張耀勻，韓 毅，李玉娜，謝愛靜，班艷麗，戴紅英*

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，青島 266000；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟(jì)南 250012)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。CSP在總體妊娠人群中的發(fā)生率約為 1∶3000[1]。近年來，隨著二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)率升高，CSP發(fā)病率也隨之增加。若不及時(shí)治療，CSP有胎盤植入、子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)，故一旦確診需引起重視。目前臨床上最常用的治療方式是超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)低、恢復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過回顧分析299例CSP患者的臨床資料，探討超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療CSP的可行性與安全性，分析其失敗的危險(xiǎn)因素，以更好地為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年6月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的299例診斷為CSP并以超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)為初始治療方案的患者為研究對(duì)象，收集并分析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，符合CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；術(shù)前未行藥物預(yù)處理；排除嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；均處于早孕期(孕周≤12周)；臨床資料完整。根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)[3]將所有患者進(jìn)行回顧性分型，其中Ⅰ型130例，Ⅱ型166例，Ⅲ型3例。再根據(jù)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院康彥君等[4]提出的實(shí)用臨床分型將所有患者進(jìn)行回顧性分型：Ⅰ型，瘢痕厚度>3mm。Ⅱ型，瘢痕厚度≤3mm 且>1mm：Ⅱa型，妊娠囊或包塊平均直徑≤3cm，Ⅱb型包塊或妊娠囊平均直徑>3cm。Ⅲ型,瘢痕厚度≤1mm：Ⅲa型,包塊或妊娠囊平均直徑≤6cm，Ⅲb型,包塊或妊娠囊平均直徑>6cm。其中Ⅰ型130例，Ⅱa型128例，Ⅱb型35例，Ⅲa型6例，Ⅲb型0例。經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)預(yù)處理后再行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)(UAE組)者26例；未進(jìn)行預(yù)處理直接行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)(直接清宮組)者273例，根據(jù)治療結(jié)果分為成功組(n=249)和失敗組(n=24)。收集并對(duì)比分析所有患者的一般資料、超聲指標(biāo)及隨訪情況。

1.2 治療方法 行經(jīng)腹+經(jīng)陰聯(lián)合超聲確定相關(guān)指標(biāo)，告知患者及家屬可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書。UAE預(yù)處理的患者在UAE術(shù)后48h內(nèi)行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。超聲監(jiān)測(cè)下先清除剖宮產(chǎn)瘢痕部位以外的妊娠組織，用300～400mmHg負(fù)壓輕輕吸引瘢痕部位，至超聲顯示內(nèi)膜線清晰、宮腔內(nèi)無妊娠囊，檢查吸出物有絨毛組織，清宮結(jié)束。如有活動(dòng)性出血，宮頸注射垂體后葉素或欣母沛、靜滴縮宮素、填塞Foley尿管等，若仍不能有效止血，則更改為其他術(shù)式或行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后縮宮素靜滴，抗生素預(yù)防感染。若術(shù)后1天陰道流血不多則予出院。出院后每周復(fù)查血β-HCG值，隨訪血β-HCG降至正常的時(shí)間；術(shù)后1月復(fù)查超聲。

1.3 治療失敗的標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中、術(shù)后出血過多或止血困難導(dǎo)致更改術(shù)式或行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后復(fù)查超聲提示宮腔下段異常包塊持續(xù)存在并伴有血流信號(hào)，且血β-HCG值下降不滿意，需給予MTX或米非司酮補(bǔ)充治療，甚至再次手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 一般資料：停經(jīng)時(shí)間、年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間。輔助檢查：血β-HCG、孕囊大小、瘢痕厚度、血流信號(hào)、有無心管搏動(dòng)。其中根據(jù)超聲測(cè)量將血流情況分為三級(jí)：1級(jí)：病灶內(nèi)部或周圍無明顯血流信號(hào)或少量點(diǎn)條狀血流信號(hào)；2級(jí)：病灶內(nèi)部或周圍見多個(gè)點(diǎn)條狀血流信號(hào)；3級(jí)：病灶周邊花色血流信號(hào)或動(dòng)靜脈瘺形成。手術(shù)及隨訪指標(biāo)：術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、UAE術(shù)后有無并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，受試者工作曲線(ROC曲線)采用MedCalc軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行多組間均數(shù)比較；應(yīng)用多因素logistic分析CSP清宮術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素；通過ROC曲線計(jì)算曲線下面積(AUC)，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的最佳預(yù)測(cè)值及相對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

