李興鑫，汪丙昂，陳施展，檀臻煒，熬江鵬，婁延舉

(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科，四川 成都 610000)

跟骨骨折(fracture of calcaneus，F(xiàn)C)患者約占全部跗骨骨折的60%[1]，約有75%的跟骨骨折涉及關(guān)節(jié)面，主要表現(xiàn)為患者足跟部劇烈疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑[2-3]，部患者由于延誤適當(dāng)?shù)闹委煟砥诳赡苤苯訉?dǎo)致畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使病患長(zhǎng)期疼痛，甚至殘疾。目前主要治療手段是外科手術(shù)切開復(fù)位固定術(shù)，如傳統(tǒng)“L”形切口手術(shù)是復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊后用外側(cè)鋼板固定。但傳統(tǒng)“L”切口的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位骨折聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療為FC治療提供了新的思路[5]，但對(duì)兩種手術(shù)方式的選擇一直存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討微創(chuàng)經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位骨折聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折(FC)患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年1月西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院收治的85例SandersⅢ型FC患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為傳統(tǒng)組(n=40)和微創(chuàng)組(n=45)。傳統(tǒng)組中，男性21例，女性19例；平均年齡(39.61±12.87)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.14±2.06)kg/m2；受傷原因：高處墜落傷38例，交通事故2例；患側(cè)：左側(cè)16例，右側(cè)24例。微創(chuàng)組中，男性25例，女性20例；平均年齡(39.43±13.06)歲；BMI(21.90±2.85)kg/m2；受傷原因：高處墜落傷44例，交通事故1例；患側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)24例。兩組患者年齡、BMI、受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性單側(cè)CT分類為SandersⅢ型的FC[6]；(2)新鮮骨折，非陳舊性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳妊娠期婦女；(2)嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病等；(3)患側(cè)下肢手術(shù)史患者；(4)跟距關(guān)節(jié)炎病患；(5)其他無法耐受手術(shù)者。

1.2 方法

術(shù)前所有患者予以冰敷(起到消腫作用)，抬高患肢，拍攝患足的正、側(cè)位和跟骨軸位片，行CT平掃和重建(三維)。記錄術(shù)前Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度?；贾浗M織消腫后進(jìn)行手術(shù)，選擇持續(xù)硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位。傳統(tǒng)組選用大L切口手術(shù)治療：(1)沿外踝上3 cm、跟腱前行L形擴(kuò)大切口，逐層切開并顯露FC斷端，在患者骨膜下剝離全層皮瓣，在腓骨、距骨、骰骨插入克氏針輔助暴露；(2)掀開外側(cè)壁，清除骨折斷端血腫，仔細(xì)觀察傷情后，進(jìn)行距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及骨折端復(fù)位，同時(shí)恢復(fù)跟骨Bohler角和Cissane角以及跟骨高度、寬度；(3)X線檢查顯示復(fù)位良好后，用鈦板在患者跟底結(jié)節(jié)、載距突、頭部固定；(4)安置引流管，關(guān)閉切口后無菌彈性繃帶包扎。常規(guī)抬高患肢、抗生素及消腫處理。微創(chuàng)組選用微創(chuàng)經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位骨折聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：(1)切口自外踝尖下方1.5 cm處，做長(zhǎng)度約3.5 cm的指向第4跖骨基底的切口，剝離皮瓣，切開關(guān)節(jié)囊，直至顯露完整跟骨后關(guān)節(jié)面，直視下對(duì)塌陷及移位的關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行復(fù)位；(2)采用撬撥、克氏針牽引等輔助復(fù)位技巧，恢復(fù)跟骨高度及寬度，同時(shí)恢復(fù)跟骨Bohler角和Cissane角。待復(fù)位效果滿意后，根據(jù)骨折線方向打入3～4枚螺釘固定。大生理鹽水反復(fù)沖洗后放置引流管，最后逐層閉合切口，包扎同傳統(tǒng)組。術(shù)后上述兩組患者根據(jù)引流量擇期拔除引流管，定期換藥，并由專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)病患進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉；術(shù)后拍攝X線片，記錄Bohler角和Cissane角以及跟骨高度、寬度。術(shù)后60 d根據(jù)X線復(fù)查，逐漸下地負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)住院相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)前消腫時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后切口愈合時(shí)間；(2)臨床指標(biāo)：包括手術(shù)前、后跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)(Bohler角、跟骨交叉(Gissane)角、跟骨高度和寬度；(3)踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后100 d采用Maryfand評(píng)分[7]及踝-后足功能(AOFAS)評(píng)分[8]評(píng)估。Maryfand評(píng)分分為優(yōu)(90～100分)、良(75～90分)、中(50～75分)、差(<50分)4個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高說明患者恢復(fù)情況越好；AOFAS評(píng)分包括疼痛感、自主功能、活動(dòng)、支持情況、足部?jī)冬F(xiàn)、步行距離、地面步行、反常步態(tài)、屈曲加伸展、后足活動(dòng)和踝-足穩(wěn)定性，共100分，分值越高表明情況越好；(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：切口感染、切口皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組消腫時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后切口愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者Bohler角、Gissane角及跟骨高度、寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者Bohler角、Gissane角及跟骨高度均增大(P<0.05)，跟骨寬度均減小(P<0.05)，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3個(gè)月，微創(chuàng)組患者M(jìn)aryfand評(píng)分、AOFAS評(píng)分及優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

