王 永 陳 萌

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院1盆底中心，2門診部，沈陽 110000

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[1-2]結(jié)果顯示，全球成人慢性便秘發(fā)病率為2.5%～79%，我國慢性便秘發(fā)病率約為6%，而老年人群約占18%～23%。根據(jù)現(xiàn)代排便動力學(xué)機(jī)制，可將便秘分為出口梗阻型便秘(oral obstruction constipation，OOC)、結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、混合型便秘(mixed constipation，MC)。STC是以結(jié)腸傳輸時間延長、結(jié)腸動力減弱為主要特點(diǎn)的一類頑固性便秘。近些年，隨著人口老齡化加劇，人們生活水平提高，現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)改變，STC發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，約占功能性便秘的45.5%[3]。STC不但會影響人們生活質(zhì)量，還與肛腸疾病、大腸癌、心腦血管疾病、衰老、泌尿系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)。當(dāng)前西醫(yī)對于STC的治療已經(jīng)取得很大進(jìn)展，但仍存在許多問題：例如口服西藥治療極易出現(xiàn)各種副作用，且部分患者長期服藥易產(chǎn)生依賴性；大腸水療法、生物反饋療法等一些新療法的療效尚未肯定；手術(shù)治療后極易出現(xiàn)胃腸綜合征、頑固性腹瀉、粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。研究[4-5]表明,中醫(yī)藥在STC治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“大便難”“后不利”“大便燥結(jié)”等范疇。本研究根據(jù)STC的基本病機(jī)，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”理論，基于子午流注理論，采取化瘀通便湯在大腸經(jīng)最活躍時間給藥治療老年慢傳輸型便秘，旨在探討化瘀通便湯不同時辰給藥治療老年STC患者的臨床療效，以期為老年STC患者的治療提供一些新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入180例本院2017年1月—2019年12月收治的老年STC患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為卯時組、酉時組、常規(guī)組，每組60例。卯時組，男性27例，女性33例；年齡(71.87±2.18)歲，年齡范圍為61～80歲；病程(9.48±1.09)年，病程范圍為1～20年。酉時組，男性28例，女性32例；年齡(71.72±2.10)歲，年齡范圍為61～80歲；病程(9.39±1.12)年，病程范圍為1～20年。常規(guī)組，男性26例，女性34例；年齡(71.74±2.14)歲，年齡范圍為61～80歲；病程(9.44±1.16)年，病程范圍為1～20年。3組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)》制定[6]：(1)必須滿足以下2項(xiàng)或多項(xiàng)：排便<每周3次；至少每4次排便中有1次存在排便不盡感；至少每4次排便中有1次排便為硬便或塊狀便；至少每4次排便中有1次存在排便費(fèi)力感；至少每4次排便中有1次需使用盆底支持排便、手指輔助排便；至少每4次排便中有1次存在肛門阻塞感或肛門直腸梗阻。(2)不使用瀉藥幾乎無松散大便。(3)診斷腸易激綜合征的條件不充分。上述癥狀在診斷前至少出現(xiàn)6個月，近3個月癥狀滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸傳輸緩慢，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物72 h內(nèi)排出率<80%。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中關(guān)于血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定：主癥為長期排便不暢，大便干硬，排便時間及排便間隔時間延長，排便困難，糞質(zhì)干硬，且舌質(zhì)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑或暗紫，脈沉澀；次癥為面色紫暗或俱黑、青筋顯露、肌膚甲錯、牙齦及口唇紫黑、固定性絞痛或疼痛。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡>60歲，性別不限；在入組前3個月內(nèi)均未進(jìn)行相關(guān)治療；愿意遵循治療方案治療，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：盆底肌群異常、肛管直腸部位解剖異常所致便秘者；明確診斷為便秘型腸易激綜合征或OOC者；合并有嚴(yán)重的造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、結(jié)締組織、心腦血管等原發(fā)性疾病者；合并有嚴(yán)重的腸吸收不良綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等消化道其他疾病者；存在腸結(jié)核、克羅恩病、直腸腫物、直腸息肉等肛門結(jié)直腸器質(zhì)性病變所致腸腔狹窄者；由于服用神經(jīng)阻滯劑、抗膽堿能藥物、鈣通道阻滯劑、嗎啡等藥物所致結(jié)腸傳輸減慢者；合并有結(jié)核、尖銳濕疣、梅毒、艾滋、肝炎等傳染性疾病者；過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^敏者。

