胡 健 ， 楊震坤 ， 閆小響 ， 杜 潤 ， 丁風(fēng)華 ， 劉 俊

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a. 心內(nèi)科；b. 心外科，上海 200025）

冠狀動脈(冠脈)旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)和經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前對冠脈慢性閉塞病變行血運重建的2 種方法，成功的CABG 和PCI 可改善冠脈慢性閉塞患者的心絞痛癥狀、左心室功能和遠期預(yù)后[1-4]。目前，2 種血運重建方法各有各的優(yōu)缺點，本研究主要比較2 種血運重建方法對80 歲以上老年單純左前降支慢性閉塞患者的臨床療效，以便為此類老年患者提供臨床治療參考依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

自 2016 年 1 月至 2020 年 7 月，73 例在我院行CABG 和PCI 的80 歲以上單純左前降支慢性閉塞(均經(jīng)冠脈造影證實)的患者為研究對象。 其中42 例患者行支架植入術(shù)， 歸為 PCI 組， 31 例患者行CABG，歸為CABG 組。 全部患者均詳細記錄其臨床和生化指標。

二、方法

1. 冠脈造影及支架術(shù)：按常規(guī)方法，患者每天口服阿司匹林100 mg， 氯吡格雷75 mg 或替格瑞洛90 mg，每天2 次；術(shù)前自動脈鞘管內(nèi)注入肝素100 U/kg， 以后每半小時根據(jù)活化凝血時間(activated clotting time, ACT) 追加肝素， 維持 ACT 在300 s 以上。所有患者均植入第2 代藥物洗脫支架。

2. CABG：患者均采取心臟不停跳方法。常規(guī)獲取左側(cè)內(nèi)乳動脈，在半量肝素化的情況下，行左內(nèi)乳動脈和左前降支遠段端側(cè)吻合術(shù)。

三、術(shù)后治療策略

2 組患者術(shù)后均至少口服雙聯(lián)抗血小板藥物1 年，其余冠心病二級預(yù)防藥物治療均相似。

四、隨訪及終點事件

所有患者出院1 年內(nèi)均接受電話或門診隨訪，并在術(shù)后1 年內(nèi)接受冠脈造影或冠脈計算機體層血管成像 (computed tomography angiography，CTA)復(fù)查。 記錄主要不良心血管事件 (major adverse cardiovascular event，MACE)，包括死亡、心絞痛復(fù)發(fā)和因心肌缺血再次血運重建。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計由SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件完成。 計量數(shù)據(jù)以表示，2 組間比較采用 t 檢驗。 計數(shù)資料以頻次(%)表示，組間比較采用 χ2檢驗。 以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2 組基本情況比較

PCI 組和 CABG 組患者年齡、性別、吸煙、合并癥、 既往 PCI 史、 腦卒中史、 冠心病家族史及SYNTAX 評分均相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)(見表 1)。

表1 2 組基本情況比較[/n(%)]

表1 2 組基本情況比較[/n(%)]

項目 PCI 組(n=42) CABG 組(n=31) P年齡(歲) 84.57±3.07 84.19±3.05 0.604性別(男/女)(n) 31/11 25/6 0.495吸煙[n(%)]8(19) 4(13) 0.703糖尿病[n(%)]12(29) 7(23) 0.564高血脂[n(%)]3(7) 5(16) 0.403高血壓[n(%)]28(67) 23(74) 0.488既往PCI 史[n(%)]19(45) 10(32) 0.263腦卒中史[n(%)]1(2) 1(3) 1.000陳舊性心肌梗死史[n(%)]6(14) 4(13) 1.000外周血管疾病史[n(%)]1(2) 0(0) 1.000冠心病家族史[n(%)]1(2) 0(0) 1.000 SYNTAX 評分(分) 21.58±1.69 21.90±2.17 0.610

