長期血液透析為終末期腎病患者及其照顧者帶來精神應(yīng)激、誘發(fā)心理問題的同時，也會促進(jìn)雙方獲得創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth， PTG）

，即個體與創(chuàng)傷事件抗?fàn)庍^程中體驗到的積極心理變化。 創(chuàng)傷后成長可促進(jìn)心理健康、 提升幸福感和改善生活質(zhì)量， 也能夠促進(jìn)患者及其照顧者采取有益于疾病康復(fù)的健康行為，更好地適應(yīng)疾病

。 有研究表明，將健康有關(guān)的壓力事件評價為“挑戰(zhàn)”的個體，獲得的創(chuàng)傷后成長水平高

。 此外，認(rèn)知評價亦可通過應(yīng)對方式間接影響創(chuàng)傷后成長

。 國外學(xué)者認(rèn)為患者及其照顧者在共同應(yīng)對癌癥過程中彼此影響， 形成成對關(guān)系， 并基于成對關(guān)系視角發(fā)現(xiàn)雙方對疾病壓力的認(rèn)知評價影響了彼此的健康結(jié)局

。 主體-客體互倚性模型 （actor-partner interdependence model，APIM）， 是分析來自家庭層面成對數(shù)據(jù)的新興方法和工具， 關(guān)注了成對關(guān)系雙方的交互作用對彼此行為結(jié)果的影響， 其既能分析成對關(guān)系中一方的因變量受到自身自變量影響的主體效應(yīng)， 又能分析受到另一方自變量影響的客體效應(yīng)

。 主體-客體互倚性中介模型 （actor-partner interdependence mediation model， APIMeM）是在主體-客體互倚性模型基礎(chǔ)上的延伸和拓展，用于成對數(shù)據(jù)中介效應(yīng)的分析

。 本研究構(gòu)建血液透析患者及其照顧者認(rèn)知評價、 應(yīng)對方式與創(chuàng)傷后成長的主體-客體互倚性中介模型，分析雙方的認(rèn)知評價對創(chuàng)傷后成長的交互影響， 并對雙方應(yīng)對方式的中介作用進(jìn)行探究， 為改善血液透析患者及其照顧者心理狀況提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法， 選取2019 年10 月—2020 年8 月天津市某三級甲等醫(yī)院血液透析門診接受透析治療的患者及照顧者作為研究對象。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)慢性腎臟病篩查診斷及防治指南

，確診為慢性腎臟病且接受血液透析治療；（2）規(guī)律透析≥3 個月，頻次3 次/周，4 h/次；（3）年齡≥18 周歲；（4） 需要照顧且有固定的照顧者；（5）知情同意，自愿參與本研究。 患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史及合并嚴(yán)重威脅生命疾病；（2）近1 年內(nèi)有經(jīng)歷意外事故、喪親、重大疾病等。 照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）照顧者為患者的家庭成員，包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等；（2）年齡≥18 周歲；（3）照顧時間≥3 個月，≥4 h/d，與患者同住；若同時有多名照顧者， 由患者指定在疾病期間對其照顧時間最多的1 名家屬；（4）知情同意，自愿參與本研究。 照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：領(lǐng)取照顧薪酬。

該護(hù)坡工程模袋采用國內(nèi)某公司生產(chǎn)的模袋；細(xì)骨料采用當(dāng)?shù)禺a(chǎn)砂；粗骨料采用當(dāng)?shù)禺a(chǎn)碎石，規(guī)格為5～20 mm，級配為5～10 mm的占30%，10～20 mm的占70%；選用P.O42.5水泥；外加劑選用某高新材料有限責(zé)任公司生產(chǎn)的外加劑；摻和料采用當(dāng)?shù)啬畴姀SⅡ級粉煤灰。

并非所有鹿豚的獠牙長得都一樣，有些鹿豚的獠牙粗細(xì)勻稱且對稱，有的則彎向額頭，還有的會在眼前交叉。至于鹿豚為什么會長出上面這兩顆獠牙，科學(xué)家暫時還沒有定論，它們看起來似乎沒有什么實際用處，而更像是一種很有個性的裝飾品。

