提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，管理者應(yīng)權(quán)衡“成本管控”與“高效運(yùn)營(yíng)”兩者之間的關(guān)系

。 重復(fù)使用類的手術(shù)器械（下文簡(jiǎn)稱手術(shù)器械）是醫(yī)院內(nèi)價(jià)值超過(guò)千萬(wàn)的“流動(dòng)型”固定資產(chǎn)，流動(dòng)型體現(xiàn)在使用醫(yī)生不固定，每次手術(shù)使用后需要進(jìn)行消毒滅菌的循環(huán)流動(dòng)，循環(huán)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致手術(shù)器械故障

。 因此，手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)不僅涉及手術(shù)器械的有效使用，還對(duì)手術(shù)成本控制有直接影響

。 本文通過(guò)匯總手術(shù)器械歷史故障數(shù)據(jù)、技術(shù)指標(biāo)、臨床專家的意見(jiàn)反饋和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立起了一套針對(duì)故障手術(shù)器械的報(bào)廢評(píng)價(jià)方案，以期在保證臨床手術(shù)安全的前提下，減少相應(yīng)的成本支出并對(duì)合理利用報(bào)廢手術(shù)器械的殘值進(jìn)行實(shí)踐探索。

檢測(cè)活動(dòng)在技術(shù)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量監(jiān)督員的監(jiān)督下，檢測(cè)人員能依據(jù)《NY/T 761-2008 蔬菜和水果中有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲(chóng)菊酯和氨基甲酸酯類農(nóng)藥多殘留的測(cè)定》標(biāo)準(zhǔn)，按照農(nóng)藥組分出峰時(shí)間和峰面積分別檢測(cè)出在盲樣中添加的敵敵畏、氧化樂(lè)果、甲基對(duì)硫磷、乙烯菌核利、聯(lián)苯菊酯和氯氰菊酯、氰戊菊酯共7種農(nóng)藥，并能計(jì)算出各種農(nóng)藥組分的含量，較好地掌握了農(nóng)藥殘留檢測(cè)分析技術(shù)。

1 一般資料

據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院現(xiàn)有在賬手術(shù)器械總數(shù)約為8 000件，其中有700 件價(jià)值超過(guò)1 000 元屬于高值器械，以腔鏡器械為主，含少量骨科器械，這些器械屬于日常重點(diǎn)檢查維護(hù)的手術(shù)器械，應(yīng)用檢測(cè)放大鏡、絕緣檢測(cè)儀和硅膠管等手術(shù)器械功能檢測(cè)設(shè)備和材料，以《手術(shù)器械分類及維護(hù)保養(yǎng)指南》和《器械保值清洗消毒處理指南》為檢測(cè)依據(jù)，將檢查出存在外觀破損、工作端變形、腐蝕變色或元件缺失的手術(shù)器械判定為故障器械。

2 方法

2.1 成立手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)專家組 我院于2018年1—3 月，組織成立手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)專家組以討論編寫手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)。專家納入指標(biāo)為：本科以上學(xué)歷， 來(lái)自于與手術(shù)器械臨床使用、 消毒滅菌、維護(hù)維修和成本管理方面的科室，包括：臨床外科、手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)工處和財(cái)務(wù)處，且納入成員在行業(yè)內(nèi)有一定影響力或有相關(guān)論文著作； 均具有7年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，職稱為中級(jí)及以上職稱。 其中醫(yī)生5 名、護(hù)士3 名、醫(yī)院管理人員3 名，共計(jì)11 名。

2.2 篩選手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重賦值 由供應(yīng)室領(lǐng)頭組織各科室專家， 基于2016 年1 月—2017 年12 月的149 把故障器械從各自的專業(yè)角度通過(guò)多輪頭腦風(fēng)暴，分析手術(shù)器械的種類分布、故障類型、故障原因，并以《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》中提出的3 項(xiàng)報(bào)廢指標(biāo)為基礎(chǔ)，即：（1）危害人身安全與健康；（2）失效或功能低下、技術(shù)落后；（3）維修費(fèi)用過(guò)高，對(duì)應(yīng)手術(shù)器械的器械安全性、手術(shù)易用性和成本經(jīng)濟(jì)性這3 個(gè)評(píng)價(jià)層面

