護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是用來評價臨床護(hù)理工作及質(zhì)量的一種工具，具有護(hù)理專業(yè)特異性、數(shù)據(jù)在實(shí)際中可收集、與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)等特質(zhì)

，是最能反映護(hù)理工作對患者結(jié)局影響的指標(biāo)

。 隨著護(hù)理學(xué)科不斷發(fā)展， 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的相關(guān)研究隨之增多，2020 年國家衛(wèi)生健康委提出了12 個護(hù)理專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)

，但國內(nèi)?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建仍處于滯后階段

，相關(guān)研究多集中在如重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房等特殊科室

，并且存在指標(biāo)不具有特異性、數(shù)據(jù)不易獲取或獲取成本高、評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或標(biāo)準(zhǔn)不具有可比性等問題。 支氣管鏡檢查是兒童呼吸科發(fā)展較為成熟的診療技術(shù)， 但圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)78%

， 住院期間的診療與護(hù)理需要病房、 麻醉科與手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的共同參與， 因此亟需一套具有兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？铺厣淖o(hù)理質(zhì)量評價體系。作者通過前期文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外尚無相關(guān)的高質(zhì)量研究。因此，本研究擬通過文獻(xiàn)檢索，基于Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論框架，應(yīng)用專家焦點(diǎn)團(tuán)體訪談和Delphi 法

，通過層次分析法計算各級指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建一套科學(xué)性、可行性兼具的適用于我國國情的兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)， 為?？谱o(hù)理質(zhì)量的管理和提升改進(jìn)提供參考依據(jù)。

可以這樣說，韋伯充分認(rèn)識到并肯定了儒教中所具有的理性主義或理性精神。不過我們必須清楚，這只是儒教的一面，韋伯也顯然注意到了儒教的另一面，因為韋伯明確指出，即便儒學(xué)再經(jīng)過理性的熏陶和洗禮，即便儒教再有理性的精神傳統(tǒng)，但在儒教中仍存在有巫術(shù)的遺痕，也就是有古老信仰的傳統(tǒng)。用張光直的話來說，就是與上古保持著“連續(xù)性”；而用韋伯的話說，就是：“我們必須提醒自己，巫術(shù)在正統(tǒng)的儒教里有被認(rèn)可的地位，并且也自有傳統(tǒng)主義的影響力?！盵注][德]韋伯：《中國的宗教 宗教與世界》，康樂、簡惠美譯，桂林：廣西師范大學(xué)出版社，2004年，第283、284頁。

1 方法

1.1 成立研究小組 成立兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究小組，納入組員共8 名，包括呼吸科主任1 名， 負(fù)責(zé)專家聯(lián)絡(luò)和函詢內(nèi)容指導(dǎo)；護(hù)士長3 名，負(fù)責(zé)函詢問卷審核；支氣管鏡護(hù)士2 名，負(fù)責(zé)指標(biāo)構(gòu)建指導(dǎo)；科室護(hù)理骨干2 名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、問卷編制和數(shù)據(jù)分析。 其中主任醫(yī)師1 名，副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師4 名，護(hù)師2 名；博士1 名，碩士1名，碩士生1 名，本科5 名；其中6 名小組成員具有小兒呼吸科和兒童重癥醫(yī)學(xué)科10 年及以上工作經(jīng)歷。

1.2 擬定指標(biāo)體系初稿 計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、 Embase、 Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞包括：pediatric、children、bronchoscopy、perioperative nursing、nursing quality、quality indicators、nursing indicators、quality sensitive indicator；中文檢索詞包括：兒童、支氣管鏡/氣管鏡、圍術(shù)期、護(hù)理質(zhì)量、質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理指標(biāo)、質(zhì)量敏感指標(biāo)。檢索時限為建庫至2020 年10 月。2 名小組成員通過文獻(xiàn)初篩、復(fù)篩和閱讀全文后，未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外兒童支氣管鏡圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的相關(guān)高質(zhì)量研究， 因此減少檢索詞限定， 擴(kuò)大檢索范圍，最終納入圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價、支氣管鏡術(shù)后護(hù)理、 支氣管鏡檢查相關(guān)臨床實(shí)踐指南和專家共識等作為參考依據(jù)