3.就業(yè)指導(dǎo)工作缺乏科學(xué)性、規(guī)范性和系統(tǒng)性。身處高校學(xué)生工作第一線的輔導(dǎo)員，每天要應(yīng)付大量日常事務(wù)性的工作，難以抽出固定的時間對學(xué)生進(jìn)行全程化的指導(dǎo)，致使就業(yè)指導(dǎo)僅局限于大四求職階段的“臨陣磨槍”，指導(dǎo)內(nèi)容只流于簡單的就業(yè)信息傳達(dá)等服務(wù)工作，就業(yè)指導(dǎo)工作缺乏科學(xué)性、規(guī)范性和系統(tǒng)性。

根據(jù)計量資料樣本量計算公式n=4（U

S/δ）

計算樣本量，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，U

=1.96，容許誤差δ 依據(jù)文獻(xiàn)取[0.25S，0.5S]

，得樣本量62～246 例。 考慮樣本回收過程15%流失率，故n=72～265。 結(jié)合結(jié)構(gòu)方程模型樣本量≥200 例

，本研究實際納入237 對血液透析患者及其照顧者。 本研究已獲得天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（IRB2021-WZ-200）。

在本研究中， 主體效應(yīng)為血液透析患者的挑戰(zhàn)評價對其創(chuàng)傷后成長的直接或間接影響， 照顧者的挑戰(zhàn)評價對其創(chuàng)傷后成長的直接或間接影響。 客體效應(yīng)為血液透析患者創(chuàng)傷后成長受到照顧者挑戰(zhàn)評價的直接或間接影響， 照顧者創(chuàng)傷后成長受到血液透析患者挑戰(zhàn)評價的直接或間接影響。 如圖1、表2和表3 所示，在血液透析患者主體效應(yīng)上，血液透析患者挑戰(zhàn)評價→血液透析患者積極應(yīng)對→血液透析患者創(chuàng)傷后成長路徑顯著；在照顧者主體效應(yīng)上，照顧者挑戰(zhàn)評價→照顧者/血液透析患者積極應(yīng)對→照顧者創(chuàng)傷后成長路徑顯著；在血液透析患者客體效應(yīng)上，照顧者挑戰(zhàn)評價→血液透析患者創(chuàng)傷后成長、 照顧者挑戰(zhàn)評價→血液透析患者/照顧者積極應(yīng)對→血液透析患者創(chuàng)傷后成長路徑顯著；在照顧者客體效應(yīng)上，血液透析患者挑戰(zhàn)評價→血液透析患者積極應(yīng)對→照顧者創(chuàng)傷后成長路徑顯著（Bootstrap 95%CI 均不包含0）。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計， 包括血液透析患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、透析齡；照顧者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況及與血液透析患者的關(guān)系。

1.2.2 健康認(rèn)知評價量表 （The Cognitive Appraisal of Health Scale，CAHS） 由Therasa 等

于1998 年編制，包括初級評價（23 個條目）及次級評價（5 個條目）2 個分量表，用于測量乳腺癌患者對健康相關(guān)事件的認(rèn)知評價。 初級評價分量表Cronbach α 系數(shù)為0.72～0.88。林曉鴻等

于2014 年翻譯修訂了初級評價分量表， 用于評估終末期腎病患者， 該分量表共23 個條目，包括挑戰(zhàn)（6 個條目）、威脅（5 個條目）、有害/失去（8 個條目）、良性/無關(guān)（4 個條目）4 個維度，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.647～0.820。 其中挑戰(zhàn)、良性/無關(guān)屬于積極評價，威脅、有害/失去屬于消極評價。 均采用Likert 5 級評分，從強烈不同意至強烈同意分別賦值1～5 分。 各維度分別計分，維度條目均分越高表示受試對象挑戰(zhàn)、威脅、有害或無關(guān)評價的水平越高。

本組血液透析患者及其照顧者的認(rèn)知評價方式中挑戰(zhàn)評價條目均分均最高，分別為（3.66±0.52）分、（3.67±0.43）分。 雙方的挑戰(zhàn)評價條目均分均高于威脅、有害和無關(guān)評價條目均分，可見雙方對血液透析患者的健康狀況給予更多積極評價， 相信患者有能力應(yīng)對和戰(zhàn)勝目前的健康問題。 與林曉鴻等

