潘 瓊， 李明巧， 譚 雅， 余思睿， 柴 進(jìn)

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 全軍消化病研究所膽汁淤積肝病中心，重慶 400038）

膽汁 (bile) 主要成分包括水和膽汁酸(bile acid)。 膽汁酸代謝包括膽汁酸的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)、加工、排泌及腸肝循環(huán)(enterohepatic circulation)等過程，對機(jī)體脂質(zhì)的消化吸收、糖脂代謝及能量代謝具有重要意義[1-2]。體內(nèi)膽汁酸的穩(wěn)態(tài)對維持機(jī)體正常生理狀態(tài)起關(guān)鍵作用。膽汁形成和排泌障礙可導(dǎo)致膽汁酸穩(wěn)態(tài)失衡， 致使肝細(xì)胞內(nèi)膽汁酸過量積累，引起肝臟和(或)血液內(nèi)膽汁酸顯著升高，從而造成膽汁淤積。 膽汁淤積輕則造成肝損傷，重則導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化、甚至死亡[3-4]。 膽汁淤積情況下，肝臟可產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)(adaptive response)，一方面下調(diào)膽固醇 7α 羥化酶(cholesterol 7 alpha-hydroxylase，CYP7A1)和膽固醇 12α 羥化酶(sterol 12 alpha-hydroxylase，CYP8B1)基因抑制膽汁酸的從頭合成，減少肝細(xì)胞內(nèi)膽汁酸的生成；另一方面，通過調(diào)控肝細(xì)胞膜上膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(bile acid transporter)的表達(dá)而減少肝細(xì)胞對膽汁酸的攝入、 增強(qiáng)其排泌，包括膽酸攝取蛋白(bile acid up-take transporter)如?；悄懰徕c共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽 (sodium-taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP)/SLC1OA1、 有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽 (organic anion-transporting polypeptide，OATP)1B1 和OATP1B3 等表達(dá)降低和膽酸排泌蛋白如多藥耐藥蛋白 (multidrug resistance protein，MRP)3/ABCC3、MRP4、OATP3A1 和有機(jī)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體 (organic solute transporter alpha-beta，OSTα/β/SLC51A-B)等表達(dá)升高[5-9]。 最終，通過上述兩方面的適應(yīng)性調(diào)控， 達(dá)到減少肝細(xì)胞內(nèi)膽汁酸積累的目的，從而減輕膽汁淤積性肝損傷。 關(guān)于膽汁淤積的治療， 目前獲批準(zhǔn)使用的藥物僅有法尼醇X 受體(farnesoid X receptor，F(xiàn)XR)激動劑熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA) 和奧貝膽酸(obeticholic acid，OCA)。 近期文獻(xiàn)報(bào)道，過氧化物酶體增殖物激活受體(peroxisome proliferator-activated receptor，PPAR) 激動劑苯扎貝特 (bezafibrate)、 非諾貝特(fenofibrate)等貝特類藥物對膽汁淤積[如原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis, PBC)]治療效果良好[10]。 但總體來說，目前膽汁淤積治療藥物數(shù)量有限，而且療效有一定的局限性。因此，研究和探討膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白調(diào)控膽汁酸代謝的分子機(jī)制，對尋求治療膽汁淤積的關(guān)鍵靶點(diǎn)具有重要的科學(xué)意義和臨床價(jià)值。

膽汁酸的合成和轉(zhuǎn)運(yùn)

膽汁酸在肝細(xì)胞中以膽固醇為原料，以經(jīng)典合成途徑和替代合成途徑合成[2]。 膽汁酸關(guān)鍵合成酶包括 CYP7A1、CYP8B1、膽固醇 27α 羥化酶(sterol 27 alpha-hydroxylase，CYP27A1)等，其中 CYP7A1 是經(jīng)典合成途徑的關(guān)鍵限速酶。 有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)小鼠中CYP7A1 敲除時(shí)，膽汁酸合成減少并不能被其他膽汁酸合成酶所代償[11]。

