陸文麗，汪慧娟

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200040)

急性大面積腦梗死主要是由腦動脈主干阻塞所致，也稱為惡性大腦中動脈梗死。雖然溶栓治療對開通阻塞血管和改善腦灌注有重要價值[1]，但也存在嚴格的溶栓時間窗限制。因此臨床實際中，溶栓開展率比較有限。臨床認為，錯過溶栓時間窗的急性大面積腦梗死患者，應(yīng)積極接受綜合內(nèi)科治療，控制顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)，但受病情兇險和進展快等因素影響，綜合內(nèi)科治療不佳者并不少見，進而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙仍進行性加重，腦疝發(fā)生風(fēng)險增加[2]。因此，治療策略多依據(jù)患者臨床癥狀和顱腦影像學(xué)情況，判斷是否具備手術(shù)指征和手術(shù)時機，但此方法并不能作為手術(shù)時機的金標準[3]。有創(chuàng)ICP監(jiān)測為急性大面積腦梗死的重癥監(jiān)護干預(yù)提供有效手段，置入腦室型傳感器能準確動態(tài)監(jiān)測ICP變化，為臨床治療決策提供依據(jù)。本研究擬探究腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測在急性大面積腦梗死治療決策中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科確診收治的79例急性大面積腦梗死患者作為研究對象，入院后與患者陪護家屬積極溝通，告知腦室型傳感器(美國強生Codman ICP Express)置入進行ICP監(jiān)測的預(yù)期臨床收益和利弊。依據(jù)家屬意愿，42例患者接受ICP有創(chuàng)監(jiān)測，行床旁急診腦室型傳感器置入術(shù)，記為研究組。另外37例未接受ICP有創(chuàng)監(jiān)測，記為對照組。納入標準：(1)因頭痛、口角歪斜、惡心嘔吐、意識障礙和肢體偏癱等腦梗死癥狀就醫(yī)，入院經(jīng)顱腦電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)證實腦梗死，且梗死面積≥2/3大腦中動脈供應(yīng)區(qū)或梗死體積≥70 mL；(2)入院時發(fā)病>6 h，不具備溶栓指征；(3)患者陪護家屬知曉并同意參與本研究。排除標準：(1)合并腦部腫瘤、腦出血或顱腦外傷手術(shù)史；(2)入院時出現(xiàn)腦疝；(3)合并器官功能障礙、嚴重內(nèi)科疾病或長期服用抗凝藥物者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、梗死部位、發(fā)病至入院時間和格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(Glasgow coma scale，GCS)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組急性大面積腦梗死患者相關(guān)資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)處理 兩組入院后均接受常規(guī)保守治療，包括脫水、降壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)和預(yù)防感染等對癥處理，醫(yī)護人員給予病情密切監(jiān)護，包括遵醫(yī)囑合理用藥、患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查、預(yù)防壓瘡和下肢深靜脈血栓等，同時做好家屬的情緒安撫和病情溝通工作。