研究報道相似?？赡茉蚴?，隨著血液透析患者透析齡的增長，雙方對疾病知識不斷掌握，同時高頻的透析治療也使雙方易于獲得來自醫(yī)護(hù)人員的支持， 提高其對疾病管理的自信心， 利于培養(yǎng)積極向上的心態(tài)看待疾病， 因此本組血液透析患者及其照顧者的認(rèn)知評價方式主要為挑戰(zhàn)評價。

1.2.3 簡易應(yīng)對方式問卷 （Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ） 由解亞寧

于1998 年編制，用于評估各類人群，問卷總Cronbach α 系數(shù)為0.90。該問卷共20 個條目，包括積極應(yīng)對（12 個條目）、消極應(yīng)對（8 個條目）2 個維度。 均采用Likert 4 級評分，從不采取到經(jīng)常采取分別賦值0～3 分，各維度分別計分， 維度條目均分越高表明受試對象越常采用該種應(yīng)對方式。 本研究中該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.670（照顧者）和0.702（患者）。

Regarding a specific completion time, as the theoretical documents were written after DeJiong Ananda took office, it was certain to have been during the mid to late seventeenth century.

1.3 資料收集方法 本研究采取問卷調(diào)查法收集資料， 研究者本人在調(diào)查前向受試對象說明此次調(diào)查的目的及填寫方法， 取得其知情同意后在患者透析治療期間、照顧者等待期間發(fā)放問卷，分開調(diào)查，獨立填寫。 不能自行完成者，由受試對象口訴后，研究者如實代填，問卷當(dāng)場填寫，當(dāng)場收回。 共發(fā)放262對問卷， 去除只有一方作答的問卷， 回收有效問卷237 對，有效回收率為90.5%。

2.4 本組血液透析患者及其照顧者的認(rèn)知評價方式、應(yīng)對方式與創(chuàng)傷后成長的主體-客體互倚性中介模型 采用Harman 單因素檢測法對血液透析患者及其照顧者的創(chuàng)傷后成長、認(rèn)知評價方式、應(yīng)對方式的全部測量項目一同進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)探索性因子分析，結(jié)果顯示，共提取12 個公因子特征根>1，第1 個因子的解釋率為22.63%，＜40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)

，表明本研究共同方法偏差問題不嚴(yán)重。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎管狹窄癥診斷；無明顯脊柱畸形、腫瘤或感染；完成全程隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合腰椎管狹窄癥診斷；伴有脊柱畸形、腫瘤或感染；無法完成全程隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 錄入和分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料采用X±S 描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述； 采用Pearson 相關(guān)分析創(chuàng)傷后成長、 認(rèn)知評價方式和應(yīng)對方式的關(guān)系； 基于AMOS 24.0 建立主體-客體互倚性中介模型，并采用Bootstrap 程序（重復(fù)抽樣2000 次）進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗和95%CI 估計。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

3.1 本組血液透析患者及其照顧者創(chuàng)傷后成長均處于中等偏上水平，認(rèn)知評價方式均以挑戰(zhàn)評價為主，簡易應(yīng)對方式均以積極應(yīng)對為主 本組血液透析患者及其照顧者的創(chuàng)傷后成長總分分別為（60.16±8.35）分、（60.35±7.52）分，與量表總分中間值50 分相比，均處于中等偏上水平。 低于Sadeghpour等

的對血液透析患者研究結(jié)果，可能與文化、樣本構(gòu)成、研究工具等差異有關(guān)。終末期腎病對血液透析患者及其照顧者是一種創(chuàng)傷性體驗， 雙方在分擔(dān)痛苦的同時也分享著潛在的成長， 雙方能夠在這種經(jīng)歷中積極思考，尋找創(chuàng)傷本身意義，促進(jìn)目標(biāo)感，將這種創(chuàng)傷經(jīng)歷的痛苦轉(zhuǎn)化為積極、 富有成效和有意義的成長。 因此本組血液透析患者及其照顧者在與疾病相關(guān)壓力事件抗?fàn)庍^程中均能獲得一定水平的創(chuàng)傷后成長。