正常生理?xiàng)l件下， 肝臟每天合成的膽汁酸并不能滿足腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。僅約5%膽汁酸隨糞便排泄，95%以上的膽汁酸通過腸肝循環(huán)重吸收和再利用。 腸肝循環(huán)過程包括：進(jìn)食引起膽囊收縮，儲存膽汁酸通過膽汁流進(jìn)入腸道。 游離膽汁酸在小腸和結(jié)直腸通過擴(kuò)散作用被動重吸收， 而結(jié)合膽汁酸在回腸由定位于腸上皮細(xì)胞頂膜的膽酸攝取蛋白頂端鈉離子依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體 (apical sodium-dependent bile acid transporter，ASBT/SLC10A2)主動重吸收至小腸黏膜細(xì)胞后，與膽汁酸結(jié)合蛋白 (ileal bile acid binding protein，IBABP)結(jié)合，再由小腸黏膜細(xì)胞基底膜的OSTα/β重吸收入門靜脈。重吸收的膽汁酸經(jīng)門靜脈運(yùn)輸至肝細(xì)胞竇狀隙，經(jīng)由肝細(xì)胞基底膜側(cè)膽酸攝取蛋白NTCP 和OATP1 從肝竇狀隙血液內(nèi)攝取膽汁酸至肝細(xì)胞內(nèi)。肝細(xì)胞內(nèi)攝入的膽汁酸和從頭合成的膽汁酸， 通過肝細(xì)胞內(nèi)一系列膽汁酸代謝酶的加工后，由肝細(xì)胞膽管面膜的膽酸排泌蛋白膽鹽輸出泵(bile salt export pump，BSEP/ABCB11)、磷脂酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 (phosphatidylcholine translocator，MDR3/ABCB4)等排泌至毛細(xì)膽管，并儲存于膽囊中，下次進(jìn)食再次排入腸道[12-13](見圖1)。

膽汁酸的合成和轉(zhuǎn)運(yùn)對維持正常情況下膽汁酸池的穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要，而在膽汁淤積情況下，膽汁酸的合成和轉(zhuǎn)運(yùn)也會產(chǎn)生適應(yīng)性改變，以降低肝細(xì)胞內(nèi)積聚的毒性膽汁酸對肝細(xì)胞的損傷。而膽汁酸的合成由關(guān)鍵核受體FXR 所調(diào)控，同時(shí)，F(xiàn)XR 還可調(diào)控膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，從而影響膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)[14]。 因此，核受體FXR 在膽汁酸的合成和轉(zhuǎn)運(yùn)中起關(guān)鍵作用。

膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白攝入和排泌膽汁酸的分子機(jī)制

膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白主要分布在肝臟、腸道、腎臟等臟器。按對膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)功能可分為膽酸攝取蛋白和膽酸排泌蛋白(見圖1)。 按照膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在極性化細(xì)胞的分布，可分為極性化細(xì)胞基底側(cè)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋 白 ( 如 MRP3、MRP4、OATP3A1、OATP1B1、OATP1B3、OSTα/β、NTCP 等 ) 和 頂 膜 轉(zhuǎn) 運(yùn) 蛋 白(BSEP、MRP2、MDR3 等)。 膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在肝細(xì)胞主要定位于基底側(cè)膜及膽管面膜，受膽汁酸、FXR、SHP、FGF19 等多種因素的調(diào)節(jié)。