1.2.2 手術(shù)指征和時機 (1)對照組：病情監(jiān)護期間先維持保守治療，依據(jù)顱腦CT或MRI以及臨床癥狀進行手術(shù)指征和時機判斷，若同時出現(xiàn)顱腦CT或MRI檢查提示中線移位>1.0 cm、瞳孔散大、對光反射消失以及GCS評分持續(xù)下降等情形者，應(yīng)接受急診標準去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy，DC)治療。(2)研究組：床旁急診置入腦室型傳感器進行ICP監(jiān)測，針芯引導(dǎo)下將傳感器置入側(cè)腦室，置入長度約5 cm，見腦脊液流出表示成功置入腦室。常規(guī)皮下隧道引流，連接ICP監(jiān)護儀。依據(jù)ICP持續(xù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)降壓治療，ICP<20 mmHg可繼續(xù)密切觀察，暫不需降壓處理。ICP=20～25 mmHg時醫(yī)護人員給予常規(guī)降壓干預(yù)，如抬高床頭20°～30°、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和靜脈滴注20%甘露醇脫水等處理。若經(jīng)過積極保守治療ICP仍控制不佳，持續(xù)升高且>25 mmHg時，需緊急接受DC治療。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組接受手術(shù)治療者術(shù)后取舒適體位，床頭抬高20°～30°。研究組術(shù)后保留傳感器繼續(xù)監(jiān)測ICP，監(jiān)測時間依據(jù)患者個體情況，一般維持3～7 d。密切監(jiān)測患者生命體征并做好病情記錄，保持病房內(nèi)安靜，避免強光或噪聲刺激等。兩組均通過院內(nèi)觀察和院后復(fù)查進行隨訪，隨訪終點為患者死亡或入院6個月期末。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組治療方式、甘露醇使用情況和住院時間等。結(jié)合6個月隨訪，采用格拉斯哥評分(Glasgow outcome scale，GOS)預(yù)后分級和Barthel指數(shù)評估兩組預(yù)后情況，其中GOS I～V分級依次表示死亡、植物生存、重度殘疾(生活大多不能自理)、中度殘疾(具備基本自理能力)和良好(自理能力接近正常)，其中GOS IV～V表示預(yù)后良好[4]，I～III表示預(yù)后較差。Barthel指數(shù)總分100分，從進食、洗漱、梳頭、穿衣等10個方面進行評價，Barthel指數(shù)得分越低，表示生活自理能力越差，61～99分表示日常生活輕度依賴，41～60分表示中度依賴，<40分表示重度依賴，死亡患者以0分計。比較兩組接受手術(shù)治療者的上述指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較

對照組保守治療12例，手術(shù)治療25例；研究組保守治療15例，手術(shù)治療27例，兩組患者手術(shù)治療比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組甘露醇使用次數(shù)、甘露醇日均使用量和住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療相關(guān)指標比較

2.2 兩組6個月預(yù)后情況比較

研究組6個月預(yù)后良好率、Barthel指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組6個月預(yù)后情況比較

2.3 兩組手術(shù)治療者治療情況比較

研究組手術(shù)治療者甘露醇使用次數(shù)、甘露醇日均使用量和住院時間也均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)治療者治療相關(guān)指標比較

2.4 兩組手術(shù)治療者6個月預(yù)后情況比較

兩組手術(shù)治療者6個月預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組手術(shù)治療者6個月Barthel指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組6個月預(yù)后情況比較

3 討論

急性大面積腦梗死雖然僅占腦梗死的10%左右[5]，但此類患者有典型的臨床癥狀，病情更加兇險，進展迅猛，致殘致死風(fēng)險也明顯較高，其臨床監(jiān)護干預(yù)仍是神經(jīng)重癥科的棘手難題。ICP是反映腦脊髓適應(yīng)體積增大的能力，受大面積腦梗死的病理特征影響，患者ICP的控制難度明顯增加。臨床普遍認為，ICP增高是病情繼續(xù)惡化和預(yù)后較差的主要原因，ICP持續(xù)升高可引起GCS評分持續(xù)下降、瞳孔散大等癥狀表現(xiàn)，以及惡性腦水腫、腦疝等危險后果。因此，保守治療過程中，需積極控制ICP，密切監(jiān)護觀察并結(jié)合顱腦影像學(xué)結(jié)果以判斷合適的手術(shù)時機[6-7]。但此方法也存在不足，表現(xiàn)在：(1)過度依賴于ICP增高所致的臨床癥狀，無法對ICP增高水平做出量化診斷，而且部分ICP控制不佳者短時間內(nèi)臨床癥狀不明顯；(2)影像學(xué)雖然能準確和客觀反映病灶大小和水腫程度變化情況，但無法實時床旁連續(xù)監(jiān)測。上述不足會增加此類患者病情監(jiān)護和手術(shù)時機準確判斷的難度，易耽誤手術(shù)治療時機和影響預(yù)后[8]。