299例患者中，UAE預(yù)處理組26例，直接清宮組273例。直接清宮組中，成功249例(91.2%)，失敗24例(8.8%)。24例失敗病例中，無子宮破裂、切除子宮等事件發(fā)生，4例(IIa型)行宮腔鏡清除殘余病灶；9例因術(shù)中或術(shù)后止血困難行其他手術(shù)方式：其中開腹手術(shù)5例，腹腔鏡手術(shù)2例，經(jīng)陰道手術(shù)2例；5例因出血較多行急癥子宮動(dòng)脈栓塞；2例術(shù)后持續(xù)陰道流血，介入栓塞后行開腹手術(shù)；4例因術(shù)后血β-HCG值下降不滿意口服米非司酮或MTX治療。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)分型的II型患者共166例，其中UAE組21例，清宮組145例。

2.1 Ⅱ型CSP患者不同治療方式的對(duì)比 UAE組與清宮組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、胎心搏動(dòng)、瘢痕厚度、血β-HCG值、孕囊最大徑線、血流信號(hào)、血β-HCG值降至正常的時(shí)間、成功率等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。UAE組患者的術(shù)中出血量低于清宮組，而住院時(shí)間與住院費(fèi)用卻明顯高于清宮組。UAE后清宮組的CSP患者中，有3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院；有2例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位所在下肢的麻木或不規(guī)律的疼痛。見表1。

表1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)Ⅱ型CSP患者不同治療方式效果對(duì)比的單因素分析

2.2 清宮組患者基本臨床資料的單因素分析 直接清宮組中，成功組與失敗組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、胎心搏動(dòng)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在臨床分型、瘢痕處肌層厚度、血β-HCG值、孕囊最大徑線、血流信號(hào)、出血量、住院時(shí)間、血β-HCG值降至正常的時(shí)間等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。成功組患者的孕囊最大徑線、術(shù)前血β-HCG值、血流信號(hào)明顯低于失敗組，瘢痕處肌層厚度明顯高于失敗組；各臨床分型直接清宮的成功率分別為：Ⅰ型97.7%、Ⅱa型93.3%、Ⅱb型54.4%、Ⅲ型0%，由此可見，Ⅰ型與Ⅱa型直接清宮成功率較高，Ⅱb型成功率明顯降低(P<0.01)。見表2。

表2 直接清宮組中成功組和失敗組患者臨床資料的單因素分析結(jié)果

2.3 CSP直接行清宮術(shù)失敗危險(xiǎn)因素的多因素logistic分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)進(jìn)行賦值，然后進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示,孕囊最大徑>2.8cm(OR=5.841，95%CI為 2.051～16.634)、瘢痕處肌層厚度<2.5mm(OR=13.058，95%CI為4.005～42.576)、血β-HCG值>30000(OR=6.311，95%CI為1.883～21.151)是清宮失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 清宮失敗的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 ROC曲線計(jì)算清宮失敗危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值 血β-HCG值預(yù)測(cè)清宮失敗風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.858，95%CI為0.811～0.898，血β-HCG值為43720U/mL時(shí)，AUC為最大值。瘢痕厚度預(yù)測(cè)清宮失敗風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.833，95%CI為0.784～0.876，瘢痕厚度為2.4mm時(shí)，AUC為最大值。孕囊最大徑線預(yù)測(cè)清宮失敗風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.861，95%CI為0.814～0.900，當(dāng)孕囊最大徑線為3.3cm時(shí)，AUC為最大值。見表4及圖1。