圖1 膽汁酸的肝腸循環(huán)及代謝調(diào)控

一、膽酸攝取蛋白NTCP 調(diào)控肝細(xì)胞對膽汁酸的攝入

NTCP 是位于肝細(xì)胞基底側(cè)膜的膽汁酸攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體， 介導(dǎo)約90%的膽汁酸從肝血竇中進(jìn)入肝臟，以結(jié)合型膽汁酸為主[15-16]。 膽汁酸可通過直接或間接的分子機(jī)制調(diào)控NTCP 表達(dá)，主要包括改變核受體 FXR、SHP、 維 A 酸受體 α：RXRα (retinoic acid receptor α: α，RARα: RXRα) 等和核轉(zhuǎn)錄因子肝細(xì)胞 核 因 子 1 (hepatocyte nuclear factor，HNF)-1、HNF-4、肝臟受體類似物1(liver related homologue-1，LRH-1)等的活性。 在膽汁淤積情況下，膽汁酸可激活FXR，誘導(dǎo) SHP 表達(dá)，SHP 不僅可干擾 RARα:RXRα 結(jié)合到NTCP 啟動子的活性而抑制NTCP 的轉(zhuǎn)錄，也可通過抑制 HNF-4α、HNF-1α 和 LRH-1 的表達(dá)進(jìn)而抑制NTCP 表達(dá)[17]。 而在膽汁淤積情況下，關(guān)鍵膽酸攝取蛋白NTCP 的適應(yīng)性下調(diào)，可明顯減少肝細(xì)胞對膽汁酸的攝入，一定程度上緩解膽汁淤積性肝損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，NTCP 抑制劑能有效緩解膽汁淤積肝損傷[18]。 此外，SLC10A1 p.R252H 突變會致使NTCP 功能喪失， 從而導(dǎo)致高膽汁血癥的發(fā)生[19]。 雖然也有文獻(xiàn)報(bào)道SLC10A1 p.S267F純合子突變與高膽汁酸血癥密切相關(guān)[20]，而我們最新研究表明SLC10A1 p.S267F 純合子突變小鼠并未呈現(xiàn)高膽汁酸血癥的表型[21]。 這提示，出現(xiàn)該種現(xiàn)象的原因，一方面是人與小鼠膽汁酸主要成分截然不同，另一方面可能是SLC10A1 p.S267F 突變并未導(dǎo)致NTCP 蛋白完全失活，其喪失的功能可被其他膽酸攝取蛋白如OATP1B1 等所代償。 更有趣的是， 小鼠SLC10A1 基因敲除能減輕飲食誘導(dǎo)的肥胖癥，其機(jī)制可能是NTCP 缺失而減少肝臟從血漿中攝取膽汁酸，從而增加血漿中膽汁酸水平，降低血漿膽固醇水平， 抑制腸道脂肪吸收和增加能量消耗，由此減輕肥胖和肝脂肪變[22]。

二、膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白OATP 調(diào)控膽汁酸的攝取與排泌

OATP 屬于溶質(zhì)載體有機(jī)陰離子(solute carrier organic anion，SLCO)超家族，廣泛分布于肝、腎、腦和胎盤等組織，參與多種底物的運(yùn)轉(zhuǎn)，包括前列腺素、甲狀腺素、雌激素、膽汁酸、他汀類藥物等[23]。

OATP1B1 和OATP1B3 定位于肝細(xì)胞基底側(cè)膜，從肝血竇中攝取膽汁酸，受核受體FXR、SHP、HNF-4α 等調(diào)控[21]。 OATP1B2(OATP1B 和 OATP1B3的小鼠同源基因) 敲除小鼠肝內(nèi)膽汁酸重吸收減少，腸道及血清中膽汁酸增加；并且膽汁酸可刺激腸道表達(dá)FGF15(FGF19 的小鼠同源基因)，F(xiàn)GF15激活肝臟中成纖維細(xì)胞生長因子受體4(fibroblast growth factor receptor 4，F(xiàn)GFR4)， 從而抑制肝臟中CYP7A1 表達(dá)，減少肝內(nèi)膽汁酸合成[24]。 有文獻(xiàn)報(bào)道，OATP1B1 和OATP1B3 基因突變可導(dǎo)致其轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺失，與隱性遺傳病Rotor 綜合征密切相關(guān)[25]。

此外，我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)并鑒定了肝細(xì)胞基底側(cè)膜一種新的膽酸排泌蛋白OATP3A1， 該蛋白在膽汁淤積時(shí)表達(dá)顯著升高，能增強(qiáng)肝細(xì)胞外排膽汁酸，減輕肝細(xì)胞內(nèi)膽汁酸的積累[9]。 具體機(jī)制包括：在膽汁淤積下， 腸道內(nèi)聚集的膽汁酸可刺激FGF19高表達(dá)，并隨血液進(jìn)入肝臟激活核因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)及細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(extracellular regulated protein kinase，ERK)信號通路，誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子特異性蛋白1 (specificity protein 1，Sp1)及NF-κB 入核而靶向結(jié)合到OATP3A1 啟動子區(qū)、上調(diào)其啟動子活性，從而誘導(dǎo)OATP3A1 的表達(dá)[9]。

