李 欽,王雪燕,向川蓉,馮 雪,劉亞敏,王曉燕

(重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 400021)

妊娠期羊水對(duì)胎兒的生長發(fā)育起著重要的作用，羊水量是評(píng)價(jià)胎兒健康和圍產(chǎn)期結(jié)局的重要指標(biāo)。羊水量的改變被認(rèn)為是胎盤功能障礙的一個(gè)重要指標(biāo)。羊水指數(shù)(amniotic fluid index,AFI)是目前應(yīng)用最廣泛的羊水量定量檢測方法。足月單純羊水偏少(5cm

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2020年6月于重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科住院首次發(fā)現(xiàn)足月后單純羊水偏少(超聲提示5cm

1.2 方法 孕婦入院后積極完善相關(guān)檢查，排除陰道試產(chǎn)及藥物引產(chǎn)禁忌證。2.5U縮宮素加至5%葡萄糖500mL中行催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(oxytocin challenge test，OCT)檢查，誘導(dǎo)出有效宮縮，通過胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況。若OCT陽性，則行剖宮產(chǎn)終止妊娠。若OCT陰性，根據(jù)宮頸成熟度進(jìn)行藥物引產(chǎn)。宮頸不成熟(宮頸Bishop評(píng)分<6分)予以地諾前列酮栓藥物陰道上藥促宮頸成熟引產(chǎn)；宮頸成熟(宮頸Bishop評(píng)分≥6分)用縮宮素催引產(chǎn)(2.5U縮宮素加至500mL生理鹽水中，根據(jù)宮縮情況調(diào)整用藥劑量)。引產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫、催引產(chǎn)3天未臨產(chǎn)考慮催引產(chǎn)失敗的情況下則行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 孕婦的基本信息：年齡、身高、體重；引產(chǎn)前的基本信息：引產(chǎn)時(shí)孕周、AFI、OCT結(jié)果；引產(chǎn)過程中的基本信息：剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)原因分析、羊水糞染情況、產(chǎn)后出血；新生兒情況：新生兒體重、Apgar評(píng)分及新生兒臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值、新生兒NICU轉(zhuǎn)入率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦的一般情況 兩組孕產(chǎn)婦的年齡、體重、身高、宮頸Bishop評(píng)分、AFI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期足月組的孕周明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦結(jié)局比較 兩組的產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.34)。完全足月組的胎兒窘迫發(fā)生率(P=0.19)及胎糞污染率(P=0.15)高于早期足月組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。完全足月組羊水偏少檢查OCT陽性率明顯高于早期足月羊水偏少(P=0.04)。早期足月羊水偏少催引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)率明顯高于完全足月組羊水偏少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。見表2。

表1 兩組的產(chǎn)婦的一般資料比較

表2 兩組孕產(chǎn)婦結(jié)局比較

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較 早期足月羊水偏少組的新生兒體重明顯低于完全足月組(P<0.001)。兩組的1min Apgar評(píng)分≤7分、NICU轉(zhuǎn)入率、臍動(dòng)脈血?dú)鈖H<7比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局的比較

3 討 論

羊水偏少的發(fā)生率并不低，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約6%～44%，平均發(fā)生率12%[9]，也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率25%～35%，平均發(fā)生率28%[10]。既往研究表明，羊水過少與圍產(chǎn)期預(yù)后、妊娠并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)發(fā)生率密切相關(guān)[11]。目前關(guān)于羊水偏少與潛在風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系仍存爭議，因此對(duì)于足月羊水偏少的管理缺乏共識(shí)。一些研究表明，羊水偏少與不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[1-2,12]。也有研究得出結(jié)論，羊水偏少與正常羊水量妊娠比較，胎兒窘迫、羊水糞染或新生兒并發(fā)癥等妊娠結(jié)局無顯著差異[13-14]。