。 將這3 個(gè)評(píng)價(jià)層面進(jìn)行擴(kuò)展細(xì)分成9 項(xiàng)具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)并賦予相應(yīng)的權(quán)重分值（如表1 所示），我院是以“患者的生命、健康和滿意高于一切”為服務(wù)宗旨的非盈利性質(zhì)公立三甲醫(yī)院， 因此在手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)中應(yīng)將器械安全性放在首位， 其占的權(quán)重分值為40 分，其他2 個(gè)評(píng)價(jià)層面權(quán)重分值均為30 分。若待維修的手術(shù)器械經(jīng)過(guò)報(bào)廢評(píng)價(jià)后，其權(quán)重分值>60 分，則認(rèn)為其有維修價(jià)值應(yīng)維修，否則就進(jìn)行報(bào)廢處理。各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重見(jiàn)表1。

2000—2014年京津冀城市群土地綜合承載力呈先下降后緩慢上升趨勢(shì)，2012年后略微下降；人均GDP、地均第二、第三產(chǎn)業(yè)增加值均呈上升趨勢(shì)，表明區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體態(tài)勢(shì)良好。同時(shí)，土地綜合承載力數(shù)據(jù)離散程度出現(xiàn)較大波動(dòng)，但總體趨于平穩(wěn)，而人均GDP、地均第二、第三產(chǎn)業(yè)增加值數(shù)據(jù)離散程度波動(dòng)較小，均呈平穩(wěn)態(tài)勢(shì)。因此，京津冀城市群土地綜合承載力與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展系統(tǒng)3個(gè)內(nèi)生變量時(shí)間序列的線性組合可能是平穩(wěn)的，即它們之間可能存在一種長(zhǎng)期均衡關(guān)系。

2.3.1 評(píng)價(jià)手術(shù)器械結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性 檢查手術(shù)器械在結(jié)構(gòu)上是否存在破損、 變形或零件松脫這3 類故障現(xiàn)象，（1）破損指器械功能端的金屬或絕緣部分發(fā)生破損斷裂；（2）變形指器械桿身或功能端遭受外力撞擊導(dǎo)致彎曲或變形；（3）松脫指器械關(guān)節(jié)部位的螺絲松脫或缺失。 發(fā)現(xiàn)1 類故障現(xiàn)象， 權(quán)重分值扣除5分。

2.3.2 評(píng)價(jià)手術(shù)器械外觀完整性 手術(shù)器械的外觀可以分為表面殘留、 表面變色和功能改變這3大類

。 表面殘留包含：水漬沉積、有機(jī)物殘留和無(wú)機(jī)物殘留，可以通過(guò)加強(qiáng)清洗消毒消除，不影響器械功能，故不扣除權(quán)重分。 表面變色包括硅酸鹽變色、表面變色、摩擦腐蝕，說(shuō)明器械發(fā)生了不可逆的功能衰退，扣除該項(xiàng)權(quán)重分值5 分。功能改變包括外層脫落、點(diǎn)狀腐蝕、應(yīng)力腐蝕，說(shuō)明器械若繼續(xù)使用則會(huì)產(chǎn)生有害的非預(yù)期功能， 需要立即停用將功能改變部位整體更換，該項(xiàng)權(quán)重分值15 分全部扣除。

2.3.9 評(píng)價(jià)手術(shù)器械維修的時(shí)間成本 時(shí)間成本包括故障器械故障檢測(cè)、配件訂貨、維修調(diào)試、取走返回時(shí)間

