伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院影像科(新疆 伊犁哈薩克 833200)

吳東輝 翟志華 沈廣林 王新鳳*

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)為一種少見異位妊娠類型，其主要指接受剖宮產(chǎn)患者在術(shù)后再次妊娠胚囊或者妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置[1]。CSP為剖宮產(chǎn)手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)患者比例增加，導(dǎo)致其發(fā)病率有逐漸上升趨勢[2]。因?yàn)镃SP無典型臨床表現(xiàn)，診斷過程容易出現(xiàn)漏診與誤診，未進(jìn)行準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行流產(chǎn)治療容易使患者出現(xiàn)大出血以及子宮切除等問題，而準(zhǔn)確診斷與對癥處理則可以有效減少其后期并發(fā)癥，減輕對患者子宮損傷，所以CSP患者接受準(zhǔn)確診斷對于其后續(xù)治療以及預(yù)后均具有重要指導(dǎo)意義[3]。磁共振成像技術(shù)因?yàn)榫哂袡z查參數(shù)成像多、軟組織分辨率高、清楚顯示子宮結(jié)構(gòu)優(yōu)勢，其在檢查并發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)疾病上具有明顯優(yōu)勢[4]。本研究為明確剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠采用1.5T磁共振多序列成像診斷價(jià)值，對我院近年收治剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者相關(guān)資料進(jìn)行了分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院2017年7月至2020年6月收治100例初診CSP患者相關(guān)資料予以回顧性分析，患者均接受1.5T磁共振多序列檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)史；病情經(jīng)臨床或者病理檢查證實(shí)；超聲顯示孕囊為囊狀回聲；接受1.5T磁共振檢查；病情確診后接受手術(shù)治療；各項(xiàng)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、子宮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞瘤、子宮頸腫瘤患者；存在磁共振檢查禁忌證者；采用非手術(shù)方式治療者；伴重要臟器功能損傷者；資料不全者。100例患者年齡23～38歲，平均年齡(30.51±2.79)歲；孕次1～3次，平均孕次(1.94±0.29)次；CSP距離剖宮產(chǎn)時(shí)間1～7年，CSP距離剖宮產(chǎn)平均時(shí)間(3.52±0.69)年；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.43±0.62)次。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法檢查應(yīng)用Avanto1.5T磁共振(德國西門子)，檢查應(yīng)用體部相控陣線圈?；颊呓邮軖呙枨盀槭够颊甙螂壮溆枰嬘蒙倭克粑３制届o，對患者整個(gè)盆腔進(jìn)行平掃與增強(qiáng)掃。以0.1mmol/kg濃度注入釓噴替酸葡甲胺，以2.0mL/s速度由患者肘靜脈注入，注入3～10min后行增強(qiáng)掃。平掃序列為T1加權(quán)包括橫軸位，T2加權(quán)包括軸位、矢狀位、冠狀位，T2WI脂肪抑制包括橫軸位。T1加權(quán)TSE序列矢狀位與橫斷位回波時(shí)間與重復(fù)時(shí)間14ms與shortest，T2加權(quán)TSE序列矢狀位、橫斷位回波時(shí)間與重復(fù)時(shí)間90ms與3500ms；SPIR T1WI壓脂序列以及SPIR T1W壓脂增強(qiáng)序列矢狀位、橫斷位回波時(shí)間與重復(fù)時(shí)間均為70ms、shortest flip angle 90。層厚、視野、層距分別為5、200～300、1mm，采集與重建矩陣分別為356～512和256～512。

1.2.2 圖像分析 由兩位醫(yī)師進(jìn)行磁共振檢查結(jié)果閱片，內(nèi)容包括剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕位置、子宮孕囊著床位置、孕囊到子宮肌層距離、孕囊與手術(shù)瘢痕之間關(guān)系、孕囊到膀胱肌層厚度，同時(shí)通過矢狀位圖像測定患者瘢痕厚度、瘢痕與孕囊相交距離、孕囊面積。兩位醫(yī)師意見存在爭議時(shí)可以進(jìn)行討論達(dá)成統(tǒng)一意見。患者其后接受手術(shù)進(jìn)行治療，在術(shù)中觀察孕囊情況，術(shù)后將清宮胚囊與瘢痕組織進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)分析子宮瘢痕與孕囊磁共振影像學(xué)表現(xiàn)，CSP各種磁共振表現(xiàn)比例，比較不同分型孕囊影像學(xué)特征，分析磁共振對CSP診斷價(jià)值。