表4 各危險(xiǎn)因素對(duì)清宮失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥。多次人工流產(chǎn)、子宮單層縫合、胎盤粘連史是CSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5]。目前其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，最可能的機(jī)制是由于子宮瘢痕愈合不良，形成與宮腔相通的微小裂隙，再次妊娠時(shí)受精卵易通過此裂隙種植于瘢痕處，致使滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層。CSP一旦確診，應(yīng)及時(shí)診治，目前CSP的治療方式主要有MTX藥物治療、超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)等。超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)是臨床上終止早孕最簡單的方式，具有操作簡單、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。但子宮下段瘢痕部位的肌層薄弱、收縮性差，吸宮時(shí)斷裂的小血管難以自然閉合，容易發(fā)生大出血，故不可盲目使用清宮術(shù)。

為避免治療方式選擇不當(dāng)或過度治療，治療前對(duì)CSP 患者進(jìn)行合適的分型是非常有必要的，以便根據(jù)分型進(jìn)行個(gè)體化治療。近年來有許多學(xué)者針對(duì)CSP提出了不同的分型：2000年Vial等[6]將CSP分為內(nèi)生型和外生型；2012年向陽[7]提出臨床學(xué)分型：I型瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型、II型為瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，Ⅲ 型為包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型；2016年我國專家共識(shí)[3]首次將瘢痕厚度這一超聲定量指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)將CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；建議Ⅱ型及Ⅲ型的CSP患者清宮或病灶切除術(shù)術(shù)前行UAE預(yù)處理。2019年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科的康彥君等[4]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，除瘢痕厚度外另納入病灶大小等指標(biāo)作為分型標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)出更為細(xì)化的實(shí)用臨床分型，并按各型推薦的首選手術(shù)方式進(jìn)行治療，總體成功率達(dá) 95.4%，其指出對(duì)于Ⅱ型及Ⅲ型的CSP可不用常規(guī)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和并發(fā)癥的發(fā)生；并推薦超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)±宮腔鏡檢查適用于Ⅰ型與Ⅱa型患者，Ⅱb型患者推薦行腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)。本研究中Ⅰ型與Ⅱa型患者直接清宮成功率較高，總成功率為95.1%，Ⅱb型成功率明顯降低，3例Ⅲa型均失敗，也驗(yàn)證了該觀點(diǎn)。