FC是臨床上常見骨折，主要是由于患者高處墜落、交通意外等事故導(dǎo)致軸向應(yīng)力損傷，若沒有及時(shí)治療易造成跟骨畸形愈合，并發(fā)生跟距關(guān)節(jié)繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，晚期伴隨足跟部疼痛、行走功能障礙等后遺癥[9]。因此，為提高FC的復(fù)位質(zhì)量，降低殘疾或避免術(shù)后伴隨并發(fā)癥，待患處腫脹消退后，為患者安排手術(shù)是治療跟骨骨折的主要手段[10]。傳統(tǒng)大L切口手術(shù)可充分暴露跟骨外側(cè)壁、跟骨后關(guān)節(jié)面以及跟骰關(guān)節(jié)等部位，為手術(shù)師提供充分的手術(shù)視野，臨床應(yīng)用較為廣泛[11]。但術(shù)前需要消腫的時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中暴露范圍及軟組織剝離創(chuàng)傷大。已有報(bào)道[12-13]指出，“L”型切口手術(shù)操作會(huì)較大破壞患者跟骨外側(cè)血供，術(shù)后易出現(xiàn)炎癥等相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致傷口愈合延遲甚至感染；不排除類似骨髓炎等的少見并發(fā)癥，且難以治愈。因此，在治療患者跟骨骨折及復(fù)位固定的前提下，減少手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥是臨床亟待解決的難題[14]，其中重點(diǎn)問題為切口皮膚軟組織感染及皮瓣壞死。

微創(chuàng)經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位骨折聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療能較好的顯露患者跟骨后關(guān)節(jié)面，可在有限的切口長(zhǎng)度下滿足直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面的手術(shù)條件；是目前臨床上微創(chuàng)恢復(fù)FC正常解剖形態(tài)的重要方法[15-16]。本研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)組患者的術(shù)前消腫時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后切口愈合時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，與既有研究[17]結(jié)果類似，說明微創(chuàng)經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位骨折聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療安全、小切口、減少患者愈合住院時(shí)間；較傳統(tǒng)大L切口手術(shù)相比，經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位骨折聯(lián)合螺釘內(nèi)固定對(duì)患處軟組織剝離較少，從而降低術(shù)后引流量，避免術(shù)后皮瓣壞死、感染事件[18-19]。研究還顯示：微創(chuàng)組術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度與傳統(tǒng)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明并未因微創(chuàng)組切口小，暴露有限而降低了復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后3個(gè)月，微創(chuàng)組病患Maryfand評(píng)分、AOFAS評(píng)分及優(yōu)良率均高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，說明微創(chuàng)經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位骨折聯(lián)合螺釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥更少。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位骨折聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療和傳統(tǒng)大L切口手術(shù)均是臨床上治療SanderⅢ型FC患者的有效術(shù)式，相對(duì)而言，前者縮短術(shù)前消腫時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、減少住院時(shí)間及骨折、切口愈合時(shí)間，還降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率，療效確切，值得臨床上推廣。