237 名照顧者，年齡30～79（56.07±11.24）歲；其中男性91 名（38.4%），女性146 名（61.6%）；文化程度：初中及以下88 名（37.1%），高中/中專105 名（44.3%），大專及以上44 名（18.6%）；多數(shù)為已婚231 名（98.0%）；照顧者與血液透析患者關(guān)系中以配偶居多，199 名（84.0%）。

2.2 本組血液透析患者與照顧者的認(rèn)知評價方式、應(yīng)付方式和創(chuàng)傷后成長得分情況 本組237 對患者和照顧者創(chuàng)傷成長總分分別為（60.16±8.35）分、（60.35±7.52）分，認(rèn)知評價方式、應(yīng)付方式各維度得分見表1。

2.3 本組血液透析患者及其照顧者的認(rèn)知評價方式、應(yīng)對方式及創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示， 血液透析患者創(chuàng)傷后成長與其挑戰(zhàn)/無關(guān)評價、積極應(yīng)對呈正相關(guān)（r=0.130～0.643，均P＜0.05）， 與威脅/有害評價和消極應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)（r=-0.331～-0.234，均P＜0.01）；照顧者創(chuàng)傷后成長與其挑戰(zhàn)/無關(guān)評價、積極應(yīng)對呈正相關(guān)（r=0.132～0.646，均P＜0.05），與威脅/有害評價和消極應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)（r=-0.423～-0.396，均P＜0.01）；血液透析患者挑戰(zhàn)/威脅/有害/無關(guān)評價、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對和創(chuàng)傷后成長分別與照顧者的挑戰(zhàn)/威脅/有害/無關(guān)評價、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對和創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)（r=0.134～0.875，均P＜0.05）。

1.2.4 創(chuàng)傷后成長評定量表 （Posttraumatic Growth Inventory，PTGI） 由Tedeschi 于1996 年編制，用于測量經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的人群，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.90。 汪際

于2011 年漢化，用于評定意外創(chuàng)傷人群，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.874。 該量表包括人生感悟（6 個條目）、個人力量（3 個條目）、新的可能性（4 個條目）、與他人的關(guān)系（3 個條目）和自我改變 （4 個條目）， 共5 個維度20 個條目。 均采用Likert 6 級評分，從完全沒有到非常多分別賦值0～5分?？偡譃?～100 分，得分越高表明受試對象創(chuàng)傷后成長水平越高。 本研究中該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.718（照顧者）和0.830（患者）。

麻姑、鐘馗、八仙是道教中的人物，同時在中國藝術(shù)體系中，這類題材具有更鮮明的世俗色彩和更廣泛的民眾基礎(chǔ)，尤其明清時期此類題材的繪畫創(chuàng)作更是反映了廣闊的市民社會生活情態(tài)。

根據(jù)相關(guān)分析結(jié)果， 以血液透析患者及其照顧者的威脅、挑戰(zhàn)、有害、無關(guān)評價作為自變量、雙方的積極應(yīng)對/消極應(yīng)對為中介變量、雙方的創(chuàng)傷后成長作為因變量構(gòu)建主體-客體互倚性中介模型。 結(jié)果顯示， 以血液透析患者及其照顧者的挑戰(zhàn)評價為自變量，積極應(yīng)對為中介變量，雙方創(chuàng)傷后成長為因變量的構(gòu)建的主體-客體互倚性中介模型擬合度較好，如圖1。 模型適配結(jié)果顯示，卡方與自由度比值=2.236（＜3），擬合優(yōu)度指數(shù)=0.929（＞0.90），近似誤差均方根=0.072（＜0.08），比較擬合指數(shù)=0.967（＞0.90），非規(guī)范擬合指數(shù)=0.950（＞0.90），增值擬合指數(shù)=0.967（＞0.90），規(guī)范擬合指數(shù)=0.942（＞0.90），結(jié)果顯示模型可接受