三、膽酸排泌蛋白OSTα/β 調(diào)控膽汁酸的重吸收與排泌

OSTα/β(SLC51A/B)是一種由 OSTα 和 OSTβ構(gòu)成的異源二聚體， 廣泛表達(dá)于人體各類組織器官，尤其是腸道和肝臟組織。 OSTα 和 OSTβ 定位在肝細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞的基底側(cè)膜上，在小腸黏膜細(xì)胞重吸收膽汁酸， 使膽汁酸經(jīng)血液循環(huán)回到肝臟；在肝細(xì)胞促進(jìn)膽汁酸排泌到血液， 再由腎臟經(jīng)尿液排出體外[26]。 在正常情況下，小鼠肝內(nèi) OSTα/β表達(dá)水平低，但在膽汁淤積情況下，膽汁酸可誘導(dǎo)OSTα/β 的表達(dá)增加， 增強(qiáng)肝細(xì)胞外排膽汁酸。OSTα 和 OSTβ 的表達(dá)主要由核受體 FXR、LXR、SHP、核轉(zhuǎn)錄因子LRH-1、細(xì)胞因子FGF19(小鼠為FGF15)等所調(diào)節(jié)[16]。有研究表明，SLC51A 基因敲除后，膽汁酸可在腸上皮細(xì)胞內(nèi)積聚激活核受體FXR而上調(diào)FGF15 表達(dá)；FGF15 經(jīng)血液循環(huán)至肝臟與其受體FGFR4 結(jié)合激活ERK 信號通路抑制膽汁酸合成關(guān)鍵限速酶CYP7A1 的表達(dá)，從而抑制膽汁酸的從頭合成。 與此同時(shí)，肝內(nèi)核受體(constitutive androstane receptor，CAR)表達(dá)上調(diào)，誘導(dǎo)肝內(nèi)Ⅰ相膽汁酸羥化/解毒酶(CYP2B10 和CYP3A11)、Ⅱ相肝臟解毒酶(SULT2A1 和UGT1A1)和Ⅲ相膽汁酸排泌蛋白 (MRP2 和MRP3) 表達(dá)增加， 以及腎內(nèi)MRP2 和MRP4 表達(dá)增加， 減少血清和肝臟膽汁酸積聚，增強(qiáng)膽汁酸從尿液排泄，最終減輕膽汁淤積[27]。 近期文獻(xiàn)報(bào)道，OSTβ 基因突變可導(dǎo)致其功能喪失，患兒呈現(xiàn)膽汁淤積、慢性腹瀉、嚴(yán)重脂溶性維生素缺乏等癥狀[28]。 而OSTα 基因突變致使其蛋白功能喪失，患兒呈現(xiàn)出膽汁淤積、肝纖維化和先天性腹瀉等[29]。 這提示 OSTα 和 OSTβ 在膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，其功能缺失可導(dǎo)致膽汁淤積的發(fā)生。