。根據(jù)納入的參考文獻(xiàn)并結(jié)合醫(yī)院?？铺攸c(diǎn)，初步形成由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)3 項構(gòu)成的一級指標(biāo)，11 項二級指標(biāo)和39 項三級指標(biāo)的初始條目池。 結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括護(hù)理人員配備和人員結(jié)構(gòu)2 項二級指標(biāo)，床護(hù)比、護(hù)患比、每住院患者24 h平均護(hù)理時數(shù)、白班平均護(hù)患比、各層級占比、病區(qū)5 年以下護(hù)士占比6 項三級指標(biāo)； 過程指標(biāo)包括患者風(fēng)險評估、護(hù)理實(shí)踐、患者教育、患者安全4 項二級指標(biāo)，圍術(shù)期風(fēng)險評估（誤吸、跌倒/墜床、燙傷）、無菌物品合格率、 手術(shù)用物準(zhǔn)備完好率 （物品、藥品）、護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防合格率、支氣管鏡消毒合格率、疼痛管理、霧化吸入療法規(guī)范應(yīng)用率、藥品安全管理實(shí)踐、圍術(shù)期健康教育知曉率、氧療規(guī)范執(zhí)行率、學(xué)齡前期及以上心理護(hù)理干預(yù)、 查對制度正確執(zhí)行率和吞咽功能評估13 項三級指標(biāo)；結(jié)果指標(biāo)包含不良事件、并發(fā)癥、患者滿意度、醫(yī)療資源利用和護(hù)士相關(guān)結(jié)果5 項二級指標(biāo)， 身份識別錯誤、 跌倒/墜床、誤吸、輸液滲漏、轉(zhuǎn)運(yùn)意外、給藥錯誤、職業(yè)暴露、喉痙攣、氣胸、低氧血癥、窒息、醫(yī)院感染、圍術(shù)期護(hù)理工作滿意度、圍術(shù)期健康教育滿意度、平均住院日、平均住院費(fèi)用、氣管鏡醫(yī)護(hù)人員配合程度、護(hù)士工作滿意度和科室協(xié)調(diào)精神滿意度共20 項三級指標(biāo)。隨后采用專家焦點(diǎn)團(tuán)體訪談法， 邀請院內(nèi)8 名護(hù)理專家從科學(xué)性、可行性、合理性和?？铺厣潭葘χ笜?biāo)的分類、定義、計算公式、獲取方式和意義進(jìn)行點(diǎn)評，對擬增加或刪除的指標(biāo)由研究小組討論后決定是否采納，刪除床護(hù)比、白班平均護(hù)患比、各層級占比、病區(qū)5 年以下護(hù)士占比、 支氣管鏡消毒合格率和吞咽功能評估6 項指標(biāo)后，最終形成33 項敏感指標(biāo)。

1.3 設(shè)計專家咨詢問卷 根據(jù)初步擬定函詢問卷的三級指標(biāo)共33 項，制作兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)專家函詢問卷。問卷內(nèi)容包括：問卷填寫說明、調(diào)查正文、專家基本資料、專家權(quán)威程度調(diào)查和致謝。填寫說明包含了研究目的和意義，并對如何評分賦值進(jìn)行了闡述； 調(diào)查正文包含指標(biāo)分級、名稱、定義、計算公式、獲取方式和指標(biāo)意義，指標(biāo)評價分為重要性和可行性2 個維度， 評價分級采用Likert 5 級評分法，按照“完全不同意”～“完全同意” 將分別賦值1～5 分； 專家基本資料包含專家姓名、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、職務(wù)、聯(lián)系方式等；專家權(quán)威程度調(diào)查包含專家對本次調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度、專家評價賦值依據(jù)等。

2.2 專家的權(quán)威程度 權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca）和對指標(biāo)的熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.70 即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠，Cr 越大，專家意見價值越高，結(jié)果越可信。 具體結(jié)果見表1。

1.6 正式咨詢 共進(jìn)行了2 輪專家函詢。 將擬定的第1 輪專家函詢問卷通過電子郵件發(fā)出并限時回收，回收的函詢問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。根據(jù)專家對指標(biāo)的重要性和可行性評分情況， 保留賦值均數(shù)≥4.0 分和變異系數(shù)（CV）≤0.25 的指標(biāo)，對專家提出的修改意見和新添加的指標(biāo)進(jìn)行小組討論后，形成第2 輪函詢問卷，再次發(fā)送給函詢專家。 2 輪函詢間隔時間約為1 個月。