本研究中清宮組術(shù)前均未行預(yù)處理，總體治愈率達(dá)91.2%，無子宮破裂、切除子宮等嚴(yán)重事件發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)在CSP治療中的價(jià)值。實(shí)用臨床分型建議Ⅰ型及Ⅱ型行清宮術(shù)的患者同時(shí)行宮腔鏡檢查判斷病灶是否清除干凈，若有病灶殘留可行宮腔鏡殘留病灶電切術(shù)。本研究中清宮組失敗病例中有4例患者因?qū)m腔內(nèi)持續(xù)不均質(zhì)包塊行宮腔鏡手術(shù)清除殘余病灶。宮腔鏡能為術(shù)者提供直視下手術(shù)的機(jī)會(huì)，既可以直接利用鈍性分離與電外科切除相結(jié)合的方式清除妊娠組織，又可用于檢查清宮后是否存在妊娠組織殘留，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。劉寶等[8]一項(xiàng)關(guān)于不同分型方法與手術(shù)方式的相關(guān)性分析研究發(fā)現(xiàn)，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科提出的實(shí)用臨床分型對(duì)選擇手術(shù)方式的指導(dǎo)性相較于其他分型更強(qiáng)，更具有臨床意義。UAE能阻斷血流、降低滋養(yǎng)細(xì)胞活性、減少出血， UAE預(yù)處理后行清宮術(shù)可顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，提高成功率，但其費(fèi)用較高且可能出現(xiàn)下肢麻木、子宮內(nèi)膜損害、卵巢功能損傷等并發(fā)癥[9]，故不推薦作為常規(guī)使用。本研究按2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)分型的176例Ⅱ型患者中，UAE預(yù)處理后清宮成功率高于直接行清宮的成功率，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且行UAE預(yù)處理的患者住院時(shí)間長，治療費(fèi)用高，有部分患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。因此如何預(yù)測(cè)CSP患者直接手術(shù)存在的大出血風(fēng)險(xiǎn)，從而減少預(yù)防性術(shù)前UAE的比例，仍是臨床研究的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，血β-HCG值、孕囊大小、瘢痕處肌層厚度、血流信號(hào)、臨床分型均與清宮術(shù)的成敗密切相關(guān)，血β-HCG值、孕囊最大徑、瘢痕處肌層厚度為清宮失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Jurkovic等[10]研究表明，孕囊大小是清宮術(shù)中大出血(>1000mL)的顯著危險(xiǎn)因素。李紅葉等[11]在對(duì)CSP患者吸宮術(shù)治愈組與補(bǔ)充手術(shù)組的比較中發(fā)現(xiàn)，孕囊直徑>3cm時(shí)，吸宮術(shù)后需補(bǔ)充治療。孕囊越大，所含的絨毛越多，孕囊周圍的滋養(yǎng)層血流量也相應(yīng)增加，清宮時(shí)發(fā)生大出血、組織殘留的風(fēng)險(xiǎn)也高。本研究發(fā)現(xiàn)，孕囊最大徑線是清宮失敗的危險(xiǎn)因素，當(dāng)孕囊最大徑線<3.3cm時(shí)行清宮術(shù)較為安全。梁志怡等[12]研究表明，血β-HCG越高表示滋養(yǎng)細(xì)胞生長旺盛，侵襲性強(qiáng)；當(dāng)血β-HCG值>97006U/L時(shí)，不建議直接行清宮術(shù)治療。本研究中ROC曲線分析顯示，血β-HCG值為 43720U/L是預(yù)測(cè)清宮失敗的最佳閾值點(diǎn)，此時(shí)需謹(jǐn)慎選擇將清宮術(shù)作為首選治療方式。

隨著孕周的增加,宮體不斷增大，瘢痕處肌肉受到的作用力增大，瘢痕處肌層變薄，子宮抗拉伸能力減低，清宮時(shí)發(fā)生子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)變高[13]。Sun等[14]通過一項(xiàng)納入 228例 CSP 患者的前瞻性研究指出，瘢痕厚度是影響CSP治療成敗的主要因素。本研究logistic回歸分析得出，瘢痕厚度是清宮失敗最顯著的危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)患者子宮下段瘢痕厚度為2.4mm時(shí)，對(duì)清宮失敗的預(yù)測(cè)值最佳。本研究中未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)與清宮術(shù)的成敗有相關(guān)性，可能與實(shí)際的臨床超聲工作中對(duì)于血流分級(jí)的主觀性較大、樣本量較小有關(guān)，如何通過血流阻力指數(shù)或其他指標(biāo)使血流分級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、客觀、具體也值得進(jìn)一步探討[15]。

綜上所述，對(duì)于CSP要做到早診斷、早干預(yù)，治療前進(jìn)行合理的分型可有效幫助治療方式的選擇，隨著臨床醫(yī)生對(duì)于CSP認(rèn)識(shí)的加深和診治經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于CSP的分型和指南也需不斷地完善和細(xì)化，實(shí)用臨床分型在臨床價(jià)值上要優(yōu)于此前的中華醫(yī)學(xué)會(huì)分型。Ⅱ型CSP患者術(shù)前可不常規(guī)行UAE預(yù)處理，直接清宮成功率較高，但若局部血流豐富、預(yù)測(cè)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大，也可考慮術(shù)前預(yù)防性行UAE。超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但需在術(shù)前對(duì)CSP患者的病情進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，切忌無選擇性的盲目清宮。瘢痕處肌層較薄、孕囊較大及血HCG較高的CSP患者，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)和患者要求的前提下可在手術(shù)室或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎行清宮術(shù)，必要時(shí)及時(shí)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡行病灶清除術(shù)；但對(duì)于瘢痕厚度≤1mm的Ⅲ型患者，不建議行清宮治療。