李麗芳 崔俊茹

摘 ? 要|來訪者為大專一年級學(xué)生，寒假期間的一起負(fù)性生活事件，導(dǎo)致其心情不好、情緒煩躁，上課經(jīng)常不能集中精力，有時(shí)有胃痛感覺，此癥狀持續(xù)近一個(gè)月。經(jīng)過評估確定該生屬于一般心理問題。認(rèn)清原因后，咨詢師分階段對來訪者運(yùn)用了認(rèn)知行為療法，幫助其糾正不合理的認(rèn)知，建立合理的信念，同時(shí)結(jié)合正念飲食訓(xùn)練 培養(yǎng)其適應(yīng)性的飲食行為，咨詢效果明顯。

關(guān)鍵詞|形象焦慮;認(rèn)知行為療法;正念飲食訓(xùn)練

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1 引言

青春期身體的成熟與第二性征的出現(xiàn)，會激發(fā)青年對身體發(fā)育和外表形象的關(guān)注，關(guān)注的結(jié)果有兩種：一種是生理、形象上的變化，在心理上能夠被接納;另一種是生理形象上的變化不被心理所接納， 不被接納的情況下就容易引發(fā)心理問題。形象焦慮是青春期少女中較為普遍的現(xiàn)象，本文通過一例自我形象焦慮個(gè)案的心理咨詢過程分析，旨在為此類心理問題的解決提供可借鑒的方法和步驟。

2 個(gè)案基本情況

人口統(tǒng)計(jì)資料

個(gè)案為一名女生，漢族，18 歲，大專一年級學(xué)生。六口之家，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、哥哥和來訪者本人。哥哥比個(gè)案大 2 歲，也在上大學(xué)，家庭條件一般。足月順產(chǎn)。

主訴

來訪者總感覺莫名其妙的心情不好，對什么都不感興趣。開學(xué)以來，上課容易走神，經(jīng)常被老師叫起來都不知道該說什么，學(xué)習(xí)也靜不下心來，對此很是煩惱，明明知道這樣不好，但就是控制不住。誘發(fā)事件是一個(gè)多月前有個(gè)高中男同學(xué)在 QQ 群里跟一位暗戀的男同學(xué)說自己胖、黑，還發(fā)了自己高中參加運(yùn)動(dòng)會時(shí)的一張照片。后來有同學(xué)截圖給自己看了，就很生氣，再看那張照片也覺得自己真的很胖， 再加上本身長得又黑，真覺得這樣下去沒法見人了。原來沒意識到自己胖，讓他這么一說真覺得自己很胖，所以，下決心要減肥，并且跟爺爺奶奶借 1000 多塊錢買了健身器，開始鍛煉并控制飲食，飲食后有催吐行為。減肥 20 多天，體重沒減下去，反倒開始經(jīng)常胃疼，去醫(yī)院檢查沒什么大問題，醫(yī)生讓其注意飲食、注意休息，保持好的心情。來訪者自己認(rèn)為不控制飲食根本瘦不下去，瘦不下去心情就很糟糕。心情不好就會吃得多，直到吃吐為止，節(jié)食和暴食行為交替出現(xiàn)持續(xù)兩周左右。

求助過程

因其上課不能專心聽講，好幾個(gè)任課老師都跟輔導(dǎo)員反應(yīng)，輔導(dǎo)員老師了解學(xué)生情況后，推薦個(gè)案到心理咨詢室，希望進(jìn)行評估，通過心理老師疏導(dǎo)緩解其癥狀。

初始印象

個(gè)案身高 1 米 7 左右，體態(tài)微胖，膚色偏黑，衣著整潔。講話聲音清晰，意識清楚，開始言語不多， 有些羞澀，情緒低落。跟咨詢師建立咨詢關(guān)系后，比較健談，語言流利，無幻覺、妄想等癥狀，自知力完整， 有明確的求助意愿。