2.1 專家的積極系數(shù) 專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，70%以上為非常好，表明專家參與本研究的積極性高。 本次調(diào)查中第1 輪專家函詢共發(fā)放問卷16 份，回收問卷16 份，回收率100%，有效率100%；第2 輪專家函詢發(fā)放問卷16 份， 其中1 名專家未返回問卷，最終回收問卷15 份，問卷回收率94%，有效率100%。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗 協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s，W）越大表示專家意見協(xié)調(diào)程度越高，本次2 輪函詢協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），具體結(jié)果見表3。

3.1.2 過程指標(biāo) 過程指標(biāo)是護(hù)理人員為患者提供直接或間接護(hù)理服務(wù)及其他補(bǔ)充性活動的指標(biāo)

，也可體現(xiàn)患兒在治療活動中的身心體驗

。 構(gòu)建初始條目池時小組成員認(rèn)為支氣管鏡消毒合格、 手術(shù)用物準(zhǔn)備完好是支氣管鏡室工作順利開展的前提，不應(yīng)作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)， 吞咽功能評估指標(biāo)也是通過文獻(xiàn)閱讀得出，與實(shí)際臨床工作不相符，數(shù)據(jù)獲取存在一定困難， 因此上述指標(biāo)未進(jìn)入專家函詢階段。但第1 輪函詢中專家提出應(yīng)增加“圍術(shù)期物品備用完好率”和“支氣管鏡消毒合格率”，因為支氣管鏡相關(guān)設(shè)備的完好和消毒合格是檢查能夠順利完成的基礎(chǔ)，并與兒童術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)

，可能影響患者結(jié)局，應(yīng)作為管理者的監(jiān)測指標(biāo)；同時受新型冠狀病毒肺炎的影響，專家建議“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防合格率”改為“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行合格率，含特殊時期”，若遇到新冠肺炎疑似患者或確診患者， 進(jìn)行支氣管鏡檢查時防護(hù)措施和操作流程應(yīng)按照醫(yī)院感染科要求及《2019 新型冠狀病毒感染疫情防控期間開展支氣管鏡診療指引（試行）》執(zhí)行

，執(zhí)行合格率也利于護(hù)理管理者的數(shù)據(jù)獲??；對于指標(biāo)“學(xué)齡前期及以上兒童心理護(hù)理干預(yù)”，國內(nèi)指南

建議術(shù)前應(yīng)對年齡大于4～5 歲兒童進(jìn)行心理護(hù)理，消除緊張和焦慮情緒，但有專家認(rèn)為對其他年齡階段的圍術(shù)期患兒家長進(jìn)行心理干預(yù)也十分重要， 因此刪除該項指標(biāo)對兒童年齡的限定；支氣管鏡術(shù)后的兒童需常規(guī)吸氧預(yù)防低氧血癥的發(fā)生

，但專家認(rèn)為“氧療知識知曉率”不能保證氧療的正確和規(guī)范執(zhí)行，改為“氧療規(guī)范執(zhí)行率”。

在生辰石里，藍(lán)寶石象征忠誠、堅貞、慈愛和誠實(shí)。星光藍(lán)寶石又被稱為“命運(yùn)之石”，能保佑佩戴者平安，并讓人交好運(yùn)。藍(lán)寶石屬高檔寶石，是世界四大寶石之一（鉆石、紅寶石、藍(lán)寶石、祖母綠），它與紅寶石有“姊妹寶石”之稱。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2019 和SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)計學(xué)分析。描述性分析用構(gòu)成比、率和權(quán)重等表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家意見集中程度用指標(biāo)賦值均數(shù)（X）和標(biāo)準(zhǔn)差（S）表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s， W）表示；專家權(quán)威程度（Cr）根據(jù)專家自評的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的均值得出。 基于層次分析法，通過計算第2 輪各級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)差值確定Saaty 標(biāo)度，賦予1～9 或其倒數(shù)后構(gòu)建判斷矩陣，將矩陣錄入yaahp 10.1 軟件中計算各級指標(biāo)權(quán)重，乘積法計算指標(biāo)組合權(quán)重