四、膽酸排泌蛋白BSEP 調(diào)控膽汁酸的外排

BSEP 主要表達(dá)于肝細(xì)胞膽管面膜， 是膽汁酸從肝細(xì)胞排泌到膽管的主要轉(zhuǎn)運(yùn)體，也是膽鹽依賴性膽汁流形成的限速因子， 其表達(dá)主要由核受體FXR、RXR 所調(diào)控[30]。 近期有研究發(fā)現(xiàn)，肝臟特異性敲除緊密連接蛋白2(tight junction protein 2，TJP2)可明顯減少BSEP 和解毒酶CYP2B10 的表達(dá)水平，降低膽汁酸外排引起肝內(nèi)膽汁淤積[31]。 此外，BSEP有300 種遺傳突變，包括錯(cuò)義、無義、移碼或剪接突變，與多種類型的膽汁淤積性肝病密切相關(guān)。例如，BSEP 基因突變可導(dǎo)致原發(fā)性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥 2 型 (primary familial intrahepatic cholestasis type-2，PFIC-2)、 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥 2 型(benign recurrent intrahepatic cholestasis type-2，BRIC-2)、 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)等[32]。 近期，我們團(tuán)隊(duì)報(bào)道了世界首例由Semaphorin7A(SEMA7A)p.R148W 純合突變所致的一種新型PFIC[21]。該患者初診時(shí)主要臨床表型為肝損傷和高膽汁酸血癥，通過影像學(xué)、血清生化、自身抗體譜等檢查和檢驗(yàn)后，排除目前已知的肝??；經(jīng)過對該家系進(jìn)行全基因組測序(whole genome sequencing，WGS)和生物信息分析后發(fā)現(xiàn)該患者存在SEMA7A p.R148W 錯(cuò)義突變的純合子。 隨后通過構(gòu)建SEMA7A p.R145W(與人的SEMA7A p.R148W 同源)純合子突變小鼠后重現(xiàn)了該患者臨床表型， 并通過機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)SEMA7A p.R145W 突變可激活蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)來減少肝細(xì)胞膽管面膜關(guān)鍵膽酸排泌蛋白BSEP 和MRP2 的表達(dá)， 致使膽汁排泌障礙，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生。

五、MDR 維持腸道內(nèi)膽汁酸穩(wěn)態(tài)

MDR 屬于ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，目前研究已經(jīng)證實(shí)MDR1 (ABCB1) 和MDR3(ABCB4，小鼠同源基因?yàn)镸DR2)與膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)。

MDR1 主要表達(dá)于肝、腸、腎等器官組織，參與膽汁酸、藥物代謝物等轉(zhuǎn)運(yùn)。 肝臟MDR1 主要表達(dá)于肝細(xì)胞膽管面膜，對肝細(xì)胞內(nèi)膽汁酸向毛細(xì)膽管排泌起重要作用。 與肝組織相比，MDR1 在腸道和血腦屏障可能具有更重要的功能，主要包括：正常情況下，膽汁酸可刺激腸道CD4+T 效應(yīng)細(xì)胞刺激回腸MDR1 的表達(dá)而維持腸道內(nèi)膽汁酸穩(wěn)態(tài)；當(dāng)MDR1 缺乏時(shí)，腸道T 細(xì)胞在腸道微生物的作用下失去穩(wěn)態(tài)， 出現(xiàn)腸黏膜功能障礙并誘導(dǎo)克羅恩病，證明MDR1 對腸上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激具有保護(hù)性作用[33]。

MDR3 主要表達(dá)于肝細(xì)胞膽管面膜上，能夠特異性將肝細(xì)胞內(nèi)磷脂酰膽堿(phosphatidylcholine，PC)轉(zhuǎn)運(yùn)至脂質(zhì)雙分子層的外層，參與膽汁的形成[34]。有研究證實(shí)，初級膽汁酸中的PC 減少將導(dǎo)致膽鹽對膽管的毒性增加， 從而引發(fā)膽汁淤積性肝病，這項(xiàng)研究表明了膽汁酸中正常的PC、膽鹽和膽固醇濃度比例的重要性；而MDR3 基因突變致使其功能缺失可導(dǎo)致PC 與膽鹽比值的改變， 進(jìn)而引起PFIC-3、ICP、低磷脂相關(guān)性膽石癥、藥物性肝損傷等[35]。 此外，有研究表明，MDR3 磷酸化對維持膽汁酸池穩(wěn)態(tài)起關(guān)鍵作用， 當(dāng)其磷酸化被抑制，PC 的排泄顯著減少，膽汁酸池失衡，膽鹽析出形成膽結(jié)石[36]。

六、膽酸排泌蛋白MRP 調(diào)控膽汁酸的外排

MRP 屬于 ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族， 現(xiàn)已證實(shí)MRP2、MRP3 和 MRP4 與膽汁酸排泌密切相關(guān)。 此外，膽酸排泌蛋白 MRP2、MRP3、MRP4 外排膽汁酸屬于主動轉(zhuǎn)運(yùn)， 因此， 也可以稱之為膽酸排泌泵。MRP2 定位表達(dá)于肝細(xì)胞膽管面膜和腎上皮細(xì)胞頂膜；而MRP3 和MRP4 主要定位表達(dá)于肝細(xì)胞基底側(cè)膜。

