛細(xì)膽管膽汁流減少，存在肝分泌的水和(或)有機(jī)陰離子(膽紅素、膽酸)減少；從形態(tài)角度來看，膽汁淤積被認(rèn)為是膽汁聚積在肝細(xì)胞和膽道內(nèi)；從臨床角度理解，膽汁淤積是由于膽汁中應(yīng)正常排泄的物質(zhì)在血中潴留，導(dǎo)致血清膽汁酸增加。 膽汁淤積臨床突出特征是皮膚瘙癢，并伴有血清AKP 和GGT 明顯升高。單獨(dú)血清GGT 升高對膽汁淤積幾乎沒有特異性，也可能是由酒精或藥物攝入引起的酶誘導(dǎo)所致。 孤立的血清AKP 升高見于膽汁淤積性肝病，包括某些罕見疾病[例如進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥 (progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC)1 型和 2 型、 膽汁酸合成缺陷]，但也可能是由于快速骨生長(例如兒童)、骨病(例如佩吉特病引起的疾病)或者妊娠所致[8]。廣義的膽汁淤積包括肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽汁淤積兩大類。前者是指膽汁合成、分泌、排泄障礙原發(fā)于肝內(nèi)；后者是指由于肝內(nèi)大膽管或肝外膽管發(fā)生器質(zhì)性或機(jī)械性病變所引起。目前臨床上采用較多的是狹義的膽汁淤積，即肝內(nèi)膽汁淤積。

膽汁淤積的分類

肝細(xì)胞功能障礙或毛細(xì)膽管、細(xì)膽管(亦稱肝閏管或Hering 管)、小膽管(亦稱終末膽管)及小葉間膽管病變或阻塞所導(dǎo)致的膽汁淤積稱之為肝內(nèi)膽汁淤積[8-10]；間隔膽管、區(qū)域膽管、節(jié)段膽管、左右肝管、 膽總管至壺腹部的病變或阻塞所導(dǎo)致的膽汁淤積稱之為肝外膽汁淤積[2,10]。肝外膽汁淤積產(chǎn)生的條件是膽管堵塞，通常在肝外，但生長在肝內(nèi)膽管的肝門膽管癌也屬此類。肝外膽汁淤積常見原因有膽管結(jié)石、胰腺癌、膽道癌、壺腹部癌、良性膽道狹窄。通常這些病因引起急性膽汁淤積[11]。膽汁淤積病程如持續(xù)超過6 個(gè)月，則稱之為慢性膽汁淤積[8]。 正確區(qū)分肝外和肝內(nèi)膽汁淤積是第一個(gè)關(guān)鍵步驟，然而單純憑借患者的癥狀、體征及肝功能異常指標(biāo)可能無法完全區(qū)分，需要通過系統(tǒng)診斷來鑒別。 多數(shù)膽汁淤積性疾病是肝內(nèi)膽汁淤積，而原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)患者肝內(nèi)小膽管、大膽管和(或)肝外膽管均可受累及，因此部分患者可同時(shí)存在肝內(nèi)和肝外部分病變(見圖 1)[12]。

圖1 膽汁淤積性肝病與膽道系統(tǒng)發(fā)生部位[12]

根據(jù)細(xì)胞學(xué)損害部位，肝內(nèi)膽汁淤積可分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管細(xì)胞性膽汁淤積和混合性膽汁淤積3 種類型。

從原發(fā)疾病性質(zhì)區(qū)分，可將肝內(nèi)膽汁淤積分為良性肝內(nèi)膽汁淤積和惡性肝內(nèi)膽汁淤積，臨床上多為良性肝內(nèi)膽汁淤積。

膽汁淤積的病因

膽汁主要由肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞分泌產(chǎn)生，形成機(jī)制十分復(fù)雜。 膽汁淤積的發(fā)生與膽汁流量或形成障礙[3]相關(guān)。 誘發(fā)膽汁淤積的常見病因有細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染，藥物和(或)毒物引起的肝臟損傷，自身免疫、酒精、結(jié)石、腫瘤及遺傳代謝等。 任何能引起肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞損傷及膽道系統(tǒng)梗阻的因素都可導(dǎo)致膽汁淤積的發(fā)生[3]。

一、肝外膽汁淤積

因膽總管或肝內(nèi)大膽管機(jī)械性阻塞可導(dǎo)致肝外膽汁淤積的發(fā)生，其常見的病因主要包括膽管結(jié)石、腫瘤、膽總管囊腫、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽道寄生蟲病、先天性肝外膽管閉鎖、膽總管狹窄、Oddis括約肌狹窄等。一旦梗阻解除，膽汁淤積亦可緩解。

二、肝內(nèi)膽汁淤積

肝內(nèi)膽汁淤積在膽管影像學(xué)上沒有主要膽管堵塞的征象。 根據(jù)細(xì)胞學(xué)損害部位可分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管細(xì)胞性膽汁淤積及混合性膽汁淤積。

1. 肝細(xì)胞性膽汁淤積：肝硬化(任何原因)、血管性疾病(如靜脈閉塞性疾病、Budd-Chiari 綜合征等)、先天性管壁發(fā)育異常(先天性肝纖維化)、良性浸潤性疾病(淀粉樣變性、肉芽腫性肝炎、其他肉芽腫病、糖原累積病等)、惡性浸潤性疾病(如血液病、轉(zhuǎn)移性腫瘤等)、副瘤綜合征(如霍奇金病、腎癌)、紅細(xì)胞生成性原卟啉癥等均可導(dǎo)致肝細(xì)胞性膽汁淤積的發(fā)生。 主要病因有以下幾種。