。

2 結(jié)果

1.5 預(yù)咨詢 選取研究小組未參與問卷編制工作的6名組員進(jìn)行預(yù)咨詢。 要求組員對初始問卷的格式設(shè)計是否簡潔、內(nèi)容呈現(xiàn)是否清晰明確、語言表述是否恰當(dāng)準(zhǔn)確和調(diào)查內(nèi)容是否合理進(jìn)行評價， 并要求列出修改意見，根據(jù)預(yù)咨詢結(jié)果形成第一輪專家函詢問卷。

1.4 選取專家進(jìn)行函詢 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 所在醫(yī)院為三級甲等兒童?？漆t(yī)院， 本科及以上學(xué)歷；（2）中級及以上職稱， 護(hù)理管理者具有副高及以上職稱；（3）從事護(hù)理管理或兒科呼吸?？谱o(hù)理工作10 年以上；（4）愿意加入本研究且能全程參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 未從事護(hù)理管理或兒科呼吸專科護(hù)理工作；（2）未能獲取聯(lián)系方式或不愿參與本研究。 本研究最終納入來自北京、上海、蘇州、廣州、重慶等省市兒童醫(yī)院的16 名專家參加本次調(diào)研，專家研究方向為護(hù)理管理、兒童呼吸專業(yè)和兒童重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，其中高級職稱11 名，中級職稱5 名；擔(dān)任護(hù)士長及以上職務(wù)10 名；本科學(xué)歷15 名，博士1 名。

2.3 專家意見的集中程度 第2 輪函詢專家對指標(biāo)重要性賦值均數(shù)較第1 輪函詢提高， 第1 輪函詢變異系數(shù)均值范圍0.051～0.288，第2 輪變異系數(shù)均值范圍為0～0.250，表明經(jīng)過2 輪函詢的專家意見更集中，結(jié)果見表2。

所謂的“田氏代齊”、“三家分晉”，就是新興地主階級戰(zhàn)勝腐朽奴隸主階級的體現(xiàn)，是先進(jìn)的封建制度代替了落后的奴隸制度的體現(xiàn)。在這個變化過程當(dāng)中，軍功授爵制度的誕生是其中很重要的因素。以最早建立賜爵制的國家齊國為例，齊莊公建立“勇爵”制的目的，就是“殳爵位以命勇士”。這種新建立的賜爵制度，對于齊國新興地主勢力的發(fā)和壯大，起了很重要的作用。到了春秋末期，田常更是因此而控制了齊國政權(quán)。

因此，以整體整合一體化自主調(diào)控為核心，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科內(nèi)容，構(gòu)建了系統(tǒng)整合課程。例如將呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)充分整合，將消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)充分整合，課程以整體整合的理念，將形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能和治療緊密結(jié)合，密切結(jié)合臨床應(yīng)用，希望打破傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)科間的壁壘，使醫(yī)學(xué)知識更加系統(tǒng)與完整，以求打破學(xué)科界限以實(shí)現(xiàn)各學(xué)科、各系統(tǒng)知識點(diǎn)的橫向整合，打通基礎(chǔ)課程與臨床課程界限，以實(shí)現(xiàn)融會貫通的縱向整合。

2.5 專家函詢結(jié)果 第1 輪函詢共有10 名專家提出了修改意見， 占專家總數(shù)的62.5%。 根據(jù)函詢結(jié)果，刪除CV＞0.25 的指標(biāo)：“每住院患者24 h 平均護(hù)理時數(shù)、 急救物資完好率、 霧化吸入療法規(guī)范應(yīng)用率、查對制度正確執(zhí)行率、輸液滲漏、護(hù)士工作滿意度、發(fā)熱和平均住院費(fèi)用”等；增加結(jié)構(gòu)指標(biāo)“護(hù)士學(xué)歷占比”、過程指標(biāo)“圍術(shù)期物品備用完好率”和“消毒合格率”；修正了相關(guān)指標(biāo)的名稱和定義及計算公式； 對不予修正的意見和原因也在第二輪函詢中予以回答，最終共計20 項指標(biāo)納入第2 輪函詢。 在第2輪函詢中，專家對調(diào)整后的指標(biāo)在重要性和可操作性方面的認(rèn)同度較第1 輪統(tǒng)一，刪除CV＞0.25 的指標(biāo)“護(hù)士學(xué)歷占比”，最終19 項三級指標(biāo)納入兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。 根據(jù)層次分析法分析各級指標(biāo)權(quán)重， 第1 輪函詢中過程指標(biāo)權(quán)重值最大，第2 輪函詢中結(jié)果指標(biāo)權(quán)重值最大，具體結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 兒童支氣管鏡圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)評價體系的內(nèi)容分析