。 據(jù)統(tǒng)計(jì)我院院內(nèi)維修時(shí)間一般不超過(guò)2 d，院外維修時(shí)間一般不超過(guò)14 d。 根據(jù)我院歷年的維修效果檢查和臨床反饋分析， 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致手術(shù)器械維修周期超過(guò)14 d 的原因主要為維修難度較高且?guī)齑媾浼蛔悖?從而導(dǎo)致較高返修率以及較低臨床滿意度， 其原因?yàn)楝F(xiàn)有的維修技術(shù)和維修配件難以保障維修質(zhì)量，因此當(dāng)故障器械經(jīng)檢測(cè)后，若預(yù)計(jì)維修時(shí)間超過(guò)14 d，則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10 分。

2.4 報(bào)廢手術(shù)器械殘值利用 對(duì)于已評(píng)價(jià)為報(bào)廢的手術(shù)器械在毀形處理前， 根據(jù)器械的品相從教學(xué)和維修這2 方面挖掘其殘余價(jià)值， 以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械報(bào)廢環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理和成本控制。

2.3.5 評(píng)價(jià)手術(shù)器械先進(jìn)性 主要由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士， 評(píng)價(jià)器械的功能特性能否滿足現(xiàn)階段手術(shù)趨勢(shì)的要求（例如：微創(chuàng)、少血），是否有性價(jià)比更優(yōu)的同類器械作為替代品。 若器械評(píng)價(jià)為技術(shù)落后，且有更優(yōu)的替代器械，則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10分。

2.3.6 評(píng)價(jià)手術(shù)器械操作反饋 有一些器械無(wú)明顯功能或結(jié)構(gòu)方面的故障， 其被判定為故障器械只是源于部分手術(shù)醫(yī)生主觀反饋不佳， 例如醫(yī)生反饋顯微外科器的彈簧手柄過(guò)緊加劇了操作器械時(shí)的抖動(dòng)，或是彈簧過(guò)松導(dǎo)致器械在術(shù)中有脫落的風(fēng)險(xiǎn)，而彈簧的松緊程度沒(méi)有客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)， 只取決于醫(yī)生的主觀感受和反饋。 如果有超過(guò)3 名手術(shù)醫(yī)生對(duì)同一把器械主觀操作反饋不佳， 則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10 分。

2.3.7 評(píng)價(jià)手術(shù)器械成本 綜合考慮該把故障器械所對(duì)應(yīng)的手術(shù)種類、 手術(shù)數(shù)量和同類器械的庫(kù)存基數(shù)， 評(píng)價(jià)該把器械報(bào)廢是否會(huì)造成相應(yīng)器械包內(nèi)器械出現(xiàn)不配套的現(xiàn)象， 若該款手術(shù)器械庫(kù)存基數(shù)充足則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10 分。

兒童起病與成人起病肌張力障礙蒼白球內(nèi)側(cè)神經(jīng)波動(dòng)比較及臨床意義 ………………………………………………………………… 王愛(ài)華，張睿俐，耿馨佚，等 197

2.4.1 教學(xué)價(jià)值利用 對(duì)于品相較為完好的報(bào)廢手術(shù)器械，可以制作成具有警示教育意義的教學(xué)模型，以供新入職的醫(yī)生或護(hù)士學(xué)習(xí)器械功能結(jié)構(gòu)和模擬臨床操作

。 針對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械，可以拆解并制作手術(shù)器械結(jié)構(gòu)分解圖譜， 讓手術(shù)室和供應(yīng)室的器械護(hù)士了解器械的結(jié)構(gòu)及零件組成， 指導(dǎo)他們以正確的方式和順序拆卸組裝器械。例如，可以根據(jù)有源腔鏡器械手柄的結(jié)構(gòu)分解圖譜，將其拆分為固定旋帽、萬(wàn)向輪、金屬接頭等6 部分。

2.3.8 評(píng)價(jià)手術(shù)器械維修成本 通常大型醫(yī)療設(shè)備的保修費(fèi)(不含耗品)一般為其價(jià)值的5%～10%