1.4 治療方法

3組患者均采取化瘀通便湯治療，卯時組于卯時(早晨5～7時)給藥、酉時組于酉時(晚17～19時)給藥、常規(guī)組常規(guī)時間(上午8～9時)給藥?；鐾ū銣剿幗M成：生地20 g，當(dāng)歸30 g，赤芍20 g，杏仁20 g，陳皮20 g，桃仁15 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，半夏15 g，枳殼15 g，柴胡15 g，甘草15 g。將上述藥物水煎至300 mL，溫服，每日1次。中藥飲片及其煎煮操作均由本院中藥局提供及完成。3組患者均治療21 d。

1.5 觀察指標(biāo)

對比3組患者治療前后Bristol糞便性狀評分、血液流變學(xué)、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)及臨床療效。

Bristol糞便性狀評分[8]：Ⅰ型為堅果狀硬球便，Ⅱ型為硬結(jié)狀臘腸樣便，Ⅲ型為臘腸樣且表面有裂縫便，Ⅳ型為表面光滑且柔軟臘腸樣便，Ⅴ型為軟團(tuán)狀便，Ⅵ型為糊狀便，Ⅶ型為水樣便。Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、Ⅶ型計為0分，Ⅲ型計為1分，Ⅱ型計為2分，Ⅰ型計為3分。

血液流變學(xué)檢測：采集3組患者治療前后清晨空腹肘靜脈血，檢測全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度，檢驗(yàn)操作由本院檢驗(yàn)室技術(shù)人員完成。

結(jié)腸傳輸試驗(yàn)[9]：指導(dǎo)患者檢查前3 d及檢測期間停止服用影響腸道功能的藥物及刺激性食物，在服用標(biāo)記物前盡可能排空腸內(nèi)的糞便，如有必要可使用開塞露或灌腸以排盡糞便；檢查當(dāng)日上午8～9點(diǎn)吞服1粒含有20枚不透X線標(biāo)志物的膠囊，72 h后拍攝腹部立位X線片，記錄殘存于大腸內(nèi)的標(biāo)志物數(shù)量；72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物>4粒表示結(jié)腸傳輸時間延長。

臨床療效：參考文獻(xiàn)[7]制定評價標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法進(jìn)行評價，療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%?；救?治療后，療效指數(shù)≥95%，主要臨床癥狀及體征基本消失；顯效 治療后，80%≤療效指數(shù)<95%，主要臨床癥狀及體征明顯改善；有效 治療后，60%≤療效指數(shù)<80%，主要臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)；無效 治療后，療效指數(shù)<60%，主要臨床癥狀及體征未見任何改善甚或加重?？傆行?[(基本痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Bristol糞便性狀評分比較

治療前，3組患者Bristol糞便性狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者Bristol糞便性狀評分均明顯低于治療前，且卯時組明顯低于酉時組、常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者Bristol糞便性狀評分比較(n=60，分，±s)

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前，3組患者全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度均明顯低于治療前，且卯時組明顯低于酉時組、常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(n=60，mPa·s，±s)

2.3 72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物比較

治療前，3組患者72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組患者72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物均明顯低于治療前，且卯時組明顯低于酉時組、常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物比較(n=60，粒，±s)

2.4 臨床療效比較

卯時組患者臨床治療總有效率明顯高于酉時組、常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者臨床療效比較(n=60，例，%)