3.1.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo) 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量評價的框架

，能夠直接影響護(hù)理過程和結(jié)局?；颊咦o(hù)理結(jié)局的好壞，與人力資源的配備有直接關(guān)系

。 指標(biāo)初始條目池共納入了床護(hù)比等6 項指標(biāo)， 經(jīng)小組成員討論后認(rèn)為床護(hù)比、白班平均護(hù)患比、護(hù)士層級占比和病區(qū)5 年以下護(hù)士占比在階段時間內(nèi)相對固定，可以作為護(hù)理部管理各護(hù)理單元的敏感指標(biāo)， 因此僅保留護(hù)患比和每住院患者24 h 平均護(hù)理時數(shù)進(jìn)入專家函詢階段。 在第1 輪函詢中，專家認(rèn)為“每住院患者24 h 平均護(hù)理時數(shù)”在實(shí)際工作中難以獲取支氣管鏡圍術(shù)期患者的工作時數(shù)， 不能體現(xiàn)本次研究的專科指標(biāo)特色， 可以作為兒科基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，CV＞0.25，因此予以刪除；同時，專家認(rèn)為護(hù)士的教育程度與患者安全相關(guān)

，建議增加指標(biāo)“護(hù)士學(xué)歷占比”， 但在第2 輪函詢中該項指標(biāo)CV＞0.25，因此最終納入1 項結(jié)構(gòu)指標(biāo)“護(hù)患比”，該項指標(biāo)直接反映了護(hù)理服務(wù)的有效人力投入， 盡管服務(wù)患兒數(shù)量相同， 但支氣管鏡圍術(shù)期護(hù)理工作量的差異較其他普通患兒有所區(qū)別，通過監(jiān)測該項指標(biāo)，護(hù)理管理者能夠合理調(diào)配護(hù)理人員。

左小龍其實(shí)很矛盾要不要帶著泥巴度過這夜晚，因為他覺得自己并不那么喜歡泥巴，這一切就是因為泥巴太喜歡他了，而左小龍隱約覺得，世界上哪有這么便宜的事情呢，哪能讓人這么如愿呢。

3.1.3 結(jié)果指標(biāo) 結(jié)果指標(biāo)主要用于評價護(hù)理措施的實(shí)施是否成功

，不僅要體現(xiàn)專科技術(shù)特色，還要體現(xiàn)護(hù)理工作關(guān)注患者安全

。 第1 輪函詢后專家提出應(yīng)增加結(jié)果指標(biāo)“醫(yī)院感染”和“發(fā)熱”，盡管醫(yī)院感染發(fā)生對患者疾病結(jié)局的影響程度不同， 但直接增加了患者住院天數(shù)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

，應(yīng)作為結(jié)果指標(biāo)納入護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的管理； 發(fā)熱作為兒童支氣管鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥

應(yīng)納入結(jié)果指標(biāo)；同時專家提出刪除結(jié)果指標(biāo)“氣胸”，認(rèn)為該項結(jié)果指標(biāo)與護(hù)理質(zhì)量直接相關(guān)程度甚小， 作為敏感指標(biāo)不能反映?？谱o(hù)理質(zhì)量； 但在第2 輪函詢中專家對第1 輪新增的2 項結(jié)果指標(biāo)提出意見：“發(fā)熱”盡管是兒童支氣管鏡檢查常見的并發(fā)癥，但對患兒最終結(jié)局影響甚微，且支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的主要原因是機(jī)體對外源性侵入如支氣管鏡、肺泡灌洗液等物質(zhì)的非特異性免疫反應(yīng)，與?？谱o(hù)理質(zhì)量不相關(guān)且沒有指導(dǎo)意義；“醫(yī)院感染”可能發(fā)生在患者住院期間的全過程，實(shí)際工作當(dāng)中不能明確區(qū)分院感的發(fā)生是否與支氣管鏡檢查直接相關(guān)，不能體現(xiàn)本次研究中?？浦笜?biāo)的“敏感性”，因此予以刪除。