(1)病毒性肝炎：各型病毒性肝炎?？梢鹉懼俜e的組織學(xué)表現(xiàn)。在甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎和巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染造成的肝臟損害中常伴有持續(xù)性膽汁淤積。在這類急性膽汁淤積性損傷中，F(xiàn)as 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及其他改變可能導(dǎo)致嚴(yán)重的線粒體功能障礙和腺苷三磷酸(adenosine triphosphate，ATP)耗竭。 快速的 ATP 水平下降會(huì)阻斷下游半胱氨酸蛋白酶的激活，同時(shí)也會(huì)刺激壞死細(xì)胞死亡。 因此，死亡受體介導(dǎo)的細(xì)胞死亡是凋亡和壞死混合性的[13]。 病毒性肝炎引起膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制可能包括細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)增強(qiáng)以及肝小管膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的前膽固醇多態(tài)性[14]，以及與包括白介素(interleukin，IL)-6、IL-8、IL-18、IL-22、CXC 趨化因子配體(CXCL)9 和 CXCL10在內(nèi)的細(xì)胞因子、趨化因子血清水平升高[15]或IL-1、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的釋放有關(guān)[16]。

(2)感染性疾病: 膿毒癥引起的膽汁淤積是感染的并發(fā)癥，在非膽源性膿毒癥患者中膽汁淤積的發(fā)生率為1%～34%，常見的感染包括肺炎、心內(nèi)膜炎和腹腔感染等。 法尼醇X 受體 (farnesoid X receptor，F(xiàn)XR)對核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3 (nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3, NLRP3) 炎癥小體的調(diào)節(jié)是膽汁淤積相關(guān)膿毒癥的基礎(chǔ)，膽汁酸通過促進(jìn)鈣離子流入同時(shí)激活感染性巨噬細(xì)胞中NLRP3 炎癥小體的信號 1 和 2 通路，F(xiàn)XR 對 NLRP3 活化具有負(fù)向調(diào)節(jié)作用[17]。 膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)的限速步驟由多藥耐藥相關(guān)蛋白 2 (multidrug resistance-associated protein 2，MRP2)介導(dǎo)，包括IL-6 在內(nèi)的數(shù)種促炎癥細(xì)胞因子可下調(diào)MRP2 的表達(dá)。同時(shí)炎癥誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激也會(huì)改變蛋白激酶A、 蛋白激酶C 的活性， 導(dǎo)致MRP2 從小管膜回縮到胞質(zhì)溶膠，從而進(jìn)一步降低肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力[18]。

(3)酒精或非酒精性脂肪性肝炎：脂肪性肝病以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度貯積及脂肪變性為主要特征。Sorrentino 等[19]研究表明非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD) 患者膽汁淤積的存在與膽管上皮損傷相關(guān)。 NAFLD 患者發(fā)生膽汁淤積，提示疾病進(jìn)展預(yù)后較差。 多年持續(xù)大量飲酒可導(dǎo)致進(jìn)行性肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化、門脈高壓癥及其并發(fā)癥，且增加患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。肝內(nèi)膽管壓迫、 膽管通透性的增加以及乙醛結(jié)合后導(dǎo)致微管功能的損害可能介導(dǎo)酒精誘導(dǎo)的膽汁淤積發(fā)生； 炎癥介質(zhì)在調(diào)節(jié)酒精性肝炎膽汁淤積癥患者肝膽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)中發(fā)揮作用， 關(guān)鍵膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白如Na+-?；悄懰猁}共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽[sodium-taurocholate co-transporting polypeptide，NTCP)、溶質(zhì)載體(solute carrier，SLC)10A1]、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1 [organic anion transporting polypeptide 1B1，OATP1B1)，SLCO1B1]和膽鹽輸出泵 (bile salt export pump，BSEP)[ATP 結(jié)合盒(ABC)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 B11]的顯著下調(diào)亦參與了酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積的發(fā)病[20]。

(4)藥物性肝損傷 (drug-induced liver insury，DILI)：在發(fā)達(dá)國家，DILI 的發(fā)病率為 1/10 萬～20/10 萬或更低[21]，我國近年來呈逐漸上升趨勢。 其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜， 體外研究報(bào)道揭示可能與以下作用機(jī)制相關(guān)。 ①藥物抑制肝轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)：DILI 中小管外排轉(zhuǎn)運(yùn)體MRP2(ABCC2)、基底外排轉(zhuǎn)運(yùn)體如MRP3和 MRP4(ABCB3 和 ABCB4)、BSEP 以及多藥耐藥蛋白 3 (multiple drug resistance 3，MDR3，ABCB4)的表達(dá)被下調(diào)。 ②核受體(nuclear receptors，NR)和基因阻遏：二甲雙胍和氟氯西林等小分子可能與維持膽汁酸穩(wěn)態(tài)的NR 如FXR、肝X 受體和組成型雄甾烷受體相互作用，產(chǎn)生膽汁淤積信號和(或)增加膽汁淤積風(fēng)險(xiǎn)；曲格列酮、苯溴馬隆等藥物可能導(dǎo)致BSEP 基因抑制， 從而加速藥物誘導(dǎo)的膽汁淤積；Takeda G 蛋白耦聯(lián)受體5 (Takeda G proteincoupled receptor 5，TGR5) 作為與肝損傷有關(guān)的膽汁酸敏感NR，存在于肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞和膽管細(xì)胞中。 已證明TGR5 基因敲除小鼠會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的肝損傷。③藥物與膽汁酸酰胺化相互作用對膽小管動(dòng)力學(xué)的影響：膽汁淤積藥物可降低肝素細(xì)胞中未結(jié)合膽汁酸的酰胺化， 導(dǎo)致未結(jié)合膽汁酸的積累；環(huán)孢素A 等藥物對膽小管運(yùn)動(dòng)干擾導(dǎo)致膽汁流動(dòng)的干擾，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁分泌失敗[22]。