，但是手術(shù)器械與其相比， 沒(méi)有電路部分故障主要集中于機(jī)械部分， 具有維修次數(shù)低但是維修費(fèi)用占比高的特點(diǎn)，并考慮手術(shù)器械的允許報(bào)廢年限為5 年，因此，經(jīng)專家討論將維修成本指標(biāo)定為：使用超過(guò)5年的器械維修成本不得超過(guò)采購(gòu)原值的30%， 使用不足5 年的器械維修成本不得超過(guò)采購(gòu)原值的15%，否則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10 分。

2.3.3 評(píng)價(jià)手術(shù)器械使用年限 單把價(jià)值超過(guò)1 000元的手術(shù)器械作為固定資產(chǎn)管理， 其經(jīng)受物理磨損和自然磨損所能延續(xù)使用的時(shí)間，即折舊年限為5 年。如該器械使用年限超過(guò)5 年，則該項(xiàng)權(quán)重分值10 分全部扣除。

學(xué)生信息管理系統(tǒng)主要功能包括：學(xué)生基本信息和成績(jī)的錄入，瀏覽、查詢、刪除、修改及計(jì)算成績(jī)等功能。功能分析如下：

2.3.4 評(píng)價(jià)手術(shù)器械功能性 手術(shù)器械的功能性主要體現(xiàn)在功能端， 通過(guò)應(yīng)用專業(yè)的檢測(cè)工具測(cè)試不同類型故障器械功能端的切割性能、 彈性穩(wěn)定性或夾持性能是否能滿足臨床手術(shù)需求， 若不能滿足手術(shù)需求，則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10 分。

2.3 手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)過(guò)程

為直觀看出準(zhǔn)則層中各指標(biāo)對(duì)小流域可持續(xù)評(píng)價(jià)的影響，繪制二級(jí)層次指標(biāo)發(fā)展態(tài)勢(shì)曲線，從中可以看出流域系統(tǒng)內(nèi)蓄水保土、環(huán)境保護(hù)、社會(huì)進(jìn)步程度、管理調(diào)控能力均隨時(shí)間變化而呈波動(dòng)的趨勢(shì)，生態(tài)支持近3年來(lái)呈逐年下降的趨勢(shì)，這種下降趨勢(shì)對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展顯現(xiàn)出了一定的滯后效應(yīng)。從一定程度上來(lái)看，在自然資源有限的情況下，這將有利于小流域內(nèi)資源的合理調(diào)配和優(yōu)化，保障小流域的穩(wěn)定發(fā)展。

從外表看，你是一個(gè)很柔和的人，脾氣很溫順，很好說(shuō)話，為人也很謙和，似乎是一個(gè)“乖寶寶”。但其實(shí)和你接觸久了，就會(huì)發(fā)現(xiàn)你是一個(gè)很堅(jiān)韌的人，一旦認(rèn)準(zhǔn)了一件事，就不會(huì)輕易改變。對(duì)于未來(lái)，你有很明確的規(guī)劃，內(nèi)心的堅(jiān)定信念會(huì)給你莫大的力量，讓你克服艱難險(xiǎn)阻，直到達(dá)到成功的彼岸。你身上帶有一種比較神秘的氣質(zhì)，和你交往不深的人，有時(shí)候會(huì)覺(jué)得你似乎不大好接近，只有那些熟知你的人，才能理解你身上的寶貴品質(zhì)。

2.4.2 維修價(jià)值利用 手術(shù)器械材質(zhì)多為經(jīng)過(guò)特殊處理的抗腐蝕316 不銹鋼， 而且不同廠家的器械零件均有特定的尺寸和規(guī)格無(wú)法通用， 這就是器械維修成本高和時(shí)間長(zhǎng)的主要原因。因此，對(duì)于破損嚴(yán)重的手術(shù)器械可以挖掘該器械上可拆卸的完好零件維修價(jià)值，先對(duì)可拆卸的零部件外觀完整性、使用時(shí)的安全性和功能完好性進(jìn)行檢測(cè)， 再對(duì)檢測(cè)合格的器械零件進(jìn)行分類編號(hào)登記， 儲(chǔ)存于配件庫(kù)內(nèi)作為維修配件。