1.4 CSP分型依據(jù)孕囊置入深度以及生長方向進(jìn)行分型[5]。內(nèi)生型：孕囊向子宮峽部以及宮內(nèi)生長，植于瘢痕淺處；外生型：孕囊向子宮肌層生長，植于瘢痕深處。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0軟件分析處理，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別表示為()與例(%)，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 子宮瘢痕與孕囊磁共振影像學(xué)表現(xiàn)分析磁共振觀察手術(shù)瘢痕顯示為局部子宮肌層出現(xiàn)連續(xù)中斷，其瘢痕局部變薄或者向內(nèi)部凹陷，T1與T2加權(quán)顯示為橫向低信號(hào)，矢狀位可以清楚觀察到瘢痕情況，增強(qiáng)掃描未見顯著強(qiáng)化。囊狀孕囊T1加權(quán)序列可以見到橢圓形或者圓形界限不清低信號(hào)影，T2加權(quán)則可以觀察到界限清楚高信號(hào)，增強(qiáng)掃T1W序列則可以觀察到薄壁環(huán)形強(qiáng)化，存在出血情況則可以觀察到T1加權(quán)點(diǎn)狀、條狀高信號(hào)；包塊孕囊則可以觀察到不規(guī)則包塊信號(hào)，T1W序列可以觀察到夾雜高信號(hào)、等信號(hào)，T2加權(quán)序列則可以觀察到高、等相混信號(hào)，其內(nèi)部存在積血?jiǎng)t顯示為高信號(hào)線狀、點(diǎn)狀T1W信號(hào)影，壓脂T1W序列對于宮內(nèi)積血更敏感。孕囊附近血供豐富者可見豐富血管流空影，增強(qiáng)掃可見明顯強(qiáng)化；血流不佳者未觀察到血管流空影，增強(qiáng)掃僅為輕度強(qiáng)化。

2.2 CSP各種磁共振表現(xiàn)比例分析磁共振檢出CSP 95例，瘢痕位置多處于子宮下段子宮峽部前壁(96.84%)，外生型和內(nèi)生型孕囊分別78例(82.11%)、17例(17.89%)，囊狀與包塊型孕囊分別56例(58.95%)、39例(41.05%)，部分患者出現(xiàn)孕囊出血(38.95%)和宮腔積血(64.21%)，孕囊位置(67.37%)多處于瘢痕位置及宮腔位置，62.11%顯示血供豐富，見表1。

表1 CSP各種磁共振表現(xiàn)比例分析

2.3 不同分型孕囊影像學(xué)特征比較外生型孕囊瘢痕厚度低于內(nèi)生型孕囊，瘢痕與孕囊相交距離、孕囊面積、血供豐富例數(shù)均高于內(nèi)生型孕囊，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同分型孕囊包塊型孕囊例數(shù)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同分型孕囊影像學(xué)特征比較()

表2 不同分型孕囊影像學(xué)特征比較()

2.4 磁共振對CSP診斷價(jià)值分析以病理檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CSP采用磁共振診斷靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為98.95%、80.00%、98.00%，與病理診斷一致性較好(Kappa=0.789)，見表3。

表3 磁共振對CSP診斷價(jià)值分析(例）

3 討 論

CSP指孕囊異常植于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕位置，其發(fā)生可能與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)，誘使子宮下段內(nèi)膜基底層存在損傷，肌層因?yàn)閾p傷發(fā)生連續(xù)性中斷，這些變化導(dǎo)致手術(shù)瘢痕位置形成輕微裂隙，這些裂隙甚至?xí)又翆m腔憩室，患者再次妊娠時(shí)受精卵經(jīng)由憩室或者裂隙在剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床[6-7]。瘢痕位置著床是因?yàn)榈淄懩と比缁蛘甙l(fā)育不佳，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮肌層定植并生長，影響局部血管血流情況，所以患者在妊娠早期容易出現(xiàn)子宮破裂、出血或者穿孔。而剖宮產(chǎn)瘢痕位置肌層厚度較薄，遍布纖維結(jié)締組織，其收縮能力不佳，所以在清宮治療過程中容易出現(xiàn)大出血，影響患者生命安全[8-9]。