二、2 組患者住院治療情況

PCI 組有4 例失敗轉(zhuǎn)至外科行 CABG，CABG組有1 例患者術(shù)后死于心力衰竭和肺部感染。 2 組的手術(shù)成功率相似(P=0.473)，CABG 組住院天數(shù)和費用明顯高于PCI 組(均P=0.000)(見表2)。

表2 2 組住院情況[/n(%)]

表2 2 組住院情況[/n(%)]

項目 PCI 組(n=42) CABG 組(n=35) P死亡(n) 0 1 0.473手術(shù)成功[n(%)]38(90.5) 34(97.1) 0.473住院天數(shù)(d) 4.62±0.67 10.00±1.90 0.000住院費用(萬元) 7.34±1.54 11.77±1.34 0.000

三、隨訪情況

2 組患者1 年的隨訪率均達到100%。 在1 年隨訪期間，CABG 組1 例死于術(shù)后心力衰竭和肺部感染，1 例由于吻合口狹窄， 心絞痛復(fù)發(fā)而行再次血運重建。 PCI 組有3 例心絞痛復(fù)發(fā)， 3 例再次行血運重建，2 組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)(見表 3)。

表3 2 組1 年隨訪情況[n(%)]

討 論

成功開通冠脈慢性閉塞病變可改善患者的心絞痛癥狀、左心室功能和遠期預(yù)后[1-4]。CABG 和PCI是冠脈慢性閉塞血運重建的2 種主要方法。 自1967 年阿根廷心臟外科醫(yī)師Favaloro 完成世界上首例CABG 以來，CABG 有了較大進展， 由當初體外循環(huán)下行CABG 到現(xiàn)在心臟不停跳行CABG，由當初用大隱靜脈作橋血管，到現(xiàn)在用橈動脈、乳內(nèi)動脈等動脈血管作為橋血管，使得CABG 的創(chuàng)傷越來越小，遠期療效越來越好。Giustino 等[5]研究表明，CABG 與冠脈介入治療相比，患者靶血管再次血運重建、 心肌梗死等MACE 的發(fā)生率較低。 因此，CABG 已經(jīng)成為公認治療冠心病較有效的方法之一。 在本研究中，35 例80 歲以上單純左前降支慢性完全閉塞患者接受了不停跳、小切口、橋血管為左內(nèi)乳動脈的CABG，僅有1 例術(shù)后因肺部感染和心力衰竭而死亡，手術(shù)成功率為97.1%。 1 年隨訪也僅有1 例患者再次行靶血管血運重建，再次表明橋血管為左內(nèi)乳動脈的CABG 是治療左前降支慢性完全閉塞的有效治療方法。

由于冠脈慢性完全閉塞較為復(fù)雜，早期行介入治療的成功率較低，僅70%左右。近年，隨著介入器械的改進、介入醫(yī)師的技能進步及對冠脈慢性閉塞病變病理解剖的重新理解和認識，以及冠脈慢性閉塞病變介入治療路徑圖的發(fā)表，使得即刻手術(shù)成功率有了很大提高[6-8]。本研究顯示，42 例80 歲以上單純左前降支慢性完全閉塞患者接受介入治療，其中4 例患者未能開通閉塞血管，轉(zhuǎn)至外科行CABG，手術(shù)成功率為90.5%，38 例成功行介入治療的患者在1 年隨訪期間有3 例發(fā)生心絞痛而再次行靶血管血運重建。 本研究顯示，與 CABG 相比，PCI 患者恢復(fù)快，平均住院天數(shù)明顯較少,且費用較低。 國外的相關(guān)研究也表明，PCI 較CABG 費用省且患者恢復(fù)較快，住院天數(shù)明顯減少[9-10]，與本研究結(jié)果類似。

總之，PCI 和CABG 是2 種對老年慢性冠脈慢性閉塞病變血運重建的有效方法，相對而言，CABG成功率稍高，遠期再次血運重建率稍低，而介入治療費用較少且患者恢復(fù)較快，住院天數(shù)較少。