成長環(huán)境與個(gè)人現(xiàn)狀

家庭環(huán)境與個(gè)人現(xiàn)狀：父母平時(shí)工作比較忙，跟孩子溝通比較少。在家里是爺爺奶奶的掌上明珠， 在經(jīng)濟(jì)上從來沒有限制過她，吃、穿、用盡量滿足她的要求。個(gè)案從小乖巧懂事，學(xué)習(xí)成績一直不錯(cuò)， 而且體育好，經(jīng)常參加學(xué)校運(yùn)動(dòng)會，鉛球項(xiàng)目還取過不錯(cuò)的名次。寒假期間突然嚷著說要減肥，還瞞著父母跟爺爺奶奶借錢買了健身器材，平時(shí)吃飯也減少了，在家里話也少了，還經(jīng)常鬧情緒。

學(xué)校環(huán)境與個(gè)人現(xiàn)狀：輔導(dǎo)員反映個(gè)案在校住宿，還是宿舍長，跟宿舍同學(xué)關(guān)系不錯(cuò)。上大學(xué)后的第一學(xué)期參加了學(xué)校的運(yùn)動(dòng)會和校園歌手大賽，均取得不錯(cuò)的成績。寒假開學(xué)回來，情緒低落，容易煩躁， 上課經(jīng)常開小差。剛開學(xué)就請兩次病假，說自己胃疼，去醫(yī)院做胃鏡也沒查出來問題，懷疑可能是心理因素導(dǎo)致的，故推薦她來心理咨詢。

3 評估與分析

評估

心理測驗(yàn)

焦慮自評量表（SAS）分：粗分 51 分，標(biāo)準(zhǔn)分 64 分，可能存在中度焦慮。

抑郁自評量表（SDS）分：粗分 44 分，標(biāo)準(zhǔn)分 55 分，可能存在輕度抑郁。

醫(yī)院診斷

個(gè)案去某三甲醫(yī)院心理科進(jìn)行診斷，根據(jù)就醫(yī)結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變。診斷為中度焦慮，醫(yī)生建議心理咨詢。

心理評估

根據(jù)區(qū)分心理正常與異常的三原則進(jìn)行評估，首先來訪者產(chǎn)生情緒困擾有明顯的原因，情緒性質(zhì)和強(qiáng)度與現(xiàn)實(shí)處境相符合，有良好的自制力，也有求治愿望;未查及幻覺、妄想等精神病性癥狀。其次， 心理活動(dòng)協(xié)調(diào)一致;第三，人格無明顯變化，智力狀態(tài)正常;無自殺傾向。綜上所述可排除精神病性問題。

個(gè)案主要問題表現(xiàn)為焦慮、注意力無法集中，自我感覺較為痛苦，有軀體不適（如胃痛），無重大軀體疾病。社會功能正常，同學(xué)人際關(guān)系尚可。焦慮情緒和抑郁情緒乃由于同學(xué)散布關(guān)于來訪者胖的言論引起，具有現(xiàn)實(shí)意義，屬常形沖突，可排除神經(jīng)癥性心理問題。來訪者心理問題反應(yīng)強(qiáng)度不甚強(qiáng)烈（如節(jié)食和暴飲暴食行為交替出現(xiàn)），問題表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較短（一個(gè)月），尚未造成社會功能的嚴(yán)重影響， 心理沖突只限于最初事件，未泛化，可排除嚴(yán)重心理問題。綜合上述資料，對個(gè)案的初步評估為自我形象焦慮為主的一般心理問題。個(gè)案有自知力，有求助意愿，屬于心理咨詢范疇。

個(gè)案概念化

來訪者出現(xiàn)心理問題的原因主要有以下幾個(gè)方面：

（1）生物學(xué)因素：來訪者從小學(xué)高年級開始出現(xiàn)體型微胖，且年齡正處于青年初期，是容易出現(xiàn)心理沖突的階段。（2）社會性因素：在家庭的教養(yǎng)方式上，與父母溝通較少，爺爺奶奶從小比較嬌慣， 來訪者心理承受力弱，缺乏正確調(diào)節(jié)情緒的方法，近期存在負(fù)性生活事件，如同學(xué)在網(wǎng)上散布自己不好的言論。同時(shí)，來自同輩社會比較的壓力大。因?yàn)閭€(gè)案所在的專業(yè)全部為女生，大學(xué)一年級女孩自我意識興趣表現(xiàn)的一個(gè)很重要的關(guān)注焦點(diǎn)是自身形象，且個(gè)案本身膚色偏黑，身體比較健壯。而一年級新生同學(xué)之間的交流多數(shù)在宿舍內(nèi)部或者班級內(nèi)部，缺乏多樣化的社會支持體系。（3）心理因素：來訪者性格比較細(xì)膩敏感，追求完美，自我認(rèn)知存在偏差。