Laproit=α0+α1(Time×Treat)it+α2Xit+α3personi+α4shit+εit

R 值為發(fā)病時(shí)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (alanine aminotransferase，ALT)/參考范圍上限(upper limit of normal, ULN)/(發(fā)病時(shí)ALP/ULN)，根據(jù)R 值可將DILI分為肝細(xì)胞損傷型(R≥5)、膽汁淤積型(R≤2)和混合型(2＜R＜5) 3 種臨床分型[23]。 國外研究顯示肝細(xì)胞損傷型DILI 占54%， 膽汁淤積型與混合型DILI 各占23%， 肝細(xì)胞損傷型DILI 出現(xiàn)肝移植或死亡病例的比例更高， 膽汁淤積型DILI 更易慢性化，而混合型DILI 相對預(yù)后較好[24]。膽汁淤積型DILI的組織學(xué)表現(xiàn)為膽汁淤積和膽管缺失，且病程較肝細(xì)胞損傷型長。 混合型DILI 的組織學(xué)表現(xiàn)類似于膽汁淤積型DILI。

根據(jù)病程，DILI 可分為急性DILI 和慢性DILI。目前國際上將肝功能持續(xù)異常超過1 年定義為慢性DILI，以膽汁淤積型與混合型DILI 病例居多[25]。

根據(jù)發(fā)病機(jī)制，DILI 可分為固有型DILI、特異質(zhì)型DILI 及間接損傷型DILI 3 種。固有型DILI 由對肝臟存在直接毒性的藥物所致，常見藥物有乙酰氨基酚、阿司匹林、煙酸、胺碘酮、他汀類藥物、類固醇類藥物等。 發(fā)病具有時(shí)間依賴性、劑量依賴性且可在動(dòng)物模型中復(fù)制。 臨床上可出現(xiàn)急性肝壞死、肝結(jié)節(jié)性再生性增生、肝竇阻塞綜合征、脂肪肝等[26]。特異質(zhì)型DILI 具有不可預(yù)測性，為DILI 常見類型，常見的致病藥物包括抗菌藥物及中草藥。 研究顯示與藥物代謝相關(guān)的GSTT 1 基因型缺失、谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶 (glutathione S-transferase M1，GSTM1)基因型缺失和PXR、N-乙酰基轉(zhuǎn)移酶2(N-acetyltransferase，NAT2)、SLCO1B1、 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1 (uridine diphosphate-glucuronosyltransferase1A1，UGT1A1) 、 細(xì) 胞 色 素 P(cytochrome P，CYP) 2E1、CYP2D6、 人類白細(xì)胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)基因多態(tài)性參與特異質(zhì)型DILI 發(fā)生[26]。 該型DILI 多表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型，一些患者具有超敏性，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多等，嚴(yán)重者可發(fā)生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)綜合征(drug reaction with eosinophilia and systemic symptom,DRESS)。 也有一些特異質(zhì)型DILI 出現(xiàn)藥物誘發(fā)的自身免疫型肝炎樣損傷，體內(nèi)可出現(xiàn)多種自身抗體，發(fā)生相對較慢。 對于停藥后亦無法緩解的患者可嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，達(dá)到緩解即停止免疫抑制和密切監(jiān)測可有助于鑒別DILI 與自身免疫性肝炎。 間接型DILI 由藥物作用引起，通常表現(xiàn)為誘發(fā)或加重肝病。 該型DILI 是對一類藥物產(chǎn)生的共同反應(yīng)， 而不是對某一特定藥產(chǎn)生的罕見特異質(zhì)反應(yīng)。 免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的間接型DILI 目前在臨床上越來越常見[27]。 此外還有與性激素相關(guān)的特殊類型DILI。 長期服用雌激素、孕激素或雄激素可能和肝臟腫瘤相關(guān)，目前仍無法判斷其肝損傷類型。

(5)ICP：主要發(fā)生于妊娠晚期，其標(biāo)志是血清膽汁酸升高。 作為妊娠期特發(fā)性肝臟疾病，可引起早產(chǎn)和死胎， 導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率遠(yuǎn)高于正常妊娠者。 ICP 主要特點(diǎn)為妊娠期出現(xiàn)伴或不伴有黃疸的瘙癢，妊娠終止后膽汁淤積緩解，具有明顯的復(fù)發(fā)性。我國少見，歐洲多發(fā)。引起膽汁淤積的病因迄今仍未明，可能與妊娠后母胎免疫失調(diào)有關(guān)。 ICP 患者由于存在 BSEP、MDR3、MRP2 基因突變以及CYP450 酶活性下降的情況， 導(dǎo)致MRP2 蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)活性下降，造成膽汁酸鹽非依賴性膽汁流減少。