。

1.2 研究工具

3 討論

2.1 一般資料 237 例血液透析患者， 年齡22～80（54.10±13.48）歲；其中男性139 例（58.6%），女性98例（41.4%）；文化程度：初中及以下80 例（33.8%），高中/中專105 例（44.3%），大專及以上52 例（21.9%）；多數(shù)為已婚200 例（84.0%）；家庭人均月收入：≤2 000元67 例（28.3%），2 001～4 000 元115 例（48.5%），＞4 000 元55 例（23.2%）；透析齡：＜1 年40 例（16.9%），1～3 年50 例（21.0%），4～5 年77 例（32.5%），>5 年70 例（29.5%）。

既往研究者單獨使用初級評價分量表測量慢性病患者及其照顧者對患者健康狀況的認(rèn)知評價

，結(jié)合本研究目的是研究不同認(rèn)知評價方式（挑戰(zhàn)、威脅、有害及無關(guān)評價）如何影響創(chuàng)傷后成長，故本研究采用初級評價分量表測量血液透析患者及照顧者對患者健康相關(guān)壓力事件的認(rèn)知評價。 由于該量表尚未被用于血液透析患者照顧者， 正式調(diào)查前邀請6 名天津醫(yī)科大學(xué)及天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副高及以上職稱護(hù)理學(xué)專業(yè)的專家對修改后分量表內(nèi)容效度進(jìn)行了測評，根據(jù)專家組意見及建議，對患者認(rèn)知評價的條目改成從照顧者角度進(jìn)行評價。 如若問患者是否同意下列陳述，“我已被現(xiàn)在的健康狀況傷害”那么相應(yīng)地便會問其照顧者是否同意此陳述，“患者已被現(xiàn)在的健康狀況傷害”。條目數(shù)量與計分方法與原量表一致，量表的內(nèi)容效度為0.913。 本研究中該分量表各維度Cronbach α 系數(shù)為0.666～0.757（照顧者）和0.640～0.745（患者）。

本組血液透析患者及其照顧者應(yīng)對方式中積極應(yīng)對維度條目均分均最高，分別為（1.76±0.39）分、（1.80±0.30）分。 雙方的積極應(yīng)對條目均分均高于消極應(yīng)對條目均分，究其原因，可能是長期高頻的透析治療使血液透析患者及其照顧者對疾病有一定的了解，雙方能夠意識到治療的重要性并坦然接受，遇到問題和挫折時易通過主動尋找解決方法、 尋求他人建議、轉(zhuǎn)移注意力等積極方式解決。因此本組血液透析患者及其照顧者面對疾病壓力時， 更傾向于采用積極應(yīng)對方式。

3.1 注重“剛、柔” 相濟(jì)引進(jìn)人才，在剛性方面，每年編制機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員招錄計劃，陸續(xù)錄用了民族舞蹈、聲樂等民族藝術(shù)、文化類專業(yè)科班儲備人才。在柔性方面，為了使各單位的工作正常有序開展，通過調(diào)入和內(nèi)部整的方式充實了文化人才隊伍，使系統(tǒng)內(nèi)部文化人才得到合理配置，起到了“才盡其用”的效果。

3.2 本組血液透析患者及其照顧者的挑戰(zhàn)評價與雙方的積極應(yīng)對及創(chuàng)傷后成長均呈正相關(guān)，血液透析患者及其照顧者積極應(yīng)對與雙方的創(chuàng)傷后成長均呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，本組血液透析患者的挑戰(zhàn)評價與其積極應(yīng)對、 創(chuàng)傷后成長以及積極應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長之間均呈正相關(guān)（r=0.579、0.643、0.646，均P＜0.01）； 本組血液透析照顧者的挑戰(zhàn)評價與其積極應(yīng)對、 創(chuàng)傷后成長以及積極應(yīng)對與創(chuàng)傷后成長之間均呈正相關(guān)（r=0.743、0.631、0.684，均P＜0.01），即雙方的挑戰(zhàn)評價水平越高， 面對壓力時越易采取積極的應(yīng)對方式，創(chuàng)傷后成長水平亦越高，與林曉鴻

、劉曉蓓等

的研究結(jié)果類似，對患者健康狀況給予更多挑戰(zhàn)評價時，會產(chǎn)生更多積極情緒，使壓力事件成為激勵個體向上的動力，幫助其積極的應(yīng)對。且積極的認(rèn)知也能夠幫助個體勇敢面對現(xiàn)實， 獲得信心應(yīng)對疾病，感受到對未來生活的希望，從而有助于提高創(chuàng)傷后成長水平。另外，積極的應(yīng)對方式而產(chǎn)生的積極心態(tài)會幫助其獲得內(nèi)在推動力， 驅(qū)使個體從積極層面思考問題，使內(nèi)心得以成長