部分研究指出，足月后單純羊水偏少可在嚴(yán)密監(jiān)測下陰道試產(chǎn)[15-16]。但目前關(guān)于足月后單純羊水偏少的臨床處理缺乏共識(shí)。在臨床實(shí)踐中，足月后單純羊水偏少通常被認(rèn)為是引產(chǎn)的指征[3-5]。但也有研究提出，足月后單純羊水偏少與不良母胎結(jié)局無相關(guān)性，且足月后單純羊水偏少的積極引產(chǎn)會(huì)增加小于胎齡兒、低出生體重以及提高引產(chǎn)率，故不推薦在沒有其他產(chǎn)科指征情況下對(duì)足月后單純羊水偏少進(jìn)行引產(chǎn)[16-17]。

對(duì)于足月后單純羊水偏少者，積極引產(chǎn)必然會(huì)增加早期足月兒的發(fā)生率，早期足月兒出生后多種并發(fā)癥的發(fā)生率高于完全足月組的新生兒，其出生后更有可能入住NICU[7]。大量研究證明，孕39周前與孕39周后終止妊娠比較，明顯增加新生兒的不良結(jié)局，包括新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、心肺復(fù)蘇、低血糖、驚厥、可疑以及確診的感染、NICU轉(zhuǎn)入率[18-20]。羊水偏少可能進(jìn)一步發(fā)展為羊水過少，羊水過少與不良母胎結(jié)局相關(guān)，且也有足月后單純羊水偏少增加不良母胎結(jié)局的報(bào)道。已有不少研究評(píng)估了羊水偏少和圍產(chǎn)期結(jié)局的關(guān)系，但由于納入標(biāo)準(zhǔn)、不同胎齡和羊水偏少的標(biāo)準(zhǔn)不同，所得結(jié)果難以比較。本研究針對(duì)不同孕周，比較早期足月和完全足月羊水偏少引產(chǎn)的圍產(chǎn)期結(jié)局。

本研究中兩組的新生兒結(jié)局無顯著差異，包括新生兒窒息率、羊水糞染率、NICU轉(zhuǎn)入率，但早期足月組的新生兒出生體重明顯低于完全足月組。本研究結(jié)果顯示,早期足月組與對(duì)照組的總剖宮產(chǎn)率比較無顯著差異(59.1% vs 66.7%,P>0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，足月后羊水偏少的剖宮產(chǎn)率60.9%[1]。

OCT檢查用于了解胎兒宮內(nèi)情況以及胎盤功能。本研究中早期足月羊水偏少的OCT陽性率顯著低于對(duì)照組，表明相較于早期足月，完全足月孕周羊水偏少胎盤功能減退的風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究中早期足月組胎兒窘迫發(fā)生率以及羊水糞染率較完全足月組羊水偏少發(fā)生率均低，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能提示完全足月羊水偏少胎盤功能有減退風(fēng)險(xiǎn)，需增加樣本量或進(jìn)行前瞻性研究。催引產(chǎn)的成功率與孕周存在相關(guān)性，本研究中早期足月組因催引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)率明顯高于完全足月孕周組。盡管有必要進(jìn)行前瞻性研究，但因羊水偏少而提前進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)，并不會(huì)改善圍產(chǎn)期結(jié)局，反而增加催引產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)率。

鑒于以上結(jié)果，完全足月孕周的單純羊水偏少繼續(xù)待產(chǎn)可能出現(xiàn)羊水進(jìn)一步減少、胎盤功能減退增加胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮積極引產(chǎn)終止妊娠；早期足月羊水偏少OCT陽性率低，積極引產(chǎn)會(huì)增加引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)且導(dǎo)致新生兒出生體重降低、增加早期足月兒的出生率，可在嚴(yán)密監(jiān)測下繼續(xù)待產(chǎn)，加強(qiáng)產(chǎn)檢。本研究受限于其回顧性設(shè)計(jì)和相對(duì)較小的隊(duì)列，且目前足月單純羊水偏少的臨床處理的相關(guān)研究較少，建議進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究，以確定足月單純羊水偏少的圍產(chǎn)期結(jié)局及指導(dǎo)足月單純羊水偏少的管理。