遺傳因素也參與了ICP 的發(fā)生， 研究顯示ABCB4 基因的遺傳變異與 ICP 的發(fā)生有關(guān)[28]。ABCB4 基因(MDR3)編碼的ABCB4 蛋白是一種參與膽汁磷脂酰膽堿排泄的磷酸化磷脂酶，主要表達(dá)于肝臟，通過催化磷脂酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，促使膽汁中膽鹽、磷脂、膽固醇等成分乳化形成混合微粒體，保護(hù)膽管上皮細(xì)胞免受膽鹽的損傷，故而在膽汁及脂類物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)揮重要作用[28-29]。NR1H4 基因變異亦可導(dǎo)致 ICP 的發(fā)生[30]。FXR 屬于NR 超家族成員，由NR1H4 基因編碼產(chǎn)生。 活化的FXR 能夠上調(diào)小異二聚體表達(dá)，小異二聚體通過抑制膽汁酸經(jīng)典合成途徑的限速酶膽固醇7-羥化酶(cholesterol 7-alpha hydroxylase, CYP7A1)及共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽的表達(dá)[31]。FXR 作為膽汁酸主要受體介導(dǎo)膽汁酸反饋抑制膽汁酸合成，并維持肝細(xì)胞中非常低的膽汁酸水平，以防止肝損傷和膽汁淤積。 此外，F(xiàn)XR還參與誘導(dǎo)BSEP 及MDR3 基因的表達(dá)， 促進(jìn)膽酸鹽分泌至膽小管，保護(hù)肝細(xì)胞免受膽汁酸的毒性作用。

ICP 的發(fā)生還與孕婦體內(nèi)激素水平的變化有關(guān)[32]。 高水平的雌激素可在肝細(xì)胞中堆積，通過降低Na+-K+-ATP 酶活性，改變細(xì)胞膜磷脂成分，使細(xì)胞膜的液態(tài)流動(dòng)性發(fā)生變化，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞對膽鹽的攝入、 轉(zhuǎn)運(yùn)及排泄過程發(fā)生障礙。 研究顯示17β-雌二醇(estradiol, E2)通過雌激素受體 α(estrogen receptor α，ERα)直接與 FXR 相互作用，在體外和體內(nèi)對BSEP 進(jìn)行反式抑制[33]。 肝臟的磷酸化能力在妊娠及口服雌激素時(shí)下降，而磷酸化是雌激素重要的代謝途徑，也可促使膽酸失活，因此磷酸化能力的下降將導(dǎo)致膽酸在肝內(nèi)積聚[16]。 孕激素可在雌激素作用基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重孕婦膽汁淤積的程度。動(dòng)物研究表明，幾種孕酮代謝物，包括硫酸化PM4(PM4-S)，誘導(dǎo)了BSEP 介導(dǎo)的膽汁酸流出的顯著非競爭性反式抑制，引起膽汁淤積。

(6)全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)：TPN 導(dǎo)致膽汁淤積的機(jī)制目前尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān)。①靜脈補(bǔ)充高濃度葡萄糖溶液和氨基酸可減少膽汁流量； ②患者處于禁食狀態(tài)，膽汁酸排泄量減少； ③需要 TPN 的患者原發(fā)疾病可伴隨腸道細(xì)菌過度生長、 膿毒癥和藥物毒性等并發(fā)情況[16]；④脂質(zhì)乳劑的脂肪酸衍生物對全身炎癥和氧化應(yīng)激產(chǎn)生影響，從而引起肝損傷[36]。