。 本組血液透析患者的挑戰(zhàn)評價、 積極應(yīng)對及創(chuàng)傷后成長分別與其照顧者的挑戰(zhàn)評價、 積極應(yīng)對及創(chuàng)傷后成長均具有較高的相關(guān)性，表明雙方之間存在相互影響，與家庭作為一個整體，家庭成員之間的認(rèn)知、情感及行為是相互影響的觀點一致

。

3.3 血液透析患者的挑戰(zhàn)評價對其創(chuàng)傷后成長的直接或間接影響，照顧者的挑戰(zhàn)評價對其創(chuàng)傷后成長的直接或間接影響 主體-客體互倚性中介模型結(jié)果顯示，血液透析患者主體效應(yīng)體現(xiàn)在血液透析患者挑戰(zhàn)評價通過其積極應(yīng)對間接影響其創(chuàng)傷后成長，照顧者主體效應(yīng)體現(xiàn)在照顧者挑戰(zhàn)評價通過照顧者/血液透析患者積極應(yīng)對間接影響照顧者創(chuàng)傷后成長，表明當(dāng)血液透析患者及其照顧者對血液透析患者健康狀況持樂觀積極的態(tài)度，會將事件視為能夠戰(zhàn)勝的挑戰(zhàn)，積極找尋應(yīng)對壓力的方法，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。 劉曉蓓等

對乳腺癌患者研究也表明，患者越是積極的認(rèn)知，越傾向于采取積極應(yīng)對方式，從而幫助患者直面創(chuàng)傷，促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長發(fā)展。 擁有積極心態(tài)的照顧者會更多地選擇適應(yīng)性應(yīng)對方式，從而間接地提高成長水平

。 此外，對患者健康壓力事件評價為挑戰(zhàn)的照顧者，能促使患者積極應(yīng)對，共同參與決策和管理疾病，積極有效處理壓力的困擾，從而提升照顧者的正性心理體驗。 因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估血液透析患者及其照顧者的認(rèn)知評價方式，積極引導(dǎo)血液透析患者及其照顧者正確的認(rèn)識和理解疾病，給予雙方充足的信息和情感支持，鼓勵雙方以積極的心態(tài)迎接挑戰(zhàn)，以促進(jìn)雙方積極評價壓力事件，從而采取積極的應(yīng)對策略，提高對壓力的適應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)個體成長。

3.4 血液透析患者創(chuàng)傷后成長受到照顧者挑戰(zhàn)評價的直接或間接影響，照顧者創(chuàng)傷后成長受到血液透析患者挑戰(zhàn)評價的直接或間接影響 血液透析患者的客體效應(yīng)體現(xiàn)在2 條路徑， 一是照顧者挑戰(zhàn)評價對血液透析患者創(chuàng)傷后成長有直接促進(jìn)作用。 照顧者的情感反應(yīng)可直接影響慢性病患者的心理狀態(tài)， 繼而影響其身心健康， 其作為患者的主要支持力，對患者的身心健康具有重要作用

。 疾病雖使得患者遭受生理和心理壓力， 但照顧者仍能持有堅定的信念，通過及時自我調(diào)整，積極認(rèn)知來適應(yīng)變化

，在這個過程中照顧者提升了照護(hù)和應(yīng)對能力， 幫助患者分擔(dān)痛苦，并提供恰當(dāng)?shù)男睦?、社會支持，而家人間的支持能夠使患者從疾病中積極調(diào)整心態(tài)，幫助其心理向正性發(fā)展

。 二是照顧者挑戰(zhàn)評價通過照顧者/血液透析患者積極應(yīng)對對血液透析患者創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生間接作用。 照顧者作為血液透析患者主要照護(hù)提供者和信息傳遞者， 其健康認(rèn)知會傳達(dá)給血液透析患者，可能形成積極或消極的心理暗示，從而影響血液透析患者應(yīng)對行為的采取， 進(jìn)而以交互作用的方式影響血液透析患者的心身調(diào)整。 消極的心態(tài)使患者易出現(xiàn)逃避、屈服的行為，而積極的心態(tài)促使患者勇敢面對挑戰(zhàn)， 對疾病治療更有信心，主動尋求支持和問題解決

