隨著加速術(shù)后康復(fù) （enhanced recovery after surgery，ERAS）廣泛應(yīng)用于器官移植、心臟康復(fù)、婦科等多領(lǐng)域，術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)備受人們的關(guān)注

。心臟起搏器植入相關(guān)的多項研究證實早期活動不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 卻能提升患者術(shù)后生理的舒適度

。 但Keessen

等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心臟起搏器植入術(shù)后患者恐動癥發(fā)生率達(dá)78%， 且既往研究表明心臟起搏器植入患者術(shù)后3 個月后肩部相關(guān)問題或肩部功能受損的發(fā)生率高達(dá)60%

， 其原因可能術(shù)后患者害怕疼痛長時間制動術(shù)側(cè)肢體引起肩關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重者引起肢體功能障礙，對睡眠、機(jī)體和身心產(chǎn)生不利的影響

。 國內(nèi)學(xué)者針對起搏器術(shù)后臥床時間及術(shù)側(cè)肢體活動相關(guān)研究較多， 其結(jié)果顯示術(shù)后限制臥床3～24 h 不等，且關(guān)于術(shù)側(cè)肢體早期活動的時間、強(qiáng)度爭論較多，特別是術(shù)后7 d 內(nèi)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動幅度

。 而國外專家建議在術(shù)后無凝血功能障礙、營養(yǎng)充足的前提下，心臟植入術(shù)后患者即可實施術(shù)側(cè)肢體活動， 同時在安全監(jiān)測保障前提下實施循序漸進(jìn)式活動

。 基于上述的差異性，本研究旨在證據(jù)提取與證據(jù)評價， 獲取國內(nèi)外高質(zhì)量的證據(jù)， 以期整合心臟起搏器術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)的最佳方案，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立 本研究采用PIPOST 問題開發(fā)工具構(gòu)建循證問題：P（population）代表心臟起搏器術(shù)后患者；I（intervention）為早期運(yùn)動康復(fù)；P（professional）代表臨床管理者、 護(hù)理人員、 醫(yī)生、 康復(fù)治療師；O（outcome） 代表心臟起搏器患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（囊袋出血、電極移位、切口感染、全身瘀斑）、術(shù)后肩關(guān)節(jié)受損率；S （setting） 為心血管內(nèi)科；T （type of evidence）為專家共識、系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)。

第三，堅持全球治理觀，積極推動全球治理體系的現(xiàn)代化。中國自古以來倡導(dǎo)以和為貴，共商共建共享理念指導(dǎo)下的全球治理觀根植在中華傳統(tǒng)文化積極的處世之道中。以中美貿(mào)易摩擦為導(dǎo)火線引發(fā)的中美貿(mào)易戰(zhàn)中，美國維護(hù)自身利益，不惜破壞世貿(mào)規(guī)則，堅持貿(mào)易保護(hù)主義，接連不斷地對中國部分商品加增關(guān)稅，甚至聲稱制裁某中國官員，這是對其大國形象與大國責(zé)任的摧毀與踐踏。中國將秉持互利共贏、合作共商、公平公正的貿(mào)易原則，堅持全球治理觀，發(fā)揮大國作用，促使美國取消對華貿(mào)易制裁的政策，發(fā)揮出應(yīng)盡的國際社會責(zé)任，與中國攜手推進(jìn)兩國貿(mào)易發(fā)展，進(jìn)而為世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