(7)遺傳性疾?。喝?PFIC、BRIC、citrin 蛋白(即肝型線粒體內(nèi)膜天冬氨酸/谷氨酸載體) 缺陷引起的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥 (neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency，NICCD)、Alagille 綜合征、關(guān)節(jié)攣縮、腎功能不全和膽汁淤積(arthrogryposis-renal dysfunction-cholestasis, ARC)綜合征、線粒體肝病、先天性膽汁酸合成障礙等。①PFIC 是一組罕見病， 由編碼主要在肝細(xì)胞頂膜表達(dá)蛋白質(zhì)的基因發(fā)生常染色體隱性突變所致，在新生兒及1 歲以內(nèi)嬰兒中的發(fā)病率為1/10 萬～1/5 萬。 目前已發(fā)現(xiàn) 5 種形式的 PFIC。 1 型PFIC——致死性肝內(nèi)膽汁淤積綜合征又稱為Byler綜合征，由18q21-22 染色體上ATP8B1 基因突變引起，該基因編碼FIC1 蛋白。由于FIC1 蛋白缺陷，使小管膜磷脂不對稱性丟失，對疏水性膽汁酸鹽的抵制作用減弱，患者同時(shí)還可能存在膽汁酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。 1 型PFIC 患者病情相對較輕，主要表現(xiàn)為黃疸及轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；2 型PFIC 是由于ABCB11 基因變異導(dǎo)致功能性BSEP/ABCB11 的表達(dá)下調(diào)或者確實(shí)突變所致，病情較1 型PFIC 嚴(yán)重，其轉(zhuǎn)氨酶及甲胎蛋白水平均較高，患兒出生數(shù)周即可出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，甚至導(dǎo)致肝衰竭；3 型PFIC 與定位在染色體7q21 的ABCB4 基因突變導(dǎo)致編碼毛細(xì)膽管磷脂輸出泵的MDR3 類糖蛋白表達(dá)降低有關(guān)，磷脂輸出障礙是其發(fā)生的重要機(jī)制。PFIC-3 型癥狀出現(xiàn)較晚，但較重，易導(dǎo)致肝功能損傷[37]。 緊密連接蛋白2功能喪失導(dǎo)致4 型PFIC 的發(fā)生。 5 型PFIC 是由于編碼FXR(膽汁形成的重要轉(zhuǎn)錄因子)的NR1H4 基因突變所致。 最近有報(bào)道提出了一種新的PFIC 類型， 其發(fā)病與 MYO5B 基因突變有關(guān)，MYO5B 對于BSEP 的運(yùn)輸和肝細(xì)胞膜極化很重要[38]。 ②BRIC 是一種非常罕見的常染色體隱性遺傳疾病，缺損基因位于第18 號染色體的長臂18q21-22 上。 BRIC 是PFIC 的良性表現(xiàn)形式， 雖然具有相同的致病基因缺陷，但BRIC 的發(fā)病率低于PFIC。BRIC 臨床特征是青少年起病，反復(fù)發(fā)作、自限性的嚴(yán)重瘙癢和黃疸，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，一半以上的患者有家族史，2 次發(fā)作期間多無臨床癥狀[39]。 ③NICCD 為 citrin 蛋白缺乏所致，系常染色體隱性遺傳疾病。 citrin 蛋白是由SLC25A13 基因所編碼，其功能是將線粒體內(nèi)的天冬氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)至胞質(zhì)，同時(shí)將胞質(zhì)中的谷氨酸和還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸 (reduced nicotinamide adenine dinucleotide，NADH)質(zhì)子轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體內(nèi)，參與尿素循環(huán)、蛋白質(zhì)合成、糖酵解、糖異生等多個(gè)代謝途徑。 當(dāng)citrin 缺乏時(shí)可導(dǎo)致復(fù)雜多樣的生化代謝紊亂，并形成與年齡相關(guān)的不同臨床表現(xiàn)[40]。 NICCD 患兒常于新生兒晚期起病，表現(xiàn)為黃疸消退延遲、肝大、肝功能異常，常伴生長發(fā)育落后、低血糖、凝血功能低下等表現(xiàn)[41-42]。 多數(shù)患兒預(yù)后良好， 少數(shù)患兒可因延誤診斷和治療出現(xiàn)肝衰竭[43]。④ Alagille 綜合征是具有表型特征的慢性膽汁淤積最常見原因， 是一種累及多系統(tǒng)的顯性遺傳性疾病。 1969 年Alagille 等學(xué)者首次報(bào)道了該綜合征，并在1975 年予以進(jìn)一步闡述[44]。 約95%的Alagille 綜合征因位于染色體20p12 的 Jaggedl 基因突變引起[45]，少部分可能因Notch 受體的突變引起。Alagille 綜合征涉及的臟器包括肝臟、心臟、骨骼、眼睛和顏面等， 國外報(bào)道該病的發(fā)病率約為1/7 萬。Alagille 綜合征患者常表現(xiàn)為不同程度的膽汁淤積，黃疸是其主要表現(xiàn)之一，多在嬰兒早期，甚至在新生兒期即可出現(xiàn)高結(jié)合膽紅素血癥，出現(xiàn)阻塞性黃疸。 瘙癢為本病的突出表現(xiàn)，達(dá)到所有膽汁淤積性肝病中最嚴(yán)重程度，常較黃疸和膽汁淤積表現(xiàn)更為明顯，幼兒期后較常見，無黃疸患者亦可有瘙癢癥表現(xiàn)。 絕大部分Alagille 綜合征患者可有肝臟腫大，70%左右患者伴有脾腫大。 患者可有嚴(yán)重的高脂血癥，血中膽固醇升高尤為明顯，嚴(yán)重者可見多發(fā)性黃瘤。 血清總膽紅素升高可達(dá)30 倍ULN 以上，膽汁酸可達(dá)百倍以上；血清轉(zhuǎn)氨酶水平也不同程度升高，常伴凝血功能障礙，多數(shù)在注射維生素K 后可被糾正[46]。其他主要臨床表現(xiàn)及體征包括：心臟雜音、外周肺動(dòng)脈狹窄或合并法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損、房間隔缺損等，脊椎異常(如出現(xiàn)特征性蝶狀椎骨、指(趾)骨縮短、遠(yuǎn)端尺骨和橈骨縮短、毗連椎骨融合、第十二肋骨缺如、錐體中央透亮等)，眼部異常(如特征性的角膜后胚胎環(huán)、阿克森費(fèi)爾德異常 (青光眼與角膜鞏膜發(fā)育不全)、Rieger 異常(系中胚層發(fā)育不全)、異常的視神經(jīng)乳頭、小角膜等，面部異常(如前額突出、 眼球深陷伴眼距中度增寬、尖下頜、鞍形鼻伴前端肥大等。 