， 從而有益于積極心理體驗的產(chǎn)生。照顧者客體效應(yīng)體現(xiàn)一條路徑上，即血液透析患者挑戰(zhàn)評價通過血液透析患者積極應(yīng)對間接影響照顧者創(chuàng)傷后成長，說明血液透析患者對壓力事件的認(rèn)知和應(yīng)對方式對照顧者積極心理變化的產(chǎn)生也極為重要。

建議護(hù)理人員視角從聚焦個體層面轉(zhuǎn)變?yōu)榫劢寡和肝龌颊吆驼疹櫿叱蓪﹃P(guān)系層面， 從積極心理學(xué)角度出發(fā)， 制定出以血液透析患者和照顧者為單位的心理干預(yù)， 給予血液透析患者和照顧者更多的鼓勵和支持，幫助雙方重塑認(rèn)知結(jié)構(gòu)，賦予創(chuàng)傷事件新的意義，將其視為可以戰(zhàn)勝的挑戰(zhàn)，并引導(dǎo)血液透析患者和照顧者在彼此間傳遞對疾病積極的認(rèn)知，以改善雙方的認(rèn)知評價狀況， 從而促進(jìn)其主動尋求自身內(nèi)部和外部的應(yīng)對資源積極應(yīng)對， 進(jìn)而獲得成長。

4 本研究不足之處

本研究的不足之處在于， 樣本來源僅為天津市某所三級甲等醫(yī)院血液透析門診的血液透析患者及其照顧者，結(jié)果的外推性和代表性有限，研究者將在后續(xù)研究中開展大樣本多中心的研究。 基于橫斷面研究僅能反映某一時間斷面的情況， 在今后可采用縱向追溯性研究， 以期更全面了解雙方創(chuàng)傷后成長的動態(tài)變化過程。此外，本次調(diào)查中照顧者以中老年為主， 可能解決問題的方法較保守， 很少有別的選擇，影響了條目的同質(zhì)性，不同年齡段的照顧者尚需擴(kuò)大樣本量。 未來研究亦可考慮照顧者與血液透析患者關(guān)系（父母、配偶、子女等）的特點，以考察不同的關(guān)系對結(jié)果的影響。

[1] 王曉旭，張清.家庭彈性對血液透析患者及其照顧者創(chuàng)傷后成長的交互影響[J].解放軍護(hù)理雜志， 2021，38(5):45-47.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2021.05.012.

[2] 陳世民，余祖?zhèn)?，高?個人成長概念、影響因素及其功能[J].廣西師范大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)， 2019，55(4):83-91.DOI:10.16088/j.issn.1001-6597.2019.04.011.

[3] Lim JM. The Role of Post-traumatic Growth in Promoting Healthy Behavior for Couples Coping with Cancer[J]. Supportive Care in Cancer， 2019，27(3):829-838. DOI:10.1007/s00520-018-4359-y.

[4] Yeung NCY， Zhang Y， Ji L， et al. Finding the Silver Linings:Psychosocial Correlates of Posttraumatic Growth among Husbands of Chinese Breast Cancer Survivors[J].Psycho-Oncology， 2020，29(10):1646-1654. DOI:10.1002/pon.5484.

[5] 劉曉蓓，李惠萍，陳曉紅，等.乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長與認(rèn)知評價和應(yīng)對方式的相關(guān)研究[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2019，48(4):586-590. DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2019.04.010.

[6] Lai S， Yun EK. Effects of Stress Appraisal on the Quality of Life of Adult Patients with Multiple Myeloma and Their Primary Family Caregivers in Korea[J]. Psycho-Oncology，2017，26(10): 1640-1646. DOI: 10.1002/pon.4348.

[7] Kenny DA， Ledermann T. Detecting， Measuring， and Testing Dyadic Patterns in the Actor-Partner Interdependence Model[J]. J Fam Psychol，2010，24(3):359-366. DOI:10.1037/a0019651.