隨著有創(chuàng)ICP技術(shù)的迅猛發(fā)展，動態(tài)監(jiān)測ICP成為神經(jīng)重癥科監(jiān)護工作的研究熱點。本研究采用的腦室型傳感器置入側(cè)腦室后，能實時準確監(jiān)測ICP變化，評估腦水腫和腦功能情況，而且可引流腦脊液降低ICP。若ICP持續(xù)升高且>25 mmHg時，表明病情進展惡化，腦組織水腫和神經(jīng)功能受損加劇，預(yù)后不良風(fēng)險增加，判斷為緊急DC手術(shù)時機[9-10]。但有創(chuàng)ICP監(jiān)測也存在不足，表現(xiàn)在：(1)急性大面積腦梗死患者已相當嚴重，有創(chuàng)ICP監(jiān)測會造成額外創(chuàng)傷，部分家屬往往情緒激動，對顱腦有創(chuàng)操作持有排斥和抵觸心理；。(2)緊急腦室型傳感器置入術(shù)所需的探頭費用相對昂貴，對于經(jīng)濟條件較差者可能難以接受，基層地區(qū)推廣使用存在一定難度。本研究顯示，研究組甘露醇使用次數(shù)、甘露醇日均使用量和住院時間均低于對照組，表明腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測，能減少甘露醇的使用量和縮短住院時間。其分析原因可能為：甘露醇藥物使用多依據(jù)臨床經(jīng)驗，部分醫(yī)師為能積極控制ICP和減輕腦水腫，可能會多次使用甘露醇藥物且使用量大。而腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測能較好避免上述問題，依據(jù)ICP的實時監(jiān)測情況指導(dǎo)降壓綜合干預(yù)，不僅提高降ICP干預(yù)措施的科學(xué)性，而且提高了甘露醇藥物使用的合理性[11-12]。此外，甘露醇使用過度存在諸多副作用，甚至加劇腦水腫，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。

本研究顯示，研究組6個月GOS預(yù)后良好率和Barthel指數(shù)也均高于對照組，與Robba等[13]報道相符，表明腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測在改善近期預(yù)后和生活自理能力方面有明顯優(yōu)勢。分析其原因可能為：(1)實時監(jiān)測ICP能及時準確了解ICP水平和病情變化，起到早期預(yù)警和及時診斷的作用，提高臨床干預(yù)的針對性和及時性，有效控制梗死體積/面積，進而減輕腦損害和降低腦疝風(fēng)險；(2)實時監(jiān)測ICP能準確判斷手術(shù)時機，為實施緊急DC手術(shù)治療提供可靠的客觀依據(jù)，有效解決了DC開展時間不及時、錯過最佳手術(shù)時機的弊端，對提高DC手術(shù)效果有益[14-15]。本研究進一步分析顯示，研究組手術(shù)治療者甘露醇使用次數(shù)、甘露醇日均使用量和住院時間也均低于對照組，6個月Barthel指數(shù)較高，表明腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測，ICP控制不佳者也能充分獲益，縮短住院時間和改善生活自理能力，原因與研究組DC患者圍術(shù)期的監(jiān)護干預(yù)更科學(xué)有關(guān)。兩組手術(shù)治療者6個月預(yù)后良好率比較無明顯差異，可能與組間樣本量偏少有關(guān)，有創(chuàng)ICP監(jiān)測不僅能及時準確判斷DC手術(shù)時機，而且術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測也能為后續(xù)監(jiān)護干預(yù)提供依據(jù)，對病情恢復(fù)和改善預(yù)后有利。

綜上，腦室型傳感器置入ICP監(jiān)測技術(shù)為急性大面積腦梗死病情監(jiān)護和治療決策提供重要量化依據(jù)，不僅能準確判斷手術(shù)時機，而且可規(guī)范甘露醇藥物使用和縮短住院時間，在改善近期預(yù)后和生活自理能力方面也能讓患者充分獲益，值得推廣使用。