Alagille 綜合征是嬰兒期慢性膽汁淤積性肝病的重要原因之一。該綜合征早期診斷困難， 極易誤診為膽道閉鎖，可通過肝穿刺病理檢查、眼檢查及脊柱攝片等輔助早期識別和診斷?；純耗懼俜e及其并發(fā)癥是內(nèi)外科治療的重點(diǎn)，可以通過支持療法、藥物治療緩解膽淤和瘙癢， 嚴(yán)重患者需要膽汁分流或者肝移植治療，而其他系統(tǒng)的管理也需要兼顧。 作為一種多系統(tǒng)受累的遺傳性疾病, Alagille 綜合征患者的管理是長期和個(gè)體化的[47]。 ⑤ARC 綜合征是一種罕見的、致命的多系統(tǒng)疾病，主要影響肝臟、腎臟、皮膚、中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。 這種進(jìn)行性疾病屬于染色體隱性遺傳疾病，通常由染色體15q26 上的空泡蛋白分類33B (vacuolar protein sorting protein 33b, VPS33B)基因突變引起。 VPS33B 基因是Sec-1/Munch 18 家族的成員，參與在突觸傳遞、囊泡胞吐和一般分泌等過程中細(xì)胞室間的囊泡運(yùn)輸。其通過與突觸蛋白家族成員的強(qiáng)烈相互作用來調(diào)節(jié)膜融合事件。 這些蛋白質(zhì)廣泛表達(dá)于全身[48]。 該綜合征也可因VIPAR(也稱為C14ORF133)基因突變所引起[49]。 關(guān)節(jié)彎曲是ARC 綜合征的主要特征，表現(xiàn)為腕橈側(cè)偏斜、關(guān)節(jié)脫位、垂直距骨、扁平足、病理性骨折、剛性后凸、跟骨足、肌肉萎縮和四肢屈曲攣縮。 腎小管功能障礙是ARC 綜合征的另一主要特征。 其特點(diǎn)是腎小管酸中毒、腎源性尿崩癥、糖尿、氨基酸尿和磷酸尿。 超聲檢查可見腎鈣質(zhì)沉著癥。新生兒膽汁淤積性黃疸是ARC 綜合征的另一主要特征。 患者常有肝臟腫大、膽汁淤積性黃疸和持續(xù)低GGT[50]。 但也有報(bào)道稱VPS33B 突變引起的ARC綜合征 GGT 水平高[51]。 AST 和 ALT 水平可能正常或略有升高。 該病的其他臨床特征包括魚鱗病、血小板異常、胼胝體發(fā)育不全、先天性心血管異常、耳聾、復(fù)發(fā)性敗血癥、甲狀腺功能減退和腎源性尿崩癥[50]。 目前尚無治療ARC 綜合征的有效方法，當(dāng)下的治療策略是支持性護(hù)理，包括輸液、抗菌治療、脂溶性維生素和熊去氧膽酸、 谷草酸鈣、L-甲狀腺素和磷酸鹽補(bǔ)充劑。 多數(shù)患兒在1 歲內(nèi)死亡。 ⑥線粒體肝病為肝臟參與原發(fā)性(即遺傳性)線粒體疾病，在成人中少見，但在兒童呼吸鏈疾病中是一個(gè)常見特征，尤其在新生兒期。 肝臟受累的早期癥狀往往被其他器官受累所掩蓋，但包括發(fā)育不良、嘔吐和進(jìn)食困難[52]。 研究顯示線粒體肝病的發(fā)生與線粒體DNA 聚合酶 γ1(polymerase gama 1，POLG1)、胸苷激酶(thymidine kinase 2，TK2)、脫氧鳥苷激酶(deoxyguanosine kinase，DGUOK)基因[52]、TRMU 基因突變相關(guān)[53]。 線粒體肝病可在沒有肝功能障礙病史或患有慢性肝病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒中急性起病，暴發(fā)性或急性肝衰竭是其重要表現(xiàn)之一。 另一種臨床表現(xiàn)是慢性肝病， 表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大、膽汁淤積、肝硬化，尤其是脂肪性肝炎；這些可能伴有線粒體疾病的其他指標(biāo)，包括低血糖或乳酸酸中毒。 此外，伴有慢性神經(jīng)肌肉疾病或其他器官系統(tǒng)疾病的肝病可能亦是線粒體疾病的征兆。雖然該病為異質(zhì)性疾病，可通過血液及尿液檢查揭示氧化還原狀態(tài)異常，提示呼吸鏈缺陷。 對具有獨(dú)特臨床表現(xiàn)的患者也可進(jìn)行特定實(shí)驗(yàn)室檢查，并使用組織分析或基因分型來確定病因。當(dāng)懷疑線粒體肝病時(shí)，還應(yīng)評估其他典型受累的器官系統(tǒng)。 患有線粒體肝病的兒童需停止或避免使用可能加重肝病或損害線粒體功能或線粒體DNA 翻譯或轉(zhuǎn)錄的藥物，如丙戊酸鈉、四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(尤其是硫唑嘌呤)、氯霉素、喹諾酮類和利奈唑胺。 應(yīng)避免使用乳酸林格氏液；麻醉或鎮(zhèn)靜過程中應(yīng)避免使用會(huì)干擾線粒體功能的異丙酚。對于存在乳酸酸中毒的患者，應(yīng)在手術(shù)前后監(jiān)測乳酸水平，以避免過度乳酸酸中毒。 ⑦先天性膽汁酸合成障礙 (inborn errors of bile acid synthesis,IEBAS)： 是由于合成2 種主要膽汁酸所必需的酶存在遺傳缺陷而引起。在膽固醇合成膽汁酸合成過程中需要至少14 種酶參與， 任何一種酶的缺乏都將導(dǎo)致正常膽汁酸生成障礙，進(jìn)而導(dǎo)致一系列疾病和癥狀發(fā)生。 本病為罕見病，系常染色體隱性遺傳病。 IEBAS 占所有膽汁淤積性疾病的2.1%，占嬰兒膽汁淤積性疾病的1%～2%[54]。 研究顯示，本病的發(fā)生 與 3β-羥 固 醇-Δ5-C27 類 固 醇 脫 氫 酶 /異 構(gòu) 酶(HSD3B7)、Δ4-3-氧固醇 5β-還原酶 (AKR1D1)、氧固醇 7α-羥化酶缺陷(CYP7B1)、固醇 27 羥化酶、膽固 醇 25 羥 化 酶 、α-甲酰輔酶A 消旋酶、膽汁酸-CoA∶氨基酸 N-乙酰轉(zhuǎn)移酶、BAAT、 膽汁酸-CoA 連接酶的缺陷有關(guān)[55]。 該病臨床表現(xiàn)包括進(jìn)行性膽汁淤積性肝病、神經(jīng)系統(tǒng)病變及脂溶性維生素吸收不良等。其中進(jìn)行性膽汁淤積性肝病的特點(diǎn)是血清結(jié)合膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高、GGT 正常， 組織活檢顯示為巨細(xì)胞性肝炎；神經(jīng)系統(tǒng)病變在兒童晚期或成年后出現(xiàn)，即痙攣性癱瘓。 IEBAS 患者可能合并肝內(nèi)或肝外膽道梗阻，故而膽道造影未見對比劑進(jìn)入腸道者不能排除診斷。利用串聯(lián)質(zhì)譜分析尿膽汁酸是確診膽汁酸合成障礙最簡單的方法，并可通過基因測序進(jìn)一步明確其缺陷類型。