3 討論

當(dāng)前對于STC的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為與腸神經(jīng)系統(tǒng)異常、腸道動力異常、Cajal間質(zhì)細(xì)胞異常、調(diào)節(jié)肽異常、腸道肌肉運(yùn)動失常及精神心理因素相關(guān)。西醫(yī)對于STC的治療以藥物治療為主，對于重度頑固性便秘者還可行手術(shù)治療，藥物治療雖然方法簡單，但當(dāng)前對于瀉劑的使用仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。瀉劑的不規(guī)范使用可加重便秘癥狀，且停藥后極易復(fù)發(fā)。此外，瀉劑的不規(guī)范使用還能刺激腸道分泌腸道黑色素，誘發(fā)結(jié)腸黑變病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，應(yīng)引起重視。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘的病因復(fù)雜，以“實(shí)”“虛”“熱”“寒”為綱，常相互轉(zhuǎn)化或互相兼夾，而瘀血在便秘的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著重要的角色。瘀血日久阻于腸道，可誘發(fā)便秘，而便秘日久又可導(dǎo)致血瘀。血行有道，血行腸間，則腸道得以濡養(yǎng)通暢，血液瘀滯可致脈絡(luò)瘀阻，腸腑筋脈濡養(yǎng)不能，腸道干澀，進(jìn)而大腸運(yùn)行不暢，導(dǎo)致大便干結(jié)難下，糟粕與瘀血內(nèi)結(jié)，并蘊(yùn)化成毒，導(dǎo)致脈絡(luò)損傷。本研究從瘀血論治，以“活血化瘀”為基本治則，采用血府逐瘀湯化裁而來的化瘀通便湯進(jìn)行治療。方中桃仁具有破血行滯之效，可滑腸潤燥；川芎、桃仁可助桃仁增強(qiáng)活血化瘀之效；生地、當(dāng)歸具有活血、養(yǎng)血之效，與諸活血藥配合，具有祛瘀而不傷陰血之效。柴胡具有疏肝解郁、升達(dá)清陽之效，枳殼具有寬胸行氣、沉降之效，兩藥合用，一升一降，具有理氣行氣之效；陳皮具有行氣之效，行氣則血行，使大腸運(yùn)化正常。麥冬與生地同用，具有養(yǎng)血、清熱、滋陰之效；杏仁具有降肺氣、滋腸燥之效，可助大腸傳導(dǎo)之職；半夏具有健脾和胃，可助祛瘀通便之效；白術(shù)可使?fàn)I血化生有源。方中將活血藥及行氣藥配伍，一升一降，可有效祛除腸間瘀血，具有祛瘀、養(yǎng)血之效，同時選用油脂含量豐富的仁類藥物，具有潤腸道通大便之效，并配以理氣類藥物，具有化瘀、行氣、潤中兼行之效。

本課題前期研究[10]已經(jīng)驗(yàn)證了化瘀通便湯治療STC的有效性，本研究重點(diǎn)探討基于子午流注理論不同時辰給藥的療效。子午流注理論認(rèn)為，機(jī)體的功能活動以及病理生理改變受自然界氣候變化及時日等的影響而呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性。機(jī)體的12條經(jīng)脈與每日的12個時辰相對應(yīng)，經(jīng)脈中的氣血隨著時辰的改變也表現(xiàn)出一定的盛衰規(guī)律，根據(jù)這種盛衰規(guī)律，選擇最佳的時辰給藥，可獲得較佳的臨床療效。根據(jù)子午流注理論所述“卯時大腸蠕，排毒渣滓出”，卯時(早晨5～7時)正值大腸經(jīng)活躍當(dāng)令，此時氣血流注于大腸經(jīng)，在經(jīng)絡(luò)氣血最盛時辰治療可獲得事半功倍的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后卯時組患者臨床治療總有效率明顯高于酉時組、常規(guī)組，且卯時組Bristol糞便性狀評分、72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物及全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度水平明顯低于酉時組、常規(guī)組。結(jié)果表明，對于老年STC患者，化瘀通便湯在卯時給藥的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)時間給藥及酉時給藥。分析原因可能是由于便秘的病位在大腸，大腸經(jīng)在卯時(早晨5～7時)最為活躍旺盛。根據(jù)子午流注理論，酉時為大腸經(jīng)的谷時，是經(jīng)脈氣血流注最虛弱的時辰；而卯時氣血流注大腸經(jīng)，此時正值大腸經(jīng)當(dāng)令，于該時辰給藥，不但能增強(qiáng)化瘀通便湯的疏通經(jīng)絡(luò)之力，還能增強(qiáng)藥物的吸收及生物利用度。卯時給藥可因勢利導(dǎo)，乘氣血灌注之機(jī)，有效調(diào)理患者的胃腸氣機(jī)，進(jìn)一步促進(jìn)了胃腸的蠕動。

綜上所述，采取化瘀通便湯在卯時給藥治療老年慢傳輸型便秘，可有效改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，可能與其增加腸道血流量、增強(qiáng)腸動力傳輸、促進(jìn)腸蠕動有關(guān)。