[8] Ledermann T， Macho S， Kenny DA. Assessing Mediation in Dyadic Data Using the Actor-partner Interdependence Model[ J ].Struct Equ Modeling， 2011，18(4):595-612. DOI:10.1080/10705511.2011.607099.

[9] 上海慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化診治與示范項目專家組，高翔，梅長林.慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[J].中國實用內(nèi)科雜志，2017，37(1):28-34.DOI:10.19538/j.nk2017010108.

[10] 倪平，陳京立，劉娜.護(hù)理研究中量性研究的樣本量估計[J].中 華 護(hù) 理 雜 志， 2010，45(4):378-380. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2010.04.037.

[11] 吳明隆.結(jié)構(gòu)方程模型AMOS 的操作與應(yīng)用[M].重慶:重慶大學(xué)出版社， 2010: 2-59.

[12] Kessler TA. The Cognitive Appraisal of Health Scale: Development of Psychometric Evaluation[J].Res Nurs Health，1998，21(1):73-82.

[13] 林曉鴻，彭曉，張文馨，等.腎移植受者健康認(rèn)知評價與應(yīng)對方 式 調(diào) 查[ J ].護(hù) 理 學(xué) 雜 志， 2015，30(18):9-12. DOI:10.3870/hlxzz.2015.18.009.

[14] Bigatti SM， Steiner J L， Makinabakan N， et al. Matched and Mismatched Cognitive Appraisals in Patients with Breast Cancer and Their Partners: Implications for Psychological Distress[J]. Psycho-Oncology， 2012，21(11):1229-1236. DOI:10.1002/pon.2028.

[15] 解亞寧.簡易應(yīng)付方式量表信度和效度的初步研究[J].中國臨床心理學(xué)雜志，1998，006(2):114-115. DOI:10.16128/j.cnki.1005-3611.1998.02.018.

[16] 汪際. 創(chuàng)傷后成長評定量表及其意外創(chuàng)傷者常模的研制[D].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)， 2011. DOI:10.7666/d.d151429.

[17] Podsakoff PM， Mackenzie SB， Lee J， et al. Common Method Biases in Behavioral Research: A Critical Review of the Literature and Recommended Remedies[J].J Appl Psychol，2003，88(5): 879-903. DOI:10.1037/0021-9010.88.5.879.

[18] Sadeghpour F， Heidarzadeh M， Kohi F， et al. The Relationship between"Self-care Ability" and Psychological Changes among Hemodialysis Patients[J].Indian J Palliat Care， 2020，26(3):276-280. DOI:10.4103/IJPC.IJPC_129_19.

[19] 解文君，張帥，劉毅，等.領(lǐng)悟社會支持及應(yīng)對方式在惡性血液病行造血干細(xì)胞移植患者心理彈性與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)[J].護(hù)理學(xué)報，2019，26(3):73-78.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.03.073.

[20] 劉曉蓓，李惠萍，陳曉紅，等.乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長與認(rèn)知評價和應(yīng)對方式的相關(guān)研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2019，48(4):586-590. DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2019.04.010.

[21] 武佩佩，李秋潔，孔繁瑩，等.家庭系統(tǒng)理論視角下監(jiān)護(hù)室探視制度的研究[J].護(hù)理研究，2012，26(16):1450-1452. DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2012.16.004.

[22] 周雪果，胡君娥，何文斌，等.癌癥患者照顧者益處發(fā)現(xiàn)的研究 進(jìn) 展[J].解 放 軍 護(hù) 理 雜 志， 2020，37(3):65-67. DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2020.03.018.

[23] 邢春，劉化俠.癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2020，34(11):1939-1943. DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2020.11.014.

[24] 杭蓓，李云，林岑.乳腺癌病人配偶希望水平與應(yīng)對方式的現(xiàn)況和相關(guān)性研究[J]. 護(hù)理研究， 2013，27(28):3100-3103. DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2013.28.012.

[25] 秦如夢，周利華，陸彩云，等. 癌癥患者創(chuàng)傷后成長心理干預(yù)的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)報， 2020，27(1):19-22. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.01.019.