綜合以上各方面的因素，來訪者心里產(chǎn)生以下一些想法：“別的同學(xué)都身材苗條，皮膚白皙，而自己卻又黑又胖，真不想跟同學(xué)談?wù)撋聿倪@個(gè)話題;宿舍里、教室里、食堂里，走到哪兒都可以聽到這樣的話題， 心里難受死了。自己所學(xué)專業(yè)畢業(yè)后用人單位非常重視外在形象，如果自己一直這樣下去，肯定找不到好工作，找不到好工作，肯定也找不到理想的戀愛對象，父母白白養(yǎng)了自己這么多年了。可是減肥減了這么長時(shí)間一點(diǎn)效果都沒有，我連這點(diǎn)事情都做不好，未來還有什么希望？”等負(fù)性自動(dòng)化思維。同時(shí)，因?yàn)殚_學(xué)后只能周末回家利用健身器進(jìn)行鍛煉，平時(shí)在學(xué)校只能跑跑步什么的，不能做針對性的訓(xùn)練，擔(dān)心減肥沒有效果，所以出現(xiàn)節(jié)食——短時(shí)間沒有發(fā)現(xiàn)效果——焦慮、煩躁——暴飲暴食——節(jié)食的不良循環(huán)。

4 心理咨詢目標(biāo)與過程

咨詢目標(biāo)

根據(jù)評估和醫(yī)院診斷結(jié)果，經(jīng)與來訪者協(xié)商，確定近期目標(biāo)為：改變其錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念，如因?yàn)殚L得胖認(rèn)為將來找不到好工作、好男朋友;建構(gòu)新的自我認(rèn)知體系;改善焦慮、抑郁情緒;塑造適應(yīng)性的飲食行為。長遠(yuǎn)目標(biāo)為：完善來訪者的個(gè)性，提升自信和適應(yīng)能力，增進(jìn)心理健康。

咨詢策略

來訪者的心理問題外在表現(xiàn)體型微胖產(chǎn)生的形象焦慮，內(nèi)在卻是由于災(zāi)難化的非理性認(rèn)知、不適應(yīng)性飲食行為等原因所致。咨詢的重點(diǎn)在于通過認(rèn)知行為療法來改變來訪者的不合理思維方式，再配合放松訓(xùn)練調(diào)整情緒和一些必要的飲食方式指導(dǎo)，幫來訪者建立適應(yīng)性飲食行為，最終使她在重構(gòu)認(rèn)知的基礎(chǔ)上發(fā)揮自己的意志，努力達(dá)到自我的成長。

咨詢過程

咨詢大體分四個(gè)階段：第一階段為心理評估和動(dòng)機(jī)性訪談（第 1-2 次咨詢），主要是通過攝入性會談和心理測驗(yàn)，了解來訪者的基本情況，收集臨床資料，探尋來訪者的心理問題及改變意愿。建立良好的咨詢關(guān)系。確定首要問題，商定咨詢目標(biāo)。通過動(dòng)機(jī)性訪談增強(qiáng)來訪者改變行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)[1]。咨 詢師向來訪者講解因?yàn)閲I吐物有時(shí)偏酸性，有時(shí)偏堿性，食管不耐受酸堿，而胃能承受酸性，腸道能承受堿性。當(dāng)嘔吐時(shí)，很可能破壞食管肌肉、血管，造成穿孔或撕裂，甚至大出血。如果嘔吐時(shí)食管撕裂或食管血管被腐蝕也會發(fā)生大出血而導(dǎo)致死亡。另外，長期的節(jié)食行為和催吐可能導(dǎo)致身體營養(yǎng)缺乏， 女孩子可能出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)、脫發(fā)等現(xiàn)象。目前來訪者的節(jié)食與貪食交替持續(xù)的時(shí)間相對較短，如果不引起足夠的重視，會給身心健康帶來很大隱患。

