彭麗媛，蔣銀珠

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210000)

疝氣為小兒常見外科疾病，是指腹腔內臟器離開正常位置，通過身體薄弱部位、損傷或孔隙等進入另一部位突出體表而引起癥狀的疾病，若不及時治療可能會引起腸梗阻、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥，威脅患兒生命健康[1]。目前，臨床多主張采用外科手術治療，但小兒由于年齡小，往往存在依從性較差的情況，在一定程度上影響手術治療效果[2]；另外，小兒處于生長發(fā)育的重要階段，手術作為一種有創(chuàng)性治療手段，術中不可避免會造成損傷，導致術后恢復較慢，影響患兒生長發(fā)育。因此，如何提高疝氣患兒的依從性及手術治療效果成為小兒外科重點關注的問題之一。國外研究[3]指出，應用游戲對手術患兒進行心理干預和輔導，能夠使患兒盡快適應醫(yī)療環(huán)境，熟悉并理解各項治療與護理干預的過程，有效緩解患兒因住院而產生的恐懼、不安等負性情緒，增加依從性和安全感。姜婉娜等[4]研究發(fā)現(xiàn)，采用情景模擬視頻輔助麻醉訪視能有效預防小兒麻醉期躁動，降低術后不良反應。本研究旨在探討術前護士主導的情景模擬游戲在小兒疝氣手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院81例行疝氣手術的患兒為研究對象，按照護理干預方式不同分為對照組(n=40)和觀察組(n=41)。觀察組中，男性34例，女性7例；年齡1～10歲，平均(5.45±1.70)歲；發(fā)病部位：左側16例，右側25例。對照組中，男性31例，女性9例；年齡2～11歲，平均(6.12±1.85)歲；發(fā)病部位：左側17例，右側23例。本研究經倫理委員會審批。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合《臨床診療指南:小兒外科學分冊》中小兒疝氣診斷要求[5]，患兒腹股溝區(qū)或陰囊有明顯腫物，經影像學檢查確診為腹股溝斜疝；(2)年齡1～11歲；(3)符合小兒腹股溝疝修補術的手術指征[6]；(4)陪護家屬具備一定文化水平且對本研究知情同意。排除標準：(1)精神發(fā)育遲緩或伴精神神經癥狀；(2)合并腫瘤或遷延性疾??；(3)存在手術禁忌證；(4)中途退出或未能堅持隨訪者。

1.2 方法

對照組患兒予以常規(guī)護理：做好各項輔助檢查和術前指導，用患兒能理解的語言向患兒及家屬詳細講述手術的目的、注意事項及與疾病有關的知識。觀察組在此基礎上實施術前護士主導的情景模擬游戲干預護理： (1)護理人員采用一對一的方式與患兒及家屬進行溝通，了解患兒的心理狀態(tài)、興趣愛好以及喜愛的卡通人物，使用色彩豐富的宣傳冊講解疾病知識，用通俗易懂的語言做好與患兒年齡相符的心理護理，注意語調柔和，適當撫觸患兒，與患兒建立信任關系，以提高患兒依從性；(2)對家屬進行心理疏導，就疾病治療相關問題應用通俗易懂的語言進行介紹，包括小兒疝氣的發(fā)病機制、手術的目的、手術前后如何配合治療和護理、預后轉歸、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理辦法，緩解家屬因缺乏相關知識兒出現(xiàn)的緊張、焦慮等不良情緒，使其以積極的態(tài)度配合手術，參與小兒疝氣手術的圍術期護理干預過程中，切忌過分強調手術的危險性，使家屬保持情緒放松狀態(tài)，進而使患兒從家屬的言語、行為中感受到手術的安全性；(3)應用圖冊、實物模型為介導，通過情景游戲模擬向涵兒介紹手術流程、術中配合及相關注意事項：①布置有醫(yī)院特征且符合兒童心理的情景游戲室，墻面粘貼各種卡通貼畫，地面用不同顏色拼接式泡沫地板鋪平，室內放置患兒喜歡的玩具、布偶、畫板、圖書、醫(yī)療護理用品玩具模型(CT機、X線機、超聲儀等)或經安全處理的醫(yī)療護理用品(注射器、留置針等)；②針對術中相關操作和檢查，如手背靜脈留置針、心電監(jiān)護、超聲檢查等設計情景模擬游戲，先利用卡通玩偶向患兒演示相關操作，再讓患兒自行模仿，并在游戲過程中根據(jù)患兒年齡、病情等給予指導，告知患兒每一步操作將有什么感受以及應該如何應對，解答患兒疑惑；③角色互換游戲：讓患兒扮演醫(yī)生、護士，家屬或護士扮演患者，模擬靜脈注射、皮膚消毒等操作，使患兒在情景游戲模擬過程中認識并熟悉手術過程，消除恐懼；④玩偶情景游戲：利用患兒喜愛的卡通玩偶(如超人、汪汪隊等)，講述其生病住院、手術的的治療護理過程，幫助患兒認知并了解醫(yī)療護理要求；⑤每次情景模擬項目≤2項，時間<30 min，并于游戲結束后采用提問、圖冊提示等方式引導患兒掌握各項操作和檢查中的配合，鼓勵家屬參與情景游戲模擬全過程。