1.2 檢索資源 按照“6 S”金字塔證據(jù)模型，利用計算機(jī)自頂層資料開始依次往下檢索：BMJ best practice、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 英國國家衛(wèi)生與保健研究所 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生健康中心、美國國 立 指 南 庫 （National Guideline Clearinghouse，NGC）、CINAHL、Medline、PubMed、Cochrane Library、Ovid、 中國知網(wǎng) （China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)脈通、Up to Date、 萬方數(shù)據(jù)庫關(guān)于心臟起搏器術(shù)后運(yùn)動康復(fù)相關(guān)的所有證據(jù)，包括臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)和專家共識，中文檢索詞為（起搏器or 心臟電子設(shè)備裝置）and（運(yùn)動康復(fù)or 早期康復(fù)or 康復(fù)訓(xùn)練or心臟康復(fù)or 肢體活動or 早期肩關(guān)節(jié)活動）and（指南or 臨床實踐指南or 臨床決策or 共識）；英文檢索詞為（Pacemaker OR Cardic PacingOR Artificial* OR Cardiac implantable electronic device） and （early mobilization OR early ambulation OR early activity OR early rehbilitation OR exercise OR physical exercise OR ERAS OR enhanced recovery after surgery OR fast-track surgery）and(guideline or practice guideline or clinical decision/consensus/summary/evidence summary)。 采用不同檢索策略進(jìn)行檢索。 檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021 年6 月30 日。 檢索策略以PubMed為例，見圖1。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)主題與本研究“心臟起搏器術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)”相符；文獻(xiàn)公開發(fā)表的語言為中文和英文； 文獻(xiàn)類型包括臨床決策，文獻(xiàn)類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專業(yè)共識、高質(zhì)量系統(tǒng)評價及大樣本的隨機(jī)對照試驗；發(fā)表時間為近6 年。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)方法未闡明運(yùn)動康復(fù)具體內(nèi)容；研究類型為摘要、文獻(xiàn)綜述、會議論文、新聞報道；無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)質(zhì)量評價“不清楚或不通過”的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 本研究中2 名成員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價， 且均具有復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理中心的培訓(xùn)及考核并取得證書， 均接受正規(guī)研究生培訓(xùn)，其中1 名成員已碩士研究生畢業(yè)，具有較好的中英文文獻(xiàn)閱讀及評價能力。 若評價過程中意見分歧，由研究小組成員進(jìn)行裁決。采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦等級系統(tǒng)（2014 版）對納入的證據(jù)根據(jù)研究設(shè)計的不同類型進(jìn)行等級評定， 并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進(jìn)行證據(jù)推薦強(qiáng)度的評定。 在證據(jù)匯總過程中出現(xiàn)證據(jù)沖突時，本研究遵循循證資源“6 S”分類模型自上而下、高質(zhì)量、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)、國內(nèi)指南優(yōu)先原則。

1.4.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具

進(jìn)行評價，該評價系統(tǒng)包括是否全面進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、納入的文章是否有明確的研究問題、 說明研究利益沖突等11 項內(nèi)容，分別進(jìn)行“是”、“否”、“不適合”、判定進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.4.1 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）

評價，該評價系統(tǒng)涉及范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、適用性及編撰的獨(dú)立性，具體包括6 個維度23 個條目的評價內(nèi)容；2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)，具有臨床專業(yè)背景的研究人員， 按每個條目1-7 分的標(biāo)準(zhǔn)， 各領(lǐng)域得分以該領(lǐng)域所有條目的得分總和標(biāo)準(zhǔn)化處理后以百分比標(biāo)識。 2 名研究員按照每個條目7 分的標(biāo)準(zhǔn)， 計算每個得分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，最后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果進(jìn)行推薦：A 級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分≥60%；B 級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分為30%～60%；C 級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分＜30%。

1.4.3 專家共識的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 專家共識的質(zhì)量評價由2 名研究員采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價

，包括觀點來源、專家影響力、觀點與研究人員利益沖突等6項具體內(nèi)容，評價結(jié)果分別為“是、做到、質(zhì)量高”、“是、做到、質(zhì)量一般”、“否、未做到”、“不清楚”及“不合適”。

企業(yè)應(yīng)充分認(rèn)識精神激勵和物質(zhì)激勵的關(guān)系，堅持開展精神激勵和物質(zhì)激勵，滿足企業(yè)人才的精神需求和物質(zhì)需求；其次，企業(yè)應(yīng)積極完善物質(zhì)激勵機(jī)制，加快分配制度改革，積極完善職工的薪酬分配，建立健全的薪酬體系。并且，企業(yè)應(yīng)建立合理的員工考評標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化員工考評體系，增強(qiáng)員工考評的科學(xué)性，進(jìn)而為職工激勵提供科學(xué)依據(jù)；最后，企業(yè)應(yīng)積極優(yōu)化精神激勵，對職工進(jìn)行理想目標(biāo)激勵、獎懲激勵、情感激勵、信任激勵、榮譽(yù)激勵等，提高職工的工作滿意度。

2 結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇指南

指南范圍和目的領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比94.44%，參與人員領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)百分比88.89%，嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域得分87.73%， 清晰性領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)百分比86.11%，適

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果（見表2）

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 系統(tǒng)初步檢索到文獻(xiàn)共38篇，按本研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后，排除不符合條件的文獻(xiàn)35 篇，因證據(jù)不足，手工檢索增加3篇，本研究總納入文獻(xiàn)6 篇，包括指南1 篇，系統(tǒng)評價1 篇，專家共識4 篇。 納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

數(shù)據(jù)采集模塊主要由加速度計、陀螺儀、GPS定位芯片組成，可以提供位置、加速度大小與方向、9軸傾斜角度等數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)可以幫助數(shù)據(jù)處理模塊更好的控制動力模塊，從而更為精準(zhǔn)的做出上文所描述的飛行動作。

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果 本研究僅納入1 篇系統(tǒng)評價，AMSTAR 所有條目均為“是”。