3.2 兒童支氣管鏡圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)評價體系的科學(xué)性分析 1969 年學(xué)者Donabedian 提出結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模型用于醫(yī)療保健系統(tǒng)的質(zhì)量評價，隨后引入護(hù)理領(lǐng)域并得到了廣泛應(yīng)用

。 本次研究以Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模式為框架，通過文獻(xiàn)回顧、 專家焦點(diǎn)團(tuán)體訪談等方法制定出兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的初步框架，借鑒了美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，指標(biāo)主要涉及過程質(zhì)量管理和結(jié)果質(zhì)量管理部分

，隨后運(yùn)用Delphi 法對16 名兒科護(hù)理專家進(jìn)行2 輪的函詢并匯總專家意見， 根據(jù)指標(biāo)重要性排序結(jié)果采用層次分析法確定各級指標(biāo)的權(quán)重值， 形成最終指標(biāo)的構(gòu)建。 另外，此次Delphi 法的16 名兒科護(hù)理專家均來自三級甲等兒童?？漆t(yī)院， 高級職稱占總專家數(shù)的68.7%，在兒科呼吸?？乒ぷ髂晗蘧?0 年以上，專家數(shù)符合Delphi 法人數(shù)要求

；2 輪調(diào)查問卷的回收率為100%和94%， 表明專家對本次研究的積極性較好；2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.88和0.91， 表明專家的意見可靠性較好， 指標(biāo)具有科學(xué)性。

3.3 指標(biāo)體系的實(shí)用性和可行性分析 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是體現(xiàn)護(hù)理工作特點(diǎn)，符合質(zhì)量管理規(guī)律，與患者的健康結(jié)果密切相關(guān)的指標(biāo)

。 兒童支氣管鏡檢查具有檢查時間短、診斷疾病靈敏度高等特點(diǎn)

，但作為一項侵入性操作存在一定風(fēng)險

，部分并發(fā)癥如低氧血癥可能影響患兒術(shù)后恢復(fù)、 延長住院時間，轉(zhuǎn)運(yùn)意外、窒息可直接危及患兒生命，因此術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護(hù)十分重要。目前國內(nèi)外尚無相關(guān)?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)的高質(zhì)量研究， 本次研究針對兒童支氣管鏡圍術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)， 通過人力資源、?？撇僮鳌⒒颊呓Y(jié)局、滿意度等維度構(gòu)建專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，為兒童支氣管鏡圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的管理提供了參考依據(jù)，具有實(shí)用性。 本次研究通過文獻(xiàn)檢索相關(guān)循證依據(jù)，制定函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)，函詢專家積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度均較高，專家具有專業(yè)領(lǐng)域代表性，保證了指標(biāo)評價體系的可行性。

3.4 研究的局限性 本研究具有一定的局限性。首先，函詢專家人數(shù)較其他相關(guān)研究較少，與研究小組獲得專家聯(lián)系方式局限、 納入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格有關(guān)，可能會影響專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)；其次，尚無本次研究主題相關(guān)的高質(zhì)量研究，相關(guān)參考文獻(xiàn)多數(shù)來自于兒童支氣管鏡或兒童圍術(shù)期相關(guān)指南或研究， 可能會對初次指標(biāo)擬定的指標(biāo)數(shù)量有所影響。

例6（2008年全國理科Ⅰ卷）如圖，一環(huán)形花壇分成A，B，C，D四塊，現(xiàn)有4種不同的花供選種，要求在每塊里種1種花，且相鄰的2塊種不同的花，則不同的種法總數(shù)為（ ）

[致謝] 感謝四川大學(xué)西部婦幼醫(yī)學(xué)研究院代禮教授對本文在數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析方面提供的專業(yè)指導(dǎo)！

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