1.3 觀察指標

(1)應激指標：術后1 d，檢測患兒心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；采集患兒空腹靜脈血3 mL，3 000 rpm離心10 min，分離出血清，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測去甲腎上腺素(NE)及皮質醇(Cor)水平，放射免疫法檢測促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)，操作嚴格按照試劑盒說明書進行；視覺模擬評分(VAS)法[7]評估患兒疼痛程度，分值0～10分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈。(2)情緒狀態(tài)：分別于入院時、術前1 d和術后3 d采用改良耶魯圍術期焦慮量表(mYPAS)[8]評估患兒焦慮水平，包含行為表現(xiàn)、情感表達、覺醒狀態(tài)、語言表達和對父母的依賴程度5個維度共22個子條目，總分21～100分，評分越高，焦慮越明顯。(3)圍術期指標：包括患兒術后肛門排氣時間、離床活動時間及住院時間。(4)術后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括尿潴留、發(fā)熱、牽拉疼痛、傷口愈合不良等。(5)患兒家屬滿意度：出院前1 d，向患兒陪護家屬發(fā)放科室自制的《護理滿意度調查問卷》(Cronbach’α=0.796)評估，包含服務態(tài)度、護理針對性、健康教育、心理護理4個方面，每方面分值0～25分，分值越高，家屬滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒應激指標比較

術后1 d，觀察組HR、SBP、DBP、血清NE、CRH、Cor水平及疼痛VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒應激指標比較

2.2 兩組患兒情緒狀態(tài)比較

入院時，兩組mYPAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術前1 d及術后3 d，兩組mYPAS評分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒mYPAS評分對比分)

2.3 兩組患兒圍術期指標比較

觀察組患兒術后肛門排氣、離床活動及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒圍術期指標比較

2.4 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患兒家屬滿意度比較

觀察組家屬在服務態(tài)度、護理針對性、健康教育、心理護理及總體護理工作方面的滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組家屬滿意度評分對比分)

3 討論

手術是目前根治小兒疝氣最可靠的方法，近年來隨著腹腔鏡技術的細化和完善，小兒疝氣手術的安全性得到提升，多數(shù)患兒經手術治療后可達到滿意的修復效果。但由于疝氣患兒年齡普遍較小，對疼痛反應強烈，適應環(huán)境能力較差，配合度不高，往往影響手術順利進行[9]。因此，在疝氣手術患兒術前采取有效的干預護理，對減輕應激反應、緩解患兒焦慮程度以及加快患兒術后康復進程均有重要意義。

游戲是兒童的語言。梁陪勇[10]提出，在兒童住院手術期間，采用以游戲為主要溝通媒介的心理治療方法能夠彌補患兒因住院失去自由的感覺，同時能通過游戲獲得控制感，發(fā)泄不良情緒，克服認知與情感上的沖突，促進心理健康。情景模擬游戲護理干預是一種新型的護理模式，通過動畫、情景再現(xiàn)等方式來對患兒及家長進行知識宣教，與常規(guī)術前護理相比，內容更加通俗易懂，易于患兒及家長接受掌握[11]?；純旱慕箲]多以劇烈哭鬧、掙扎等方式表現(xiàn)，患兒術前焦慮來源于環(huán)境的陌生感、同父母的分離等方面，可引起血壓、心率的波動，甚至加重疼痛，不利于手術進行和術后康復，而缺乏有效的心理干預和術前指導是其中重要原因。研究[12]表明，加強術前宣教、指導和心理干預，可有效緩解手術患者焦慮情緒，有利于術后恢復。本研究中，術前護士主導的情景模擬游戲護理干預在實施前首先與患兒及家屬進行一對一溝通，了解患兒的心理狀態(tài)、興趣愛好，再針對患兒的接受程度設計相應的情景模擬游戲，引導患兒認識并熟悉手術過程，同時強調家屬的融入，能夠減輕患兒焦慮、恐懼心理，提升其圍術期安全感，有助于患兒以主動的狀態(tài)去接受手術室環(huán)境和即將到來的手術[13-14]。本研究結果顯示，干預后，與對照組比較，術后1 d觀察組HR、SBP、DBP、血清NE、CRH、Cor水平、疼痛VAS及mYPAS評分均較低(P<0.05)，說明術前護士主導的情景模擬游戲護理干預能有效降低患兒應激反應，維持生命體征穩(wěn)定，并緩解焦慮情緒。此外，兒童思維活躍，且具有較強的模仿能力，動畫能夠提升其學習興趣，進而增強其對知識的接受效率。本研究采用的術前護士主導的情景模擬游戲護理干預通過讓患兒及家屬親身體驗來提高患兒對手術治療的認知程度，在一定程度上提高了患兒的依從性，進而對小兒術后康復產生積極影響。本研究中，觀察組患兒術后肛門排氣、離床活動及住院時間均較對照組更短(P<0.05)，表明術前護士主導的情景模擬游戲護理干預有助于縮短小兒術后康復進程。小兒疝氣術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，以尿潴留、發(fā)熱、牽拉痛、傷口預后不良等較為常見[15]。本研究中，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明術前護士主導的情景模擬游戲護理干預對預防術后并發(fā)癥有重要作用，原因可能是術前護士主導的情景模擬游戲護理干預充分注意患兒術前準備及指導，并于術前向家屬詳細宣教各項潛在并發(fā)癥及應對處理辦法，明確家屬的角色要求，防患于未然，從而有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患兒術后恢復。另外，觀察組家屬在服務態(tài)度、護理針對性、健康教育、心理護理及總體護理工作方面的滿意度評分均高于對照組(P<0.05)，表明術前護士主導的情景模擬游戲護理干預有助于提高家屬對專科護理工作的滿意度。

綜上所述，術前護士主導的情景模擬游戲干預，能有效緩解疝氣手術患兒應激狀態(tài)，減輕疼痛，促進術后恢復，同時降低患兒焦慮程度及術后并發(fā)癥發(fā)生率，且能提高家屬滿意度，值得臨床推廣。