從財政資金投向上，對龍頭企業(yè)、合作社以及種植大戶等新型經(jīng)營主體進(jìn)行土地、附屬設(shè)施用地、資金的傾斜，強(qiáng)化合作社的帶動作用；鼓勵龍頭企業(yè)對貧困戶的農(nóng)產(chǎn)品、初加工制品進(jìn)行大力收購，引導(dǎo)企業(yè)規(guī)?；l(fā)展，提供更多就業(yè)崗位；對企業(yè)吸納貧困戶數(shù)量、脫貧質(zhì)量進(jìn)行獎勵，特別是對于農(nóng)民合作社、產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)、家庭農(nóng)場等進(jìn)行“產(chǎn)+銷”補(bǔ)貼。

例如2016年廣東省中考題第14題，已知了電阻甲和乙的IU，可以得出電阻乙的阻值為6Ω，若把電阻甲和乙并聯(lián)后接在電壓為6V電源兩端時，則干路的總電阻為多少？總功率為多少？

用性領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)百分比47.92%。 經(jīng)過最終評價，此指南的推薦級別為A 級 強(qiáng)烈推薦。

3 證據(jù)匯總及等級劃分

本研究共總結(jié)早期運(yùn)動康復(fù)最佳證據(jù)16 條，其內(nèi)容包括運(yùn)動前評估、運(yùn)動計劃、運(yùn)動時間、運(yùn)動監(jiān)督、運(yùn)動方式及強(qiáng)度、出院指導(dǎo)6 個主題，詳見表3。

4 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

4.1 運(yùn)動前評估 起搏器植入術(shù)后患者由于擔(dān)心囊袋出血以及電極移位等并發(fā)癥以致于罹患術(shù)后恐動癥率較高， 且臨床缺乏具體可操作的起搏器術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)建議。 全球約54.7%國家可提供心臟康復(fù)，但參與率不高

。 如何提高起搏器術(shù)后早期運(yùn)動已成為心血管醫(yī)生密切關(guān)注的問題

。 因此，確保術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)的安全性已成為患者能否積極參與早期康復(fù)的關(guān)鍵點。本研究通過證據(jù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對起搏器術(shù)后患者實施康復(fù)活動需要進(jìn)行全面的評估：包括臨床綜合癥狀的評估，如病史、生命體征、心理狀態(tài)、心肺功能狀況、潛在并發(fā)癥和起搏器功能等情況評估

，而臨床目前并未對起搏器術(shù)后患者開展全面的綜合評估

。 因此，證據(jù)建議臨床各科室實施術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)前需充分且全面評估患者的綜合情況，建立臨床綜合評估量表，并實時關(guān)注術(shù)后起搏器參數(shù)情況， 對于參數(shù)異?；颊呖勺们橥Ｖ够蜓舆t活動干預(yù)，從而確保早期運(yùn)動康復(fù)的安全。

4.2 運(yùn)動計劃 運(yùn)動計劃的重點在于早期運(yùn)動的過程，即實現(xiàn)早期運(yùn)動的策略。指南及專家共識明確提及早期運(yùn)動的原則、計劃及策略

。 本研究證據(jù)建議在安全保障的前提， 針對不同的患者制定不同的早期運(yùn)動康復(fù)策略及目標(biāo)， 幫助患者盡快達(dá)到早期康復(fù)，一般情況下，康復(fù)師在術(shù)前進(jìn)行全面評估后，與醫(yī)生、護(hù)士、患者共同制定早期運(yùn)動康復(fù)計劃和目標(biāo)

，這與王穎

等學(xué)者研究的多學(xué)科模式實時階段性康復(fù)訓(xùn)練研究成果相契合。 康復(fù)師與護(hù)士是患者在整個康復(fù)過程中直接接觸者與運(yùn)動康復(fù)實施者， 在制定過程中應(yīng)依據(jù)患者病情實狀況制定個體化早期運(yùn)動康復(fù)方案， 有助于早期運(yùn)動康復(fù)方案順利推進(jìn)。

4.3 運(yùn)動開始指征 早期運(yùn)動康復(fù)開始時間因人而異， 不同患者對術(shù)后早期運(yùn)動的適應(yīng)性與耐受性也不一。 目前證據(jù)建議起搏器植入術(shù)麻醉蘇醒后患者即可早期自由活動，無需嚴(yán)格限制手臂活動，同時對于凝血功能正常、營養(yǎng)狀況良好的患者，可在妥善固定肩關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上，實施術(shù)后3～6 h 下床活動

。 此證據(jù)需嚴(yán)格結(jié)合患者臨床癥狀，酌情實施。

1936年8月，發(fā)表晚年憤懣最烈的《答徐懋庸并關(guān)于抗日統(tǒng)一戰(zhàn)線問題》；9月作《死》《女吊》；1936年10月19日，走完了交織著孤獨(dú)與合眾、啟蒙與反思、沉寂與奮起、吶喊與彷徨、反顧與前行的一生。