3 結(jié)果

我院于2018 年4 月起將該指標(biāo)應(yīng)用于院內(nèi)故障手術(shù)器械的報(bào)廢評(píng)價(jià)，由涉及手術(shù)器械檢查、管理和維修環(huán)節(jié)的供應(yīng)室、 手術(shù)室和醫(yī)工處工作人員具體執(zhí)行，從2018 年4 月—2020 年12 月累計(jì)檢查出的223 把故障器械進(jìn)行報(bào)廢評(píng)價(jià)和權(quán)重值計(jì)算后，手術(shù)器械報(bào)廢率為21.1%，故障器械維修率為78.9%?？偩S修成本只占采購(gòu)成本的25.7%， 為節(jié)約醫(yī)院成本支出約為70 萬(wàn)元，維修和報(bào)廢器械的種類和數(shù)量統(tǒng)計(jì)情況如表2 所示。 通過(guò)追溯維修后的器械使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)維修后的器械使用時(shí)間均在半年以上，且臨床使用反饋良好。此外，通過(guò)探索報(bào)廢手術(shù)器械在維修和教學(xué)方面的殘值， 建立了手術(shù)器械零配件庫(kù)用于故障手術(shù)器械維修， 針對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械制作了分解圖譜和器械展示模型， 用于培訓(xùn)臨床醫(yī)生和護(hù)士熟悉手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)組成和手術(shù)操作。

4 討論

針對(duì)故障手術(shù)器械的報(bào)廢評(píng)估， 是基于直接或間接影響其使用壽命和臨床效果的相關(guān)因素， 對(duì)其使用價(jià)值的評(píng)估和判定。 孫育紅等

對(duì)全國(guó)30 個(gè)省份的594 家二級(jí)及以上醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)展了手術(shù)器械管理現(xiàn)狀調(diào)查， 發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械管理體系不健全，缺失質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題現(xiàn)階段普遍存在。為了解決這一問(wèn)題， 我院遴選和組織院內(nèi)各科室專家以頭腦風(fēng)暴的方式， 基于歷史維修數(shù)據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)， 建立起一套手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)并進(jìn)行權(quán)重賦值， 作為將故障器械篩選區(qū)分出待報(bào)廢和待維修兩種狀態(tài)的依據(jù)， 將符合報(bào)廢指標(biāo)的手術(shù)器械進(jìn)行報(bào)廢處理，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和器械腐蝕。

徐梅等

對(duì)院內(nèi)26 445 件手術(shù)器械進(jìn)行了完整性和功能性檢測(cè)， 發(fā)現(xiàn)需要替換報(bào)廢的器械占比高達(dá)41.5%，高于我院21.1%的手術(shù)器械報(bào)廢率。 該院的手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)估側(cè)重于器械的功能性和完整性， 我院在此基礎(chǔ)上還增加了工程學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度的評(píng)估，使故障器械的報(bào)廢評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)更加系統(tǒng)全面。對(duì)大部分故障器械進(jìn)行維修處理而非報(bào)廢更新，節(jié)約了70 萬(wàn)的手術(shù)器械采購(gòu)更新成本，并探索報(bào)廢手術(shù)器械的殘值利用， 實(shí)踐成果包括建立手術(shù)器械配件庫(kù)、器械分解圖譜以及教學(xué)模型。 綜上所述，本研究對(duì)臨床手術(shù)器械使用管理有一定的應(yīng)用價(jià)值和指導(dǎo)意義。

本研究不足之處在于報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)側(cè)重于定性分析，專家來(lái)源和人數(shù)均有一定的局限性。下一步計(jì)劃擴(kuò)大專家的遴選范圍和數(shù)量，并應(yīng)用Delphi 法在現(xiàn)有的9 項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)上， 制定可以量化的三級(jí)指標(biāo)， 從而建立更加系統(tǒng)全面的手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，再應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和算法對(duì)該體系的信度、效度和區(qū)分度進(jìn)行檢驗(yàn)。

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