第二階段為領(lǐng)悟階段（第 3 次咨詢），目標(biāo)是通過咨詢師的心理教育讓來訪者了解到問題產(chǎn)生原因， 向其介紹認(rèn)知行為治療（CBT）的原理，使其認(rèn)同認(rèn)知行為治療的理念和方法。

第三階段為修通與鞏固階段（第 4-6 次咨詢），通過會談法、角色扮演等引出來訪者的負(fù)性自動(dòng)思維，通過心理教育幫助來訪者識別這些自動(dòng)思維并確認(rèn)來訪者掌握 CBT 認(rèn)知模式。使用思維記錄三欄表， 記錄下來訪者在哪些典型情境下會出現(xiàn)負(fù)性情緒及不適應(yīng)性的飲食行為，以及情緒背后的非理性認(rèn)知。結(jié)合前面的思維記錄三欄表，通過會談發(fā)現(xiàn)來訪者認(rèn)為自己減肥失敗后的核心信念是“我沒有能力”“我什么都不行”。咨詢師用“產(chǎn)婆術(shù)式辯論”“去災(zāi)難化”“行為實(shí)驗(yàn)”“肌肉放松訓(xùn)練”等方式幫助求助者打破原有不合理認(rèn)知，緩解來訪者的情緒沖突。建立飲食計(jì)劃表并監(jiān)督來訪者完成情況，讓其看到自己對自身飲食行為的自我管理能力，進(jìn)而重建合理認(rèn)知：不是只有暴飲暴食才能緩解焦慮，緩解焦慮是有很多方法可以學(xué)習(xí)的。減肥不成功也不代表無能，做事情做得最快不一定最佳。最后，通過布置核心信念作業(yè)表家庭作業(yè)等鞏固咨詢效果，使來訪者學(xué)會正確地評價(jià)自己和現(xiàn)實(shí)問題，增強(qiáng)自我調(diào)控能力， 在認(rèn)知、思維、情緒、行為等方面重建新的反應(yīng)模式。

第四階段為正念飲食訓(xùn)練（7-8 次咨詢）。這一階段的主要目標(biāo)是幫助來訪者建立良好的飲食行為， 進(jìn)一步穩(wěn)定來訪者的情緒狀態(tài)，從而在咨詢結(jié)束后能夠更好應(yīng)對現(xiàn)實(shí)生活。正念指的是個(gè)體對當(dāng)前的事件和體驗(yàn)保持一種不加批判的注意和覺察[2]。正念飲食訓(xùn)練是在正念訓(xùn)練的基礎(chǔ)上衍生的飲食相關(guān)練習(xí)， 是通過有意識地選擇食物以及意識到心理和生理上的饑餓、飽腹感的提示，由此在進(jìn)食過程中或是與食物相關(guān)的環(huán)境中產(chǎn)生對身體、情感的非判斷性意識[3]。正念飲食訓(xùn)練近年來被應(yīng)用于正常人群及干預(yù)

肥胖、超重患者取得了初步成效[4]。國內(nèi)林冬梅、龔艷萍等人的研究表明，正念飲食訓(xùn)練能夠顯著地 改善不良飲食行為[5，6]，國外的相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)正念飲食訓(xùn)練對于超重和肥胖者的體重和 BMI 有明顯的改善效果[7]。筆者通過讓來訪者觀看一段關(guān)于正念飲食的 TED 演講讓其理解正念訓(xùn)練的原理和基本理念。得到來訪者的認(rèn)同和好奇后，帶領(lǐng)來訪者嘗試用正念飲食的方式練習(xí)吃葡萄干。咨詢結(jié)束時(shí)，布置家庭作業(yè)：來訪者隨身帶一把葡萄干，當(dāng)想吃東西的想法出現(xiàn)時(shí)，采用正念飲食的方式吃葡萄干。

經(jīng)過 8 次的咨詢后，做了 SAS、SDS 心理測驗(yàn)，測驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果均處于正常值范圍。