在膽汁淤積情況下(如PBC)，肝臟MRP2 表達(dá)顯著增加，可將膽汁酸外排至毛細(xì)膽管，減少肝細(xì)胞內(nèi)毒性膽汁酸的積累[37]；此外，腎上皮細(xì)胞MRP2表達(dá)上調(diào)可將膽汁酸外排至近端小管，促使膽汁酸從尿液排出[38]，從而減輕膽汁淤積。 我們團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，在梗阻性膽汁淤積情況下PKC 被激活，誘導(dǎo)細(xì)胞骨架蛋白Ezrin Thr567 磷酸化，促進(jìn)肝細(xì)胞膽管面膜MRP2 的內(nèi)吞和泛素化途徑降解而加重肝內(nèi)膽汁淤積[7]。 此外，我們新近研究也發(fā)現(xiàn)SEMA7A p.R145W 突變可通過激活PKC 減少肝細(xì)胞膽管面膜BSEP 和MRP2 的表達(dá)，導(dǎo)致一種新型的進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積[21]。 另外，膿毒癥也可激活磷脂酰肌醇 3-激酶 (phosphoinositide 3-kinase，PI3K))/Akt 信號通路， 而 PI3Kγ 可抑制 MRP2 的表達(dá)，從而加重膽汁淤積性損傷[39]。

肝細(xì)胞基底側(cè)膜MRP3 在正常情況下表達(dá)極低，而在膽汁淤積情況下顯著增高，其主要受核轉(zhuǎn)錄因子 LRH-1 和核受體 RXRα:RARα 所調(diào)控[40-41]。前期我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)MRP3 在梗阻性膽汁淤積肝組織中高表達(dá)， 并且血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)可刺激其高表達(dá)，其具體可能的機(jī)制為：膽汁淤積下，血清TNF-α 水平上調(diào)，可激活c-Jun 氨基末端激酶/應(yīng)激活化蛋白激酶(c-Jun N-terminal kinase/stress-activated protein kinase，JNK/SAPK)信號通路誘導(dǎo)核轉(zhuǎn)錄因子SP1 和LRH-1 的表達(dá)，增強(qiáng)MRP3 啟動子活性而使MRP3 表達(dá)上調(diào)[6]。

綜上所述， 膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 MRP2、MRP3 和MRP4 在膽汁酸排泌和膽汁淤積肝病中起極其重要的作用，因此，藥物靶向上述蛋白能增強(qiáng)膽汁酸外排，減輕膽汁淤積性肝損傷。近期文獻(xiàn)報(bào)道，丹參酮ⅡA、 人參皂苷Rg1 等可以通過激活核因子E2相關(guān)因子2 (nuclear factor erythroid 2-related factor 2，Nrf2)上調(diào)肝細(xì)胞膜 MRP2、MRP3 和(或)MRP4基因表達(dá)而促進(jìn)膽汁酸外排， 減輕對膽汁淤積、乙酰氨基酚(acetaminophen，APAP)等所致的肝損傷[40,42-43]。此外，當(dāng) BSEP 表達(dá)顯著減少時(shí)，孕烷 X 受體 (pregnane X receptor，PXR) 被激活， 誘導(dǎo)上述MRP 的表達(dá)水平， 而此時(shí)，MRP4 表達(dá)的增高比MRP3 更加顯著[44]。 此外，MRP4 基因敲除可導(dǎo)致嚴(yán)重的膽汁淤積，MRP3 基因敲除可引起高膽紅素血癥，提示MRP4 可能以轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁酸為主，而MRP3 可能以轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素為主[45-46]。