2. 膽管細(xì)胞性膽汁淤積： 自身免疫性肝病(PBC、PSC 及合并自身免疫性肝炎的重疊綜合征)、IgG4 相關(guān)性膽管炎、 特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥、膽管板畸形(膽管錯(cuò)構(gòu)瘤、Caroli 綜合征)、藥物介導(dǎo)膽管病、囊性纖維化、移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)以及SSC 如各種形式的膽管結(jié)石病、缺血性膽管病(遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎及其他類型的脈管炎)、獲得性免疫缺陷綜合征及其他類型的免疫抑制相關(guān)的感染性膽管炎等， 都會(huì)導(dǎo)致膽管細(xì)胞性膽汁淤積。 其主要疾病和病因包括以下幾種。

(1)PBC：是一種慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，以免疫介導(dǎo)的肝內(nèi)中小膽管破壞為特征，多發(fā)于中年女性，迄今病因仍未明，與環(huán)境、遺傳因素及表觀遺傳修飾密切相關(guān)。 大量證據(jù)表明，針對小膽管上皮細(xì)胞的免疫活性導(dǎo)致臨床疾病[56]。 其膽汁淤積形成原因可能與BSEP 和MDR3 基因突變致使AE2表達(dá)減少及功能下調(diào)、炎性因子致使轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)下降、緊密連接結(jié)構(gòu)破壞使細(xì)胞通透性增加、膽汁酸鹽分泌滲透梯度降低等相關(guān)[16]，最終導(dǎo)致膽汁反流入血。 此外 PBC 患者 CD4+T 細(xì)胞中 CXCR3 啟動(dòng)子顯著去甲基化，導(dǎo)致CXCR3 表達(dá)明顯升高[57]。CXCR3 是 CXCL9、CXCL10 及 CXCL11 的趨化因子受體，在調(diào)節(jié)白細(xì)胞運(yùn)輸中起重要作用。 CXCR3 啟動(dòng)子的低甲基化可以通過增強(qiáng)T 輔助1(T help 1,Th1)細(xì)胞的分化和募集來促進(jìn)疾病進(jìn)展。