4.4 運(yùn)動安全監(jiān)督 監(jiān)測早期運(yùn)動康復(fù)的安全性，保障患者安全康復(fù)。目前，國內(nèi)外對起搏器術(shù)后早期運(yùn)動強(qiáng)度存在爭議

。 早期運(yùn)動安全監(jiān)督是指運(yùn)動過程中進(jìn)行心率、呼吸、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測，達(dá)到監(jiān)督作用，對于出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、起搏異常等不良情況，實施者須在第一時間終止運(yùn)動并采取應(yīng)急措施。 便攜式監(jiān)測設(shè)備為心臟早期運(yùn)動康復(fù)創(chuàng)造了有利條件

，證據(jù)建議使用便攜式心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行早期運(yùn)動過程中生命體征的監(jiān)測，確保安全。 盡管早期運(yùn)動康復(fù)被認(rèn)為安全，但仍存在一定安全風(fēng)險，相關(guān)研究曾報道起搏器術(shù)后運(yùn)動出現(xiàn)心血管意外事件

。 因此，證據(jù)第9-10 條指出起搏器術(shù)后患者進(jìn)行早期運(yùn)動康復(fù)時須在專業(yè)人員指導(dǎo)，并攜帶生命體征監(jiān)測設(shè)備，實時觀測運(yùn)動時患者的心率及起搏器相關(guān)的參數(shù)。

4.5 運(yùn)動方式及強(qiáng)度 國內(nèi)外探索起搏器術(shù)后早期運(yùn)動模式，建議術(shù)后開始被動和（或）主動肢體活動，主要活動部位為四肢＋核心肌群運(yùn)動強(qiáng)度，同時運(yùn)動康復(fù)應(yīng)循序漸進(jìn)，從被動運(yùn)動開始，逐步過渡到坐位、坐位腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走，病室內(nèi)步行以及上1 層樓梯或固定踏車訓(xùn)練

。 研究證實起搏器術(shù)后患者實施早期運(yùn)動康復(fù)操明顯改善術(shù)側(cè)上肢功能

，陳小燕等

認(rèn)為起搏器術(shù)后1～7 d 進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動能降低患者肩周炎發(fā)生率。 本研究結(jié)合國內(nèi)外心臟康復(fù)的研究， 建議早期運(yùn)動康復(fù)中增加運(yùn)動強(qiáng)度計算， 以便于更好地制定個體化的早期運(yùn)動康復(fù)計劃及活動目標(biāo)。

4.6 出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)是起搏器術(shù)后康復(fù)的一個重要環(huán)節(jié)， 為患者制定符合個體的出院指導(dǎo)是起搏器術(shù)后患者治療的重要內(nèi)容之一。 心血管植入型電子器械術(shù)后隨訪的專家共識指出

，當(dāng)前的出院指導(dǎo)已不能滿足患者的需求， 合理的出院指導(dǎo)應(yīng)評估有無起搏器相關(guān)并發(fā)癥； 應(yīng)根據(jù)患者情況設(shè)定個體化的起搏器參數(shù)，記錄并存儲相關(guān)數(shù)據(jù)，并對患者及其家屬進(jìn)行宣傳教育

。 本證據(jù)第14-16 條從指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動頻次、 術(shù)后淋浴時間以及活動注意事項方面出發(fā)， 為患者及家屬提供可操作的指導(dǎo)建議。 因此，合理的出院指導(dǎo)可以優(yōu)化起搏器治療，為起搏器患者實現(xiàn)早期康復(fù)提供參考。

5 結(jié)論

本研究共總結(jié)心臟起搏器術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)最佳證據(jù)16 條，從運(yùn)動前評估、運(yùn)動計劃、運(yùn)動開始指征、運(yùn)動安全監(jiān)督、運(yùn)動方式及強(qiáng)度、出院指導(dǎo)6 個維度， 為臨床醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)決策者進(jìn)行起搏器術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)的評估和干預(yù)提供循證依據(jù)。由于本研究起搏器術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)主要參考國外文獻(xiàn)，納入人群對術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知水平不一，以及國內(nèi)外醫(yī)療條件及文化差異，因此，臨床管理者使用證據(jù)應(yīng)結(jié)合國內(nèi)情況、 患者文化及臨床實踐環(huán)境有機(jī)結(jié)合。 此外，對起搏器術(shù)后患者實施早期運(yùn)動康復(fù)是一個循序漸進(jìn)的過程，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)康三者協(xié)同合作，不斷提升專業(yè)心臟康復(fù)的水平，制定個性化精準(zhǔn)化的早期運(yùn)動康復(fù)干預(yù)和管理措施，最終應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，改善患者的結(jié)局。 本研究的局限性在于納入的指南、專家共識、系統(tǒng)較少，且納入文獻(xiàn)僅限中文和英語，在今后研究中可納入一些高質(zhì)量的原始研究結(jié)果。

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