臨床常應(yīng)用超聲技術(shù)診斷CSP，但是難以發(fā)現(xiàn)子宮旁組織以及肌層情況病變，同時(shí)其診斷準(zhǔn)確性與檢查醫(yī)師技術(shù)關(guān)系密切[10]。磁共振技術(shù)高質(zhì)量軟組織分辨率與優(yōu)異成像特性可以準(zhǔn)確評(píng)估盆腔器官、組織病變情況[11]。磁共振多方位成像技術(shù)可以有效顯示患者瘢痕、孕囊、出血情況、血流情況等信息[12]。磁共振可以清楚顯示瘢痕多位于子宮下段子宮峽部前壁，局部子宮肌層出現(xiàn)連續(xù)中斷，其瘢痕局部變薄或者向內(nèi)部凹陷，T1與T2加權(quán)顯示為橫向低信號(hào)，矢狀位可以清楚觀察到瘢痕情況，增強(qiáng)掃描未見顯著強(qiáng)化，這與剖宮產(chǎn)瘢痕所致病理特征基本一致[13]。孕囊多定植于瘢痕位置及宮腔位置，同時(shí)可以觀察到膀胱間與孕囊定植位置子宮肌層逐漸變薄，肌層位置是否存在孕囊以及其是否會(huì)逐漸向肌層生長是CSP診斷重點(diǎn)[14]，孕囊與肌層之間關(guān)系可以經(jīng)由T1與T2加權(quán)矢狀位圖像清楚顯示。參照孕囊在剖宮產(chǎn)疤痕生長情況可以分為外生型與內(nèi)生型，外生型主要為子宮下段瘢痕位置孕囊逐漸向肌層內(nèi)部生長，平滑肌間隙出現(xiàn)絨毛，此類生長形式孕囊容易在妊娠早期出現(xiàn)宮體破裂；而內(nèi)生型孕囊則是分布于子宮下段瘢痕孕囊，孕囊向子宮內(nèi)部宮腔生長，在妊娠早期一般無顯著癥狀，活產(chǎn)可能性高，但是患者同樣易出現(xiàn)胎盤植入、前置胎盤，甚至流產(chǎn)、分娩時(shí)大出血等并發(fā)癥[15-16]。磁共振可以顯示不同形態(tài)孕囊，包塊型孕囊深入肌層，患者子宮結(jié)合帶逐漸消失，部分患者肌層變薄，CSP孕囊與膀胱后壁之間界線逐漸模糊。囊狀孕囊邊界清晰，部分孕囊有出血情況，孕囊壁強(qiáng)化顯示為環(huán)狀，部分存在絨毛或者胚胎孕囊內(nèi)部可見斑塊形狀強(qiáng)化。孕囊著床位置疤痕厚度情況為瘢痕損傷情況，可以用于評(píng)價(jià)子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究顯示剖宮產(chǎn)疤痕厚度不到2mm，患者接受清宮手術(shù)會(huì)因?yàn)樽訉m破裂而在術(shù)中出現(xiàn)大出血。本研究中外生型孕囊瘢痕厚度低于內(nèi)生型孕囊，瘢痕與孕囊相交距離、孕囊面積、血供豐富例數(shù)均高于內(nèi)生型孕囊，顯示對于內(nèi)生型CSP，外生型治療難度更大，手術(shù)多為清宮術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞，在進(jìn)行清宮治療同時(shí)需要進(jìn)行瘢痕修補(bǔ)，減少子宮破裂發(fā)生，盡量保證患者子宮生殖功能正常[17]。瘢痕與孕囊相交距離越長顯示患者絨毛植入子宮肌層深度，手術(shù)剝離難度加大，手術(shù)出現(xiàn)出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)同樣增加，這同樣顯示外生型治療難度高。孕囊附近血供情況也是手術(shù)前需要考慮的指標(biāo)，因?yàn)槠潢P(guān)系到手術(shù)中出血情況，同時(shí)與手術(shù)栓塞材料使用以及種類有關(guān)[18]。外生型CSP患者血供較豐富原因可能與孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕接觸面積更大，則在一定程度上可以有效促進(jìn)患者血管新生，患者血運(yùn)較豐富。本研究以病理檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CSP采用磁共振診斷靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為98.95%、80.00%、98.00%，與病理診斷一致性較好(Kapp值=0.789)，進(jìn)一步顯示磁共振技術(shù)在CSP上優(yōu)異診斷價(jià)值。

磁共振用于診斷CSP價(jià)值優(yōu)異，其可清楚顯示患者瘢痕、孕囊及其附近血供情況，為其后患者手術(shù)提供重要參考依據(jù)。