5 咨詢效果的評估

來訪者本人的評估

來訪者說通過咨詢，提高了她對自我的認(rèn)識水平，能夠正確對待同學(xué)的看法，不再刻意減肥了，而是把更多的精力投入到學(xué)習(xí)、生活上來，上課也能專心聽講了，學(xué)習(xí)效率提高。

來訪者家長的評估

通過輔導(dǎo)員反饋，了解到家長發(fā)現(xiàn)孩子情緒好轉(zhuǎn)，不再刻意節(jié)食，遇到事情能主動(dòng)與家人交流。在家里，笑聲增多了，精神狀態(tài)都好了許多，感到比以前堅(jiān)強(qiáng)了。

來訪者輔導(dǎo)員的評估

情緒好轉(zhuǎn)，課上能夠?qū)Ｐ穆犞v，課下能主動(dòng)與同學(xué)交流，積極參加班級活動(dòng)。

咨詢師評估

來訪者的問題基本解決，精神狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定，對自我評價(jià)更加積極，敢于面對生活中的困難和挫折。

來訪者癥狀的改善

來訪者不再為身材問題而煩惱，能夠正確對待鍛煉和減肥，不再刻意節(jié)食，之前出現(xiàn)的偶爾胃疼及交替出現(xiàn)的節(jié)食和暴飲暴食行為消失。

6 總結(jié)

輔導(dǎo)員的細(xì)心觀察和引導(dǎo)對及時(shí)解決心理問題至關(guān)重要

本例來訪者心理問題產(chǎn)生的原因是寒假的一起負(fù)性生活事件，開學(xué)初請假的異常表現(xiàn)引起輔導(dǎo)員的注意，輔導(dǎo)員及時(shí)將學(xué)生推薦至心理咨詢室非常關(guān)鍵。此時(shí)，來訪者的心理問題反應(yīng)強(qiáng)度不大，持續(xù)時(shí)間不長（一個(gè)月），沒有造成對社會功能的嚴(yán)重影響，為問題的解決贏得了時(shí)間和機(jī)遇。

通過認(rèn)知領(lǐng)悟識別負(fù)性思維，從而改善情緒

來訪者極端、過度夸大現(xiàn)實(shí)的負(fù)性思維是導(dǎo)致其焦慮和抑郁情緒的主要原因，因此在理解、共情來訪者的基礎(chǔ)上，幫助其識別非理性認(rèn)知，并意識到非理性認(rèn)知背后的“減肥不成功代表我沒有能力”“什么事情都做不好”的核心信念。通過反復(fù)肯定來訪者的運(yùn)動(dòng)特長和歌手大賽等的正面經(jīng)歷，讓其看到其思維的不合理之處，從而能夠修正自我認(rèn)知，改善情緒。

通過行為訓(xùn)練幫助其解決實(shí)際問題

高職學(xué)生由于以往學(xué)業(yè)上的失敗，往往內(nèi)心認(rèn)為自己能力不行，什么都做不好。而減肥失敗這件常見的小事兒會強(qiáng)化來訪者內(nèi)心的負(fù)性標(biāo)簽。自信需要成功體驗(yàn)來逐步建立，所以通過正念的飲食訓(xùn)練， 讓來訪者初步體驗(yàn)到健康飲食帶來的積極變化能夠給她帶來信心。

致謝

來訪者同意本案例進(jìn)行發(fā)表，在此表示感謝。

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A Consultation Case of Self-image Anxiety

Li Lifang1 Cui Junru2

1. Department of Ideological and Political， Beijing Health Vocational College， Beijing;

2. Department of Student Affairs， Beijing Health Vocational College， Beijing

Abstract： The client is a freshman of junior college. A negative life event during the winter vacation led to her bad mood and irritability. She often couldnt concentrate in classes and sometimes had stomachache. These symptoms had been lasted for nearly a month. It is confirmed that she has unreasonable beliefs such as extremely bad， which is a general psychological problem. After recognizing the reason， the counselor used cognitive behavioral therapy to help the client to correct her unreasonable cognition， establish reasonable beliefs. At the same time， combined with mindfulness-based eating training， the counselor helped her to try effective attempts. The consulting effect was obvious.

Key words： Self-image anxiety; Cognitive behavioral therapy; Mindfulness-based eating training