七、膽酸攝取蛋白ASBT 調(diào)節(jié)腸道膽汁酸的重吸收

ASBT 又稱回腸膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 (ileal bile acid transporter，IBAT)， 是膽汁酸池穩(wěn)態(tài)的主要決定因素。 ASBT 表達(dá)在近端腎小管上皮細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞膜上較少，主要表達(dá)于回腸細(xì)胞頂膜。 在正常情況下，回腸末端腸上皮細(xì)胞頂膜上的ASBT 重吸收的膽汁酸與膽汁酸結(jié)合蛋白(ileal bile acid binding protein，IBABP)結(jié)合，通過腸上皮細(xì)胞基底側(cè)膜OSTα/β 進(jìn)入血液循環(huán)； 在肝血竇被肝細(xì)胞基底側(cè)膜膽酸攝取蛋白NTCP 攝入。 IBABP 是在回腸上皮細(xì)胞主要表達(dá)的胞漿蛋白，受FXR 所調(diào)控，并與膽汁酸結(jié)合，調(diào)節(jié)腸道膽汁酸的重吸收[47]。 ASBT 在腎臟也具有重吸收膽汁酸的作用，膽汁酸的硫酸化能夠阻斷ASBT 對膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)作用，增加糞便及尿液中膽汁酸的排泄[48]。

ASBT 的表達(dá)主要由轉(zhuǎn)錄因子和核受體等所調(diào)控。 在膽汁淤積狀態(tài)下，膽汁酸通過激活FXR-SHP信號通路，減少ASBT 啟動子活性，抑制ASBT 的表達(dá)，減少腸道膽汁酸重吸收，從而減輕膽汁淤積。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)ASBT 在其5’ 非編碼區(qū)與HNF1-α有3 個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，證明ASBT 的表達(dá)也可能依賴于HNF1-α[49]。 此外，研究表明腸細(xì)胞增殖相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子尾型同源異形盒(caudal-type homeobox，CDX)在食管以及腸道細(xì)胞中能激活A(yù)SBT 啟動子， 調(diào)控ASBT 的表達(dá)； 轉(zhuǎn)錄激活因子激活蛋白-1(activator protein-1，AP-1) 是由 c-Jun 和 c-Fos 組成的異源二聚體，與ASBT 啟動子上游AP-1 作用元件結(jié)合，增強(qiáng) ASBT 表達(dá)， 與下游 AP-1 作用元件結(jié)合抑制ASBT 活性[50-51]。 在生理?xiàng)l件下，腸道菌群可通過GATA 結(jié)合蛋白 4(GATA binding protein 4，GATA4)抑制ASBT 在腸道對膽汁酸的重吸收[52]。

此外，前期研究已經(jīng)表明，慢性特發(fā)性便秘、2 型糖尿病和高脂血癥均已將ASBT 作為治療靶點(diǎn)。 也有文獻(xiàn)報(bào)道，SLC10A2 基因突變與非酒精性脂肪性肝病、膽汁淤積性肝病、炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)等疾病發(fā)病有關(guān)聯(lián)[51]。 因此，ASBT 不僅與膽汁淤積肝病密切相關(guān)，同時(shí)也與其他消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生有關(guān)。

未來與展望

綜上所述，膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白調(diào)節(jié)膽汁酸代謝是一個(gè)相互交錯(cuò)、相互協(xié)作的復(fù)雜分子網(wǎng)絡(luò)。比如，膽汁酸可通過調(diào)節(jié)核受體的活性而調(diào)控膽汁酸的合成，而同時(shí)，膽汁酸又可對膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)控。此外，膽汁酸穩(wěn)態(tài)與否，也與機(jī)體糖脂代謝和能量代謝密切相關(guān)。 在膽汁淤積情況下，膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的適應(yīng)性變化能夠有效減輕肝細(xì)胞內(nèi)膽汁酸的積累，從而減輕膽汁淤積肝損傷。但是，目前該領(lǐng)域仍然存在幾個(gè)問題需進(jìn)一步研究：①膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的分子調(diào)控機(jī)制仍不清晰；②是否有新的膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(膽酸攝取蛋白和膽酸排泌蛋白)的存在有待考證?？傊?，對膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的研究，不僅可以加深對膽汁淤積肝病發(fā)病機(jī)制的理解，同時(shí)也可能為膽汁淤積的臨床治療提供新的靶點(diǎn)和線索。