(2)PSC：是一種病因不明的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，炎癥、纖維化、肝內(nèi)和(或)肝外大膽管狹窄是PSC 的特征。男性發(fā)病率高于女性，病程較長。遺傳和環(huán)境因素在病因中起重要作用，腸道微生物組越來越多地被認(rèn)為起致病作用。 26%～85%的PSC患者外周血核周抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody，pANCA) 陽性。遺傳因素與疾病風(fēng)險(xiǎn)、 門靜脈存在慢性炎癥以及其與炎癥性腸病的密切聯(lián)系 (約70%PSC 患者同時(shí)患有炎癥性腸病) 均提示PSC 是一種免疫介導(dǎo)性疾病，膽管上皮細(xì)胞是其關(guān)鍵的靶細(xì)胞，發(fā)病機(jī)制目前被分為免疫性因素(可能是免疫介導(dǎo)的，并由HLA 限制性T 細(xì)胞觸發(fā))， 導(dǎo)致促纖維化細(xì)胞因子(如轉(zhuǎn)化生長因子β)的釋放和非免疫性因素(如門靜脈菌血癥、病毒感染、接觸毒素、缺血性損傷)兩大類。研究顯示膽管細(xì)胞和T 細(xì)胞之間存在交互作用，促進(jìn)其募集到門管區(qū))，幾種潛在的T細(xì)胞相關(guān)易感基因[例如白介素(interleukin，IL)2/IL21、IL2RA、HDAC7、SIK2、PTPN2、SH2B3、CTLA4/CD28、IL2/IL21、MMEL1/TNFRSF14、CCL20、CD226、FOXP1、CCDC88B 和 PRKD2]如何在細(xì)胞浸潤的情況下發(fā)揮其致病性尚不清楚。 這些易感基因多與T細(xì)胞亞群的發(fā)育、活化和關(guān)鍵效應(yīng)器功能有關(guān)。 一些PSC 易感基因座含有可能參與膽汁酸穩(wěn)態(tài)的基因 (如2 號染色體上的TGR5 和12 號染色體上的HDAC7)，但目前沒有數(shù)據(jù)支持在PSC 中涉及導(dǎo)致孟德爾膽汁淤積綜合征的基因 (如 ABCB4 和BSEP)。 研究揭示參與HCO3-產(chǎn)生機(jī)制的囊性纖維化(cystic fibrosis，CF)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)蛋白(cystic fibrosis transmembrane regulator，CFTR) 和 TGR5 基因改變會(huì)導(dǎo)致抵御膽汁酸毒性的保護(hù)能力的下調(diào)，可能與膽汁淤積的發(fā)生有關(guān)[58]。 還有研究表明MDR3與CFTR 可能作為修飾基因，與PSC 臨床表型密切相關(guān)。 MRP2 等蛋白表達(dá)下調(diào)可導(dǎo)致膽汁酸鹽和膽紅素分泌減少，與膽汁淤積的形成密切相關(guān)[16]。

(3)CF：是高加索人群中最常見的限制生命的遺傳性疾病，具有常染色體隱性遺傳模式，可見于嬰幼兒及青年。 常見的CF 病原體包括金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。 幾乎每個(gè)器官都可能發(fā)生并發(fā)癥， 并隨著年齡的增長而增加， 其中包括肝臟。 CF 是由編碼 CFTR 蛋白的 CFTR 基因的 2 個(gè)拷貝中都存在變異引起。 迄今為止，全球已報(bào)道超過 2 000 種不同的 CFTR 突變， 其中以 F508del 最常見[59]。 這種陰離子通道在不同上皮的頂端膜傳導(dǎo)氯化物和碳酸氫鹽，調(diào)節(jié)水和離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，維持上皮表面的水合作用。 CFTR 蛋白的缺失或功能障礙干擾了肝臟上皮細(xì)胞中的離子流擾動(dòng)，引起氯離子和水分泌異常，導(dǎo)致膽汁流動(dòng)障礙、膽管梗阻，最終誘導(dǎo)纖維化的發(fā)生。 但CF 患者出現(xiàn)膽汁淤積很少見，常見的肝臟表現(xiàn)有肝、脾腫大，輕度肝功能異常，膽汁性肝硬化和門脈高壓[16]。

(4)原發(fā)性成人膽管消失綜合征(vanishing bile duct syndrome，VBDS)： 是泛指與肝內(nèi)膽管的進(jìn)行性破壞和消失以及最終的膽汁淤積相關(guān)的一組獲得性疾病。 自身免疫性疾病、藥物、遺傳異常、傳染病和腫瘤性疾病等均可導(dǎo)致VBDS 的發(fā)生。 原發(fā)性VBDS 屬罕見病， 目前只有少數(shù)病例報(bào)告， 多為男性，病因不明，病理特點(diǎn)為小葉間和50%以上門管區(qū)膽管消失[16]。

(5)GVHD：本病可發(fā)生于骨髓、胚胎、脾臟、胸腺、小腸、肝、腎移植后等多個(gè)臟器。肝GVHD 由3 個(gè)過程組成。GVHD 早期發(fā)生的黃疸與IL-6 等細(xì)胞因子引起的膽汁淤積有關(guān)；第二個(gè)過程的特點(diǎn)是膽紅素、AKP 和GGT 增加，肝活檢顯示小膽管淋巴細(xì)胞浸潤，伴有核多形性、上皮細(xì)胞脫落和肝腺泡3 區(qū)膽汁淤積，持續(xù)存在的肝GVHD、黃疸進(jìn)行性加重與膽管減少有關(guān)；第三個(gè)過程GVHD 表現(xiàn)為急性肝炎，血清ALT 明顯升高[60]。 本病診斷需依賴皮膚活檢或行HLA 配型等。

3. 混合性膽汁淤積：為肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞都有損傷的膽汁淤積。

引起膽汁淤積的原因眾多， 發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，隨著對這一綜合征認(rèn)識的不斷深入，對其致病的分子機(jī)制以及病理生理機(jī)制的研究必然會(huì)得以進(jìn)一步揭示和闡明，未來我們期待探尋出更多新型的分子治療靶點(diǎn)，為改善患者癥狀、控制疾病